武楷文 畢珂 張怡 沈夢君 叢陽 王茵

肺結(jié)核起病隱匿，病程較長，臨床表現(xiàn)不典型，通常表現(xiàn)的咳嗽、咳痰、高熱、寒顫等癥狀與細菌性肺炎相似[1]。典型的肺結(jié)核可以通過CT掃描或X線攝影等影像學檢查明確診斷，但不典型肺結(jié)核影像學表現(xiàn)多樣，結(jié)節(jié)、實變常易與細菌性肺炎相混淆，造成診斷困難[2-3]。既往由于超聲波在肺臟表面形成全反射，無法對深部病灶成像，因此超聲不作為常規(guī)肺部病變的檢查方法。但近年來的研究表明，罹患肺結(jié)核時，肺組織發(fā)生滲出、增生和壞死并大多累及胸膜，90%以上患者的肺內(nèi)病灶能很好地進行超聲顯像[4]。細菌性肺炎病變多累及終末支氣管和肺泡，常常形成貼近胸膜的實變病灶，也能很好地顯像[5]。這些研究與發(fā)現(xiàn)使超聲技術(shù)在肺部疾病診斷中的應用成為可能[6]，尤其是超聲造影提供的血流灌注信息能為良惡性肺部疾病的鑒別提供重要依據(jù)[7]。本研究搜集了于同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院就診、超聲可以清晰顯示的胸膜下肺結(jié)核和細菌性肺炎病灶，對其常規(guī)超聲和超聲造影的表現(xiàn)進行整理和分析，探討兩種胸膜下疾病的超聲表現(xiàn)特征，以期為肺結(jié)核與細菌性肺炎的鑒別診斷提供新的影像學依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

搜集2019年1—5月于上海市肺科醫(yī)院確診并在超聲科行常規(guī)超聲及超聲造影檢查的貼壁胸膜下肺結(jié)核或細菌性肺炎患者共51例，其中確診為肺結(jié)核(結(jié)核組)的患者35例，男19例，女16例，中位年齡為51.00(34.50,59.50)歲。確診為細菌性肺炎(肺炎組)的患者16例，男11例，女5例，中位年齡為60.50(56.75，71.75)歲；病原學檢查確診為金黃色葡萄球菌源性5例、肺炎鏈球菌源性8例、銅綠假單胞桿菌源性2例、肺炎克雷伯菌源性1例。本研究已取得上海市肺科醫(yī)院倫理委員會批準(編號K18-144)，兩組患者檢查前均簽署知情同意書。

二、納入和排除標準

1.納入標準：(1)貼壁胸膜下肺病灶，超聲可清晰顯示，且超聲造影圖像清晰完整者；(2)結(jié)核組患者經(jīng)痰涂片或培養(yǎng)顯示結(jié)核分枝桿菌陽性，經(jīng)病理學檢測到干酪樣壞死伴抗酸桿菌陽性、結(jié)核分枝桿菌基因檢測陽性，或經(jīng)診斷性抗結(jié)核藥物治療明確為肺結(jié)核的患者；(3)肺炎組患者臨床癥狀典型，痰培養(yǎng)連續(xù)2次分離出相同病原菌，或痰菌定量培養(yǎng)病原菌數(shù)≥106菌落形成單位(CFU)/ml而確診為細菌性肺炎的患者；(4)在充分了解超聲造影的獲益和風險的基礎上，同意接受檢查并簽署知情同意書者。

2.排除標準：(1)對超聲對比劑過敏，或有較高過敏風險者；(2)患有腫瘤或嚴重心肺功能、肝腎功能障礙者。

三、方法

圖1 細菌性肺炎患者。2019年2月14日在上海市肺科醫(yī)院進行超聲檢查，顯示胸膜下楔形低回聲病灶，病灶深部與正常含氣肺組織形成高回聲的“碎片征” 圖2 肺結(jié)核患者。2019年4月4日在上海市肺科醫(yī)院進行超聲檢查，顯示胸膜下類圓形低回聲病灶，病灶深部與周圍肺組織邊界較清晰，后方高回聲的“瀑布征” 圖3 肺結(jié)核患者。2019年4月20日在上海市肺科醫(yī)院進行超聲檢查，顯示胸膜下不規(guī)則低回聲病灶，病灶深部與周圍肺組織邊界清晰，可見“碎片征”

常規(guī)超聲掃查對兩組患者的病灶進行評估(當有多個病灶時選取體積最大的)，記錄病灶大小、位置、形態(tài)、內(nèi)部及后方回聲。之后調(diào)節(jié)儀器至超聲造影模式，機械指數(shù)為0.10，造影增益20 dB，經(jīng)肘靜脈團注超聲對比劑1.5 ml后用5 ml生理鹽水沖管，連續(xù)、動態(tài)采集3 min圖像。觀察并記錄病灶的開始增強、達峰和消退情況，壞死區(qū)發(fā)生率及特征。選擇正常肺組織和病灶最早增強區(qū)域為感興趣區(qū)，使用儀器自帶程序繪制時間-強度曲線，分析并記錄正常肺組織和病灶的開始增強時間、病灶增強達峰時間、增強強度減半時間，以及60 s、120 s、180 s時的增強強度，并計算兩者的開始增強時間差(病灶開始增強時間-正常肺組織開始增強時間)。其中病灶與正常肺組織的超聲造影開始增強時間差參照Bai等[8]提出的標準，即≥2.5 s為暗增強，<2.5 s為早增強。圖像分析由2名具有5年以上超聲及超聲造影診斷經(jīng)驗的醫(yī)師共同完成，并將結(jié)果交予上級醫(yī)師復核。

四、 儀器與藥品

采用LOGIQ E9超聲診斷儀(美國General Electric 公司)，凸陣探頭，頻率1～6 MHz。超聲對比劑為注射用六氟化硫微泡(SonoVue，意大利Bracco 公司，國藥準字J20030117)。

五、 統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、常規(guī)超聲表現(xiàn)

結(jié)核組35例患者胸膜下肺結(jié)核病灶中，左肺14個，右肺21個；大小平均(4.12±1.48) cm；28例呈楔形(80.00%，28/35)，5例呈類圓形(14.29%，5/35)，2例呈不規(guī)則形(5.71%，2/35)。肺炎組16例細菌性肺炎病灶中，左肺9個，右肺7個；大小平均(4.30±1.54) cm；10例呈楔形(62.50%，10/16)，6例呈類圓形(37.50%，6/16)，兩組間形態(tài)差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.109，P=0.128)。

兩組患者中，病灶深部與后方含氣肺組織間均可觀察到高回聲。其中邊緣不規(guī)則、形態(tài)雜亂、層疊出現(xiàn)、后方伴彗星尾征的小碎片樣高回聲，即“碎片征”，在結(jié)核組中出現(xiàn)11例(31.43%，11/35)，肺炎組中出現(xiàn)13例(81.25%，13/16)，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.940，P=0.001)；邊緣規(guī)整、后方伴彗星尾征的高回聲，即“瀑布征”，在結(jié)核組中出現(xiàn)22例(62.86%，22/35)，肺炎組中出現(xiàn)3例(18.75%，3/16)，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.548，P=0.003)。兩組患者的典型超聲圖像見圖1～3。所有患者在操作中均未發(fā)生不良反應。

二、超聲造影表現(xiàn)

1.增強模式：肺炎組15例(93.75%)病灶表現(xiàn)為從肺門向胸膜表面逐級分支的離心型增強模式，1例(6.25%)表現(xiàn)為局部向整體的增強模式。結(jié)核組中25例(71.43%)表現(xiàn)為離心型增強模式，6例(17.14%)表現(xiàn)為從外周向中心蔓延的向心型增強模式，4例(11.43%)表現(xiàn)為離心型和向心型均有的增強方式，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=7.456，P=0.059)。

2.造影開始增強時間：參照病灶與正常肺組織的超聲造影開始增強時間差的標準，結(jié)核組和肺炎組病灶幾乎均為早增強，分別占94.29%(33/35)、93.75%(15/16)，僅少數(shù)患者為晚增強，分別占5.71%(2/35)、6.25%(1/16)，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(Fisher精確概率檢驗，P>0.05)。

3.壞死區(qū)表現(xiàn)：結(jié)核組共有29例(82.86%)病灶出現(xiàn)無增強區(qū)，提示存在壞死區(qū)；肺炎組中共5例(31.25%)病灶存在壞死區(qū)，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.160，P=0.000)。在壞死區(qū)形態(tài)方面，結(jié)核組中15例(51.72%，15/29)表現(xiàn)為病灶內(nèi)多個不相互連續(xù)的篩孔樣壞死，11例(37.93%)表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、內(nèi)壁規(guī)整的大片狀壞死(單個壞死區(qū)面積>病灶整體面積的20.00%)，3例(10.35%，3/29)表現(xiàn)為病灶內(nèi)部幾乎全壞死僅殘存活性邊緣呈環(huán)狀增強。肺炎組中，1例(1/5)表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、內(nèi)壁規(guī)整的大片狀壞死，4例(4/5)表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、內(nèi)壁規(guī)整的小片狀壞死(單個壞死區(qū)面積≤病灶整體面積的20.00%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=26.692，P=0.000)。典型的常規(guī)超聲、超聲造影圖像及穿刺活檢病理圖見圖4～13。兩組患者在正常肺組織開始增強時間、病灶開始增強時間、病灶與正常肺組織開始增強時間差、病灶增強強度減半時間、病灶增強峰值強度，以及病灶60 s、120 s、180 s增強強度的指標差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

討 論

由于氣體是超聲波的強反射介質(zhì)，充滿氣體的肺部是超聲檢查的 “禁區(qū)”。 既往超聲不作為常規(guī)肺部病變的檢查方法。但近年來的研究表明，肺結(jié)核因其特有的病理改變導致正常肺含氣結(jié)構(gòu)受到破壞，肺組織發(fā)生滲出、增生和壞死并大多累及胸膜，90%以上患者的肺內(nèi)病灶能很好地進行超聲顯像，形成特有的超聲圖像，包括肺實變、肺不張、空洞、鈣化、胸膜下結(jié)節(jié)、胸膜增厚和胸腔積液等。Agostinis等[4]報道了在其研究的60例肺結(jié)核患者中，所有患者超聲檢查均發(fā)現(xiàn)了陽性改變，其中胸膜下結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率最高(96.67%)，其次是肺實變、胸腔積液等；細菌性肺炎常由病原體經(jīng)支氣管或血行播散，引起細支氣管、終末支氣管和肺泡的炎癥，又可經(jīng)肺泡間孔向周圍擴散，而形成貼壁胸膜下肺病灶，為超聲應用于肺部疾病診斷打下了基礎[9-10]。

隨著肺部超聲的推廣與應用，有學者提出常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影可以作為胸膜下肺部病變的診斷方法[4, 11]。與CT掃描相比較，超聲無電離輻射，可反復進行，超聲造影還可以實時動態(tài)觀察病變部位的血流灌注情況，獲取更多的診斷信息[12]。有研究應用超聲造影技術(shù)對肺部病變的良惡性進行鑒別，取得了一定的成果[5, 8]，但對良性病變不同類型疾病間鑒別診斷的研究較少，而肺結(jié)核作為一種重要的特異性肺部感染備受關(guān)注。

有文獻表明，超聲造影可以通過病灶與正常肺組織的開始增強時間差區(qū)別病灶血供來源，從而對肺部病變的良惡性進行鑒別[8, 13]；但良性病變的血供則主要來源于肺動脈，開始增強時間與正常肺組織幾乎無差別，這為鑒別診斷帶來了困難。本研究中兩組病灶的開始增強時間、強度及病灶-肺組織開始增強時間差的差異均無統(tǒng)計學意義，與既往研究結(jié)果相符合[5, 14]，再次證明僅依據(jù)超聲造影的病灶開始增強時間無法進一步鑒別良性病變的種類。

表1 胸膜下肺結(jié)核及細菌性肺炎超聲造影各項定量指標在兩組患者間的比較

圖4～8 浸潤性肺結(jié)核患者。圖4為2019年4月2日在上海市肺科醫(yī)院進行超聲檢查，顯示胸膜下類圓形病灶，內(nèi)部呈不均勻低回聲，病灶深部與正常含氣肺組織形成高回聲“碎片征”；圖5為2019年4月5日病理報告：鏡下可見大片干酪樣壞死，伴肉芽腫性炎，疑為結(jié)核病(HE ×100)；圖6～8為當日超聲造影圖像，顯示注射對比劑后5 s周圍正常肺組織開始增強，6 s后病灶由肺門向胸膜表面逐級分支增強，呈“枯枝樣”，20 s達峰時病灶呈不均勻高增強，內(nèi)見多個壞死灶，呈“篩孔樣”改變 圖9～13 肺炎鏈球菌性肺炎患者。圖9為2019年2月22日在上海市肺科醫(yī)院進行超聲檢查，顯示胸膜下楔形低回聲病灶，病灶后方與正常含氣肺組織形成高回聲“碎片征”；圖10為2019年2月27日病理報告：鏡下細支氣管充血水腫，細支氣管、周圍肺泡腔內(nèi)充滿滲出物，疑為細菌性肺炎(HE ×100)；圖11～13為當日超聲造影圖像，顯示注射對比劑后6 s周圍正常肺組織開始增強，8 s后病灶開始從肺門向胸膜呈離心樣增強，25 s達峰時病灶呈均勻高增強，無壞死區(qū)域

本研究結(jié)果表明，病灶深部與正常肺組織間的回聲特征、壞死區(qū)發(fā)生率和壞死區(qū)表現(xiàn)等特征對疾病的診斷具有一定的指導意義。與惡性病變的膨脹性、侵襲性生長方式不同，良性感染性病變呈炎性浸潤性生長，利用細支氣管等天然管道逐漸擴散，故形成的病灶形態(tài)多為楔形，與支氣管樹形狀相符。但由于細菌性肺炎的發(fā)病較急，病程較快，侵及范圍較大，又常常利用肺泡間孔進行橫向擴散，因此病灶與后方含氣肺組織交界處常有未完全發(fā)生滲出實變的過渡帶，其間可見多發(fā)的邊緣不規(guī)則、形態(tài)雜亂、層疊出現(xiàn)、后方伴彗星尾征的小碎片樣高回聲，即“碎片征”。而肺結(jié)核病灶的進展多呈慢性病程，除浸潤性的楔形病灶外還偶有類圓形的膨脹性生長表現(xiàn)，這與其病理改變?nèi)缛庋磕[增生等相關(guān)，因此其病灶深部與正常肺組織間除“碎片征”外，還可觀察到邊緣規(guī)整、后方伴彗星尾征的 “瀑布征”高回聲。病灶深部與周圍肺組織間的回聲改變等細微特征，對鑒別診斷可起到一定的作用。

在增強模式方面，結(jié)核病灶除了良性病變共有的從肺門向胸膜表面逐級分支的離心型增強模式外，還有部分表現(xiàn)為從外周向中心蔓延的向心型增強模式。這一模式多見于類圓形病灶，長期慢性的炎性增生誘導了新生血管形成是這一現(xiàn)象的主要原因，其中胸壁血管向肺部病灶的逆向供血多見。這些新生血管多表現(xiàn)為晚增強[15]，與新生血管的來源不同、結(jié)構(gòu)異常、迂曲走行且管徑較細有關(guān)，因此其增強與正常肺組織增強的同步性減低。

當結(jié)核病灶增強強度達到峰值時，壞死區(qū)的形態(tài)可以得到充分顯示。初期表現(xiàn)為多發(fā)的、散在分布的、不連續(xù)的篩孔樣和小片狀壞死區(qū)[16]，與結(jié)核病灶初期的滲出性病理改變相關(guān)。隨著病程延長，病灶壞死區(qū)逐漸擴大、融合，形成大片狀壞死，病灶內(nèi)僅存主干血管，表現(xiàn)為 “殘存血管征”[14]。當壞死區(qū)繼續(xù)擴大，主干血管也被破壞后，就形成了僅殘留活性邊緣的環(huán)狀增強。相比之下細菌性肺炎的壞死灶較少，范圍也較小，這與其感染滲出的病理特征有關(guān)；另外，細菌感染的臨床表現(xiàn)較為明顯，可以得到較早的診斷和治療，減少了發(fā)生大片壞死的概率。

綜上所述，肺結(jié)核常規(guī)超聲可見病灶后方的“瀑布征”，超聲造影顯示壞死發(fā)生率高，且主要表現(xiàn)為篩孔樣及大片狀壞死區(qū)，可出現(xiàn)殘存血管征、環(huán)狀增強等特征表現(xiàn)；細菌性肺炎常規(guī)超聲顯示病灶后方多呈“碎片征”，超聲造影顯示壞死發(fā)生率低，壞死區(qū)域較小且形態(tài)較規(guī)則，可為兩者的鑒別診斷提供依據(jù)。

本研究樣本量較小，且未與CT表現(xiàn)進行細致的對比分析，因此觀點的準確性尚需擴大樣本量做進一步論證。另外，本研究肺炎組僅1例肺炎克雷伯桿菌性肺炎患者超聲造影表現(xiàn)為晚增強，與其他良性病灶顯著不同，值得進一步研究分析。

志謝：感謝海軍軍醫(yī)大學衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室對本文統(tǒng)計學方法的指導。