李冬梅　黃石群　彭瑞娟　胡敏芝　蒙美好

【摘要】 目的：探討多學(xué)科多部門(mén)集束化干預(yù)在促進(jìn)PICC臨床應(yīng)用中的效果。方法：選擇腫瘤科、普外科及婦科共9個(gè)科室2 695例患者為研究對(duì)象，將2015年4-12月住院的1 332例為干預(yù)前對(duì)象，將2016年12月-2017年10月住院的1 363例為干預(yù)后對(duì)象。針對(duì)影響PICC臨床應(yīng)用的多層面因素，護(hù)理部聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、感控科、臨床科室及PICC導(dǎo)管室等進(jìn)行多學(xué)科多部門(mén)協(xié)作的集束化干預(yù)，并開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量改善活動(dòng)。比較集束化干預(yù)前后PICC應(yīng)用率及患者與醫(yī)護(hù)人員對(duì)應(yīng)用PICC的滿意度，評(píng)價(jià)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量改善活動(dòng)前后外周靜脈治療患者藥物外滲和滲出發(fā)生率。結(jié)果：干預(yù)前后PICC應(yīng)用率分別為35.06%（467/1 332）、53.93%（735/1 363）;干預(yù)前患者與醫(yī)護(hù)人員對(duì)應(yīng)用PICC的滿意度平均得分分別為（40.17±3.78）、（41.76±4.12）分，干預(yù)后分別為（47.02±4.56）、（47.61±7.75）分，干預(yù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量改善活動(dòng)前后外周靜脈治療患者藥物外滲/滲出發(fā)生率分別31.80%、6.08%，改善前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論：多學(xué)科多部門(mén)集束化干預(yù)可有效促進(jìn)PICC的臨床應(yīng)用，提高患者與醫(yī)護(hù)人員對(duì)應(yīng)用PICC的滿意度，減少外周靜脈治療患者藥物外滲/滲出不良事件，確保用藥安全。

【關(guān)鍵詞】 PICC; 臨床應(yīng)用; 多學(xué)科多部門(mén); 集束化干預(yù); 質(zhì)量改善

【Abstract】 Objective：To explore the effect of multidisciplinary multisectoral cluster intervention in promoting the clinical application of PICC.Method：2 695 patients from 9 departments（Oncology，General Surgery and Gynecology）were selected as subjects.1 332 cases of hospitalization from April to December 2015 were pre-intervention targets.1 363 cases of hospitalization from December 2016 to October 2017 were targeted for intervention.In response to the multi-faceted factors affecting the clinical application of PICC，the Department of Nursing，in conjunction with the Medical Department，the Sensing Control Department，the Clinical Department and the PICC Catheter Room，conducted multi-disciplinary and multi-sectoral collaboration，and carried out special quality improvement activities.The application rate of PICC before and after the clustering intervention and the satisfaction of patients and medical staff on the application of PICC were compared，the incidence of drug extravasation/exudation in patients with peripheral venous treatment before and after special quality improvement activities were evaluated.Result：The PICC application rates before and after the intervention were 35.06%（467/1 332）and 53.93%（735/1 363）.The average scores of satisfaction of patients and medical staff on the application of PICC before intervention were（40.17±3.78）and（41.76±4.12）scores，after intervention，they were（47.02±4.56）and（47.61±7.75）scores，the differences were statistically significant between before and after the intervention（P<0.001）.The incidence of drug extravasation/exudation in patients with peripheral venous treatment before and after special quality improvement activities were 31.80% and 6.08%，the difference was statistically significant between before and after the intervention（P<0.001）.Conclusion：Multidisciplinary multisectoral cluster intervention can effectively promote the clinical application of PICC，improve the satisfaction degree of the patients and medical staff in application of PICC，reduce the incidence of peripheral venous treatment of patients with drug exosmosis/effusion of adverse events，and ensure drug safety.

【Key words】 PICC; Clinical application; Multidisciplinary multisectoral; Clustering intervention;Quality improvement

First-authors address：Wuzhou Red Cross Hospital，Wuzhou 543002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.12.028

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC）是90年代后期引進(jìn)我國(guó)的一項(xiàng)由護(hù)士操作的深靜脈置管技術(shù)，可有效保護(hù)患者外周血管不受高滲性和刺激性藥物損害及減少患者反復(fù)穿刺痛苦而成為腫瘤患者化療最佳的靜脈用藥路徑，但也伴隨著較多與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥[1-2]，臨床上多數(shù)具有PICC指征患者仍然寧愿選擇淺靜脈留置及鋼針穿刺，而不愿選擇PICC置管[3-6]。本院近年來(lái)的不完全統(tǒng)計(jì)顯示，PICC應(yīng)用率更低至11.72%，這一數(shù)據(jù)提示大部分具有PICC指征患者仍在通過(guò)外周淺靜脈用藥，藥物外滲/滲出安全隱患極大。為此，護(hù)理部聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、感控科及臨床科室等進(jìn)行多學(xué)科多部門(mén)集束化干預(yù)，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇腫瘤科、普外科及婦科共9個(gè)科室2 695例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有PICC指征的患者[靜脈化療，中長(zhǎng)期（≥14 d）輸液，靜脈輸注腐蝕性或刺激性藥物、高滲性或黏稠性液體等]。排除標(biāo)準(zhǔn)：正在使用PICC或中心靜脈或輸液港進(jìn)行靜脈治療的患者;PICC禁忌證。將2015年4-12月住院的1 332例為干預(yù)前對(duì)象，將2016年12月-2017年10月住院的1 363例為干預(yù)后對(duì)象，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 組建團(tuán)隊(duì) 由護(hù)理部聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、感控科、臨床科室、PICC導(dǎo)管室等組成多學(xué)科多部門(mén)協(xié)作的集束化干預(yù)團(tuán)隊(duì)與質(zhì)量改善團(tuán)隊(duì)，制訂集束化干預(yù)策略并開(kāi)展“多學(xué)科多部門(mén)協(xié)作提高住院患者PICC置管率”與“降低外周靜脈治療患者藥物外滲、滲出發(fā)生率”專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量改善活動(dòng)。

1.2.2 原因分析 分析影響PICC臨床應(yīng)用的根本原因，從醫(yī)生、護(hù)士、患者及醫(yī)院多個(gè)層面進(jìn)行多維度分析并驗(yàn)證真因：（1）醫(yī)護(hù)患三方均存在對(duì)應(yīng)用PICC認(rèn)識(shí)不足;（2）患者攜管離院維護(hù)不便;（3）置管后出現(xiàn)血栓并發(fā)癥引發(fā)糾紛;（4）影響患者住院次均費(fèi)用，受醫(yī)保政策制約;（5）醫(yī)療市場(chǎng)體制改革飆高導(dǎo)管價(jià)格。

1.2.3 集束化干預(yù)策略 （1）護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部及感控科等職能部門(mén)：加強(qiáng)PICC安全管理，加大培訓(xùn)力度，通過(guò)選派部分科室主任/醫(yī)生/護(hù)士外出參加靜療培訓(xùn)班、邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家來(lái)院授課、組織院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等多種培訓(xùn)方式對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行用藥安全相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，加深對(duì)PICC的認(rèn)知，并利用藥物外滲/滲出/靜脈炎等不良事件進(jìn)行警示教育，強(qiáng)化其醫(yī)療安全防范意識(shí)，樹(shù)立正確選擇靜脈途徑、確保用藥安全的理念;（2）臨床科室：由科主任和護(hù)士長(zhǎng)牽頭，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員合作并協(xié)調(diào)溝通，加強(qiáng)患者PICC相關(guān)知識(shí)宣教，充分評(píng)估患者置管的需求，合理分析置管費(fèi)用及“一針化”的優(yōu)點(diǎn)，正確引導(dǎo)患者選擇PICC，介紹攜管出院患者到當(dāng)?shù)鼐S護(hù)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù);（3）PICC導(dǎo)管室：由護(hù)士長(zhǎng)牽頭，加大力度宣傳技術(shù)品牌優(yōu)勢(shì)，做好專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣教，提供多種價(jià)格的導(dǎo)管供患者選擇，確保PICC置管技術(shù)與導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量，落實(shí)攜管離院患者的延伸服務(wù)，舉辦PICC培訓(xùn)班對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員及市內(nèi)各縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的護(hù)理骨干進(jìn)行PICC維護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)點(diǎn);（4）醫(yī)院層面政策：由分管護(hù)理工作副院長(zhǎng)牽頭，組織相關(guān)科室主任召開(kāi)會(huì)議共商對(duì)策，落實(shí)置管前患者簽署知情同意書(shū)，對(duì)非醫(yī)護(hù)人員所致的置管并發(fā)癥（如血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等）引發(fā)的糾紛，由醫(yī)院而非臨床科室承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，同時(shí)適當(dāng)放寬住院次均費(fèi)用額度，對(duì)患者因置管產(chǎn)生的費(fèi)用不列入次均費(fèi)用計(jì)算范疇。

1.2.4 資料收集與記錄方法 自行設(shè)計(jì)《多學(xué)科多部門(mén)集束化干預(yù)對(duì)促進(jìn)患者選擇PICC的應(yīng)用研究相關(guān)資料記錄表》，內(nèi)容包括用藥日期、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、靜脈用藥選擇途徑、用藥后靜脈情況等。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）PICC應(yīng)用率：PICC應(yīng)用率（%）=已行PICC置管例數(shù)/應(yīng)行PICC置管例數(shù)×100%;（2）外周靜脈治療患者藥物外滲/滲出率：外周靜脈治療患者藥物外滲/滲出率（%）=外周靜脈治療患者藥物外滲/滲出發(fā)生例次/應(yīng)用外周靜脈治療患者總例次×100%;（3）患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)應(yīng)用PICC的滿意度：設(shè)計(jì)應(yīng)用《患者對(duì)應(yīng)用PICC的滿意度調(diào)查表》與《醫(yī)護(hù)人員對(duì)應(yīng)用PICC的滿意度調(diào)查表》，調(diào)查患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)應(yīng)用PICC的滿意度，滿分為50分，得分越高表示滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 集束化干預(yù)前后PICC應(yīng)用率比較 干預(yù)前應(yīng)行PICC置管1 332例，已行PICC置管467例，PICC應(yīng)用率為35.06%;干預(yù)后應(yīng)行PICC置管1 363例，已行PICC置管735例，PICC應(yīng)用率為53.93%;干預(yù)前后PICC應(yīng)用率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=97.03，P<0.001）。

2.2 集束化干預(yù)前后患者對(duì)應(yīng)用PICC的滿意度得分比較 干預(yù)前后分別發(fā)放調(diào)查表90份，干預(yù)前患者對(duì)應(yīng)用PICC的平均滿意度為（40.17±3.78）分，干預(yù)后為（47.02±4.56）分，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.61，P<0.001）。