晏桂明，王小立，劉宏國，羅彬，吳利軍，黃東

(廣州和平骨科醫(yī)院 手外科，廣東 廣州 510317）

在日常生活和生產(chǎn)勞動中，手與外界接觸的機會相對較多，且因手背側(cè)和虎口區(qū)相對比較暴露也更加容易受到損傷。當各種原因造成手背和虎口皮膚軟組織缺損時，由于此部位皮膚及功能的特殊性，人們對其缺損后修復的要求較高。同時，隨著人們審美要求的提高，對于“拆東墻補西墻”的游離皮瓣的供區(qū)影響的關(guān)注度也明顯提高。我院自2015年，采用在“泳褲供區(qū)”理念指導下的游離髂腹股溝皮瓣修復手部背側(cè)及虎口區(qū)軟組織缺損18例，供、受區(qū)均獲得較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男15例，女3例；年齡16～60歲，平均 32歲。損傷原因：爆炸傷2例，機器傷8例，高壓電擊傷1例，毒蛇咬傷2例，熱力燒傷2例，手背燒傷或擠壓傷后嚴重瘢痕致孿縮畸形3例。皮膚缺損部位：腕部3例，掌背側(cè)6例，手指5例，虎口區(qū)2例，手掌和手背均有皮膚軟組織缺損2例。缺損最大面積 17.0 cm×9.0 cm，最小 3.0 cm×2.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

創(chuàng)面處理：手術(shù)均在臂叢神經(jīng)阻滯+腰硬聯(lián)合麻醉或全麻下進行。⑴急診手術(shù)：根據(jù)創(chuàng)面污染程度和患者手術(shù)耐受程度，對污染較輕者，Ⅰ期游離覆蓋；對污染重或組織損傷嚴重，Ⅱ期游離覆蓋。均徹底清創(chuàng)，清除污染，剪除壞死組織，保留仍有活力組織，反復用雙氧水、生理鹽水、碘伏沖洗創(chuàng)面。有指、掌骨骨折或關(guān)節(jié)脫位者用克氏針內(nèi)固定，Ⅱ期先行VSD治療。⑵擇期手術(shù)：切除瘢痕組織并徹底松解，虎口區(qū)用克氏針弓將第1、2掌骨于對掌位固定撐開。顯微鏡下游離出可供吻合動靜脈、神經(jīng)、血管并予以標記。均以缺損創(chuàng)面大小、形狀為參考制作布樣設計皮瓣。

皮瓣設計與切取：術(shù)前在腹股溝韌帶中點下股動脈搏動處與髂前上棘作連線，該線為皮瓣軸線，沿此軸線用多普勒超聲血流檢測儀定位出穿支點體表投影，做好標記。術(shù)中把布樣放置到同側(cè)腹股溝部穿支體表投影點，以此點為中心；以股動脈搏動點與穿支投影點作連線為軸線，依布樣大小設計皮瓣，用美蘭畫出皮瓣形狀和邊界。先在設計皮瓣內(nèi)側(cè)軸線處切開皮膚，由淺入深，游離皮神經(jīng)，再游離出旋髂淺或旋髂深動脈及伴行靜脈，明確血管蒂后，沿設計皮瓣線外緣約0.2 cm處切開皮膚，仔細分離，在深、淺筋膜游離，減少出血，游離時注意保護血管蒂和相關(guān)皮神經(jīng)，于深筋膜面將皮瓣掀離血管蒂，觀察皮瓣血運良好后即予斷蒂，完全游離皮瓣，用鹽水紗布覆蓋待移植用。

顯微鏡下修剪皮瓣，將皮下脂肪組織修剪，修剪時沿血管蒂外0.1 cm分離組織，注意血管蒂和其血管網(wǎng)鏈的完整性和連續(xù)性，結(jié)扎破裂血管。游離神經(jīng)時注意保護神經(jīng)與皮瓣的連續(xù)性。將修薄游離皮瓣與手背缺損區(qū)縫合，用11/0或10/0無損傷縫合線吻合血管（動脈可與一側(cè)指固有動脈或掌背動脈或橈動脈吻合；靜脈與指背或掌背靜脈吻合）；用9/0無損傷縫合線將皮瓣神經(jīng)與掌背或指背神經(jīng)接合，手術(shù)平均耗時2～4 h，住院時間12～20 d。

供區(qū)處理：創(chuàng)面寬度小于8.0 cm者可直接縫合，8.0～10.0 cm將髖關(guān)節(jié)屈曲后直接縫合。

術(shù)后處理：術(shù)后絕對臥床一周，予以患肢制動，常規(guī)予以抗凝、解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染治療，密切觀察皮瓣血運情況，術(shù)后3～4周予以物理治療及功能康復訓練。

2 結(jié)果

本組18例游離皮瓣全部成活，無1例壞死。其中2例傷口感染，1例為毒蛇咬傷，1例為熱力燒傷，經(jīng)間斷拆除部分縫線、引流、換藥、抗炎治療后傷口愈合。傷口留有少量瘢痕組織，由于面積較小，僅局限于皮瓣與手縫合處，瘢痕攣縮不明顯，手背和指背及腕背部外觀較好。傷口于術(shù)后7～14 d拆線。游離移植皮瓣顯微修薄后，色澤、彈性較好，感覺部分恢復。隨訪1個月～3年，手腕部同手背皮膚質(zhì)地以及彈性普遍較優(yōu)越，指背的質(zhì)地和彈性欠佳，皮瓣感覺欠佳。1例手掌及2例手指因皮膚過厚，患者難以接受，Ⅱ期行削薄整形術(shù)。供區(qū)傷口均Ⅰ期愈合，瘢痕小、位置隱蔽，穿泳褲（衣）可完全遮蓋，符合我們建立的“泳褲供區(qū)”理念。

典型病例：患者 男，25歲，因車禍傷致左拇、食、中指皮膚軟組織缺損入院。檢查：左拇指遠節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè)見大小約1.0 cm×3.0 cm皮膚軟組織缺損，左示指近遠節(jié)橈側(cè)可見大小約3.0 cm×7.0 cm皮膚軟組織缺損，左中指近中節(jié)可見大小約2.0 cm×5.0 cm皮膚軟組織缺損（圖1-8）。

圖1 創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)后

圖2,3 左側(cè)髂腹股溝皮瓣設計及游離

圖4 右側(cè)髂腹股溝皮瓣設計

圖5 右側(cè)髂腹股溝皮瓣游離

圖6 皮瓣修復術(shù)后

圖7 術(shù)后3周功能及外觀

圖8 術(shù)后3周供區(qū)外觀

3 討論

3.1 手部背側(cè)及虎口區(qū)皮膚及損傷特點

手部背側(cè)皮膚較薄，皮下脂肪少，僅有一層疏松的蜂窩組織，淺筋膜較薄，移動性較大；伸指時，手背部皮膚不會過松的感覺；抓握拳時，皮膚拉緊但不會過緊，且握拳時比伸直時增加約25%面積［1,2］。由于手背側(cè)及虎口區(qū)皮膚常暴露在外，同時握拳時皮膚較緊張，極易造成損傷。

手部背側(cè)皮膚損傷后特點：創(chuàng)面易感染、伸肌腱及骨外露易壞死、腫脹明顯、皮膚易撕脫，背側(cè)皮膚缺損后期易遺留后遺癥。因此若處理不當，將影響手的外觀，嚴重影響抓握功能；如背側(cè)缺損組織能早期修復［3，4］，可防止手部軟組織感染和深部組織的進一步壞死，盡可能恢復手背外觀及手部功能。選擇較理想的手術(shù)方案，盡可能更大程度地恢復手部功能；臨床上修復手背皮膚軟組織缺損方案很多［5-7］，修復后能和手背皮膚質(zhì)地相似的卻較少，同時又能滿足供區(qū)損傷小且相對隱蔽，游離髂腹股溝皮瓣［8］是一種良好的選擇，臨床應用效果滿意。

3.2 髂腹股溝皮瓣的解剖學基礎(chǔ)

髂腹股溝皮瓣包含三套供血系統(tǒng)，即旋髂淺動、靜脈和旋髂深動脈及伴行靜脈或腹壁淺動、靜脈。本術(shù)式采用的皮瓣［1］多以旋髂淺動脈作為皮瓣主要的營養(yǎng)血管，其余為輔助或替代。旋髂淺動脈發(fā)自腹股溝韌帶下0.5～3.0 cm內(nèi)的股動脈，主要是皮動脈。主干走行于闊筋膜深面或淺面，分深、淺兩支，淺支穿出闊筋膜進入淺層，深支位于深筋膜深面并走行于沿腹股溝韌帶下方，兩者均于髂前上棘周圍于深筋膜穿出成為皮支。據(jù)此解剖特點,切取范圍上界為臍平面，下緣至髂前嵴上下5.0～8.0 cm，內(nèi)側(cè)緣以股動脈及股靜脈為界，外側(cè)緣不超出腋中線。本組最大面積17.0 cm×9.0 cm。

3.3 手術(shù)操作要點

⑴皮瓣設計時不要偏離軸心線，旋髂淺血管應包括于皮瓣內(nèi)，多普勒超聲血流檢測儀定位穿支點為中心。⑵皮瓣切取必須于深筋膜下進行，游離過程輕柔、仔細，密切注意皮瓣血運及血管走行。⑶切斷血管蒂之前，顯微鏡下沿血管走行游離血管，將脂肪組織清除，保留完整血管網(wǎng)鏈和皮神經(jīng)與皮瓣的連續(xù)性。⑷游離皮瓣時，皮瓣內(nèi)斷裂血管應用3/0或5/0絲線結(jié)扎，盡量少用電凝止血。⑸術(shù)者應具備較熟練的顯微外科小血管吻合技術(shù)。

3.4 影響皮瓣成活的因素

⑴感染：術(shù)中對創(chuàng)面應仔細充分地清創(chuàng)及組織的妥善修復，是皮瓣成活的關(guān)鍵。⑵血腫：術(shù)中應徹底止血，術(shù)后放置引流條引流以防止血腫形成。⑶皮瓣縫合時張力不宜過大，張力若過大，影響皮瓣遠端血運致皮瓣壞死。

3.5 本術(shù)式的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴本皮瓣內(nèi)含知名血管，且有備用或可替代知名動脈，血管較恒定，解剖容易，手術(shù)操作簡單,且方法簡單、安全可靠、手術(shù)時間短、成活率高，可作為首選術(shù)式，適宜基層醫(yī)院開展。⑵本皮瓣供區(qū)質(zhì)地與受區(qū)接近，皮瓣供區(qū)位置非常隱蔽，皮瓣切取后多可直接縫合，外觀及功能影響?。?］，愈合后只留線性瘢痕無礙美觀和功能，患者樂于接受，十分符合我們所追求和建立的“泳褲供區(qū)”理念。

缺點：⑴術(shù)后患肢需予以短時間制動，肥胖患者皮瓣外觀顯得臃腫，需Ⅱ期削薄。⑵對術(shù)者要求高，術(shù)者需具備良好的解剖學基礎(chǔ)知識和熟練的顯微外科小血管吻接技術(shù)。⑶皮瓣內(nèi)神經(jīng)末梢分散，影響神經(jīng)接合和感覺重建。⑷動脈起始點變化較大，血管口徑較小。