陳安　李迪　潘敏　翟永新　白建雄　梁國泉　趙煥佳

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)對急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑的療效影響。方法：選取本院心內(nèi)科住院ACS患者為研究對象，收集實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑前2016年6-12月ACS患者60例作為對照組，實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑后連續(xù)收集2017年6-12月ACS患者60例作為干預(yù)組，將患者藥物治療監(jiān)護(hù)工作分為入院評(píng)估、住院監(jiān)護(hù)、出院評(píng)估等3個(gè)單元，以最新指南為依據(jù)制訂各單元的監(jiān)護(hù)內(nèi)容，比較實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑前后患者的臨床療效。結(jié)果：干預(yù)組血壓和心率達(dá)標(biāo)率、β受體阻滯劑和ACEI/ARB類藥物使用率均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)組住院期間出血事件、肝腎功能損害等主要不良事件發(fā)生率、平均住院時(shí)間均較對照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而干預(yù)組心律失常、栓塞事件發(fā)生率和住院藥物治療費(fèi)用與對照組相似，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者出院后1、3個(gè)月因心血管事件再次入院率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但出院后6個(gè)月干預(yù)組再入院率較對照組顯著降低（P<0.05）。結(jié)論：通過實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑可顯著提高ACS患者二級(jí)預(yù)防用藥的使用率，降低不良事件發(fā)生率和再次入院率，減少住院天數(shù)，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 急性冠狀動(dòng)脈綜合征; 藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑; 住院時(shí)間; 不良事件; 再入院率

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of pharmaceutical care pathway on clinical efficacy on? patients with acute coronary syndrome（ACS）.Method：The patients with ACS in Department of Cardiology of our hospital were selected as the study subjects.Sixty patients before the implementation of pharmaceutical care pathway from June to December 2016 were collected as the control group，sixty patients after the implementation of pharmaceutical care pathway from June to December 2017 were collected continuously as the intervention group.The work of drug treatment monitoring was divided into three units：admission evaluation，in-patient monitoring and discharge evaluation，each unit was formulated according to the latest guidelines，the monitoring content of the unit was compared with the clinical efficacy before and after the implementation of pharmaceutical care pathway.Result：The rates of blood pressure and heart rate，β-blockers and ACEI/ARB in the intervention group were significantly higher than those in the control group（P<0.05），and the incidence of major adverse events such as bleeding events，liver and kidney dysfunction and average hospital stay were significantly lower than those in the control group（P<0.05），while the incidence of arrhythmia，embolism events and hospitalization drugs were significantly lower compared with the control group（P<0.05）.The incidence of arrhythmia，embolism and the cost of drug treatment in the intervention group were similar to those in the control group，there were no significant differences（P>0.05）.There were no significant differences in re-admission rate due to cardiovascular events between two groups at 1 and 3 months after discharge（P>0.05），but the re-admission rate in the intervention group decreased significantly at 6 months after discharge（P<0.05）.Conclusion：The implementation of pharmaceutical care pathway can significantly improve the use of secondary preventive drugs in patients with ACS，reduce the incidence of adverse events，hospitalization days and re-admission rate，and improve the prognosis of patients.

【Key words】 Acute coronary syndrome; Pharmaceutical care pathway; Hospital stay; Adverse events; Re-admission rate

First-authors address：Zhaoqing NO.2 Peoples Hospital，Zhaoqing 526000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.12.042

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所致的心臟急性缺血綜合征，即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）與非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）以及不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）[1]。其中，NSTEMI與UA合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。

ACS的發(fā)病率在我國逐年增加，冠心病、急性心肌梗死死亡率均呈上升態(tài)勢[2]。ACS發(fā)病急、病情變化快、病死率高，病情特點(diǎn)和基礎(chǔ)狀況等存在諸多差異，因此需要在治療ACS過程中，針對每位患者給予個(gè)體化的綜合治療[3]。國內(nèi)外有關(guān)ACS患者治療的指南已發(fā)布多年并不斷更新，治療方案及路徑的相關(guān)研究也比較多，但對于ACS患者藥物治療方面的藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑的研究卻甚少[4]。

本課題擬在參考最新指南的前提下，應(yīng)用臨床路徑的原理和方法，設(shè)計(jì)客觀、系統(tǒng)的ACS患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑，規(guī)范臨床藥師的工作程序，充分發(fā)揮?？婆R床藥師在心血管疾病治療中的干預(yù)作用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院心內(nèi)科住院ACS患者為研究對象，收集實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑前2016年6-12月ACS患者60例作為對照組，實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑后連續(xù)收集2017年6-12月ACS患者60例作為干預(yù)組。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為ACS的住院患者，性別、年齡不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，無法語言交流的患者。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，患者知情同意。

1.2 方法 應(yīng)用臨床路徑的原理和方法，按照患者住院治療的時(shí)間順序?qū)CS患者藥物治療監(jiān)護(hù)工作分為入院評(píng)估、住院監(jiān)護(hù)、出院評(píng)估等3個(gè)單元，以最新指南為依據(jù)制訂各單元的監(jiān)護(hù)內(nèi)容[5-7]，建立ACS患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑。

1.2.1 入院評(píng)估 詳細(xì)詢問并記錄患者的基本信息（性別、年齡、住院號(hào)、診斷、既往病史/用藥史、煙酒嗜好、過敏史等），評(píng)估患者的肝腎功能情況、用藥依從性，合并有高血壓病、心力衰竭、心房纖顫、冠心病時(shí)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[8-11]，綜合評(píng)估患者住院期間可能出現(xiàn)的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 住院監(jiān)護(hù) 參與臨床查房，觀察患者病情進(jìn)展和癥狀、體征變化，重點(diǎn)記錄患者的藥物治療方案和實(shí)驗(yàn)室檢查等信息，反復(fù)對患者進(jìn)行用藥宣教。患者住院期間從藥物的適應(yīng)證、有效性、安全性和依從性4個(gè)方面對治療藥物進(jìn)行評(píng)估。特別是對未用抗栓藥物、ACEI/ARB、β受體阻滯劑和他汀類藥物者，評(píng)估是否存在適應(yīng)證和安全性問題，并及時(shí)與管床醫(yī)師或護(hù)士溝通。記錄患者用藥評(píng)估情況，對存在的問題重點(diǎn)講解，同時(shí)鼓勵(lì)患者提問。根據(jù)設(shè)定ACS患者的血壓<140/90 mm Hg、心率（靜息）55～60次/min、低密度脂蛋白膽固醇<1.8 mmol/L、糖化血紅蛋白≤7.0%為藥物治療控制的目標(biāo)值[5-7]，評(píng)估藥物療效。根據(jù)GRACE評(píng)分系統(tǒng)，分層評(píng)估ACS患者在院/出院6個(gè)月內(nèi)死亡/缺血風(fēng)險(xiǎn)，為患者正確選擇早期治療策略（介入或藥物），及更為個(gè)體化的二級(jí)預(yù)防治療[12]。根據(jù)CRUSADE評(píng)分，系統(tǒng)評(píng)估NSTE-ACS患者院內(nèi)的出血風(fēng)險(xiǎn)，避免抗栓藥物治療潛在的出血并發(fā)癥[13]。

1.2.3 出院評(píng)估 針對患者出院帶藥情況，對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)并發(fā)放書面用藥教育材料，重點(diǎn)為抗栓藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物和他汀類藥物。對患者再進(jìn)行評(píng)估，對血壓、心率、血脂、血糖值未達(dá)標(biāo)的患者進(jìn)行登記，對所有患者出院后1、3、6個(gè)月進(jìn)行回訪。

1.3 觀察指標(biāo) 主要不良事件發(fā)生率、藥物治療費(fèi)用、住院時(shí)間、藥物控制目標(biāo)值達(dá)標(biāo)情況、二級(jí)預(yù)防用藥情況、再入院率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 對照組60例患者，其中STEMI?17例，NSTEMI 20例，UA 23例;干預(yù)組60例患者，其中STEMI 22例，NSTEMI 16例，UA 22例。兩組年齡、性別、相關(guān)高危因素（吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂、卒中史）及合并疾?。ㄐ姆款潉?dòng)、心衰、肝/腎功能不全）等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組住院期間主要不良事件發(fā)生情況比較 干預(yù)組出血事件發(fā)生率較對照組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組心衰發(fā)作、肝腎功能損害及住院期間主要不良事件發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組心律失常和栓塞事件發(fā)生率相似，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。兩組患者住院期間均未出現(xiàn)院內(nèi)死亡事件。

2.3 兩組住院藥物治療費(fèi)用比較 對照組藥物費(fèi)用為（4 897.767±411.006）元，干預(yù)組為（4 566.403±293.619）元，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.709，P=0.481）。

2.4 兩組平均住院時(shí)間比較 對照組住院時(shí)間為（9.95±4.19）d，干預(yù)組為（6.40±2.11）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.455，P=0.000）。

2.5 兩組藥物控制目標(biāo)值達(dá)標(biāo)情況 干預(yù)組血壓和心率（靜息）達(dá)標(biāo)率較對照組分別提高了16.66%、23.33%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和糖化血紅蛋白（HbA1c）的達(dá)標(biāo)率相似，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.6 兩組二級(jí)預(yù)防用藥情況比較 干預(yù)組使用β-blocker和ACEI/ARB的比例較對照組分別提高了28.34%、21.67%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組抗血小板藥物和他汀類藥物使用比例相似（P>0.05），四聯(lián)藥物聯(lián)合使用的比例明顯提高。見表4。

2.7 兩組患者出院后再入院情況比較 對比兩組患者出院后因心血管事件再次入院的發(fā)生率，兩組出院后1、3個(gè)月因心血管事件再次入院率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但出院后6個(gè)月干預(yù)組因心血管事件再次入院率交對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

急性冠脈綜合征的治療措施：抗缺血、抗栓、血運(yùn)重建（如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）及控制危險(xiǎn)因素[14]。循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB和他汀類這4類藥物可明顯改善ACS患者的預(yù)后，國內(nèi)外指南均認(rèn)為適用于所有無禁忌證的患者[5-6，15]。但冠心病二級(jí)預(yù)防用藥的使用率普遍較低[16]，尤其是β受體阻滯劑和ACEI/ARB的使用率，患者治療和指南推薦之間還存在明顯差距，推動(dòng)急性心肌梗死患者規(guī)范化使用藥物亟待加強(qiáng)[17]。

藥師作為治療團(tuán)隊(duì)的一員參與ACS患者治療的管理，可以從多個(gè)方面發(fā)揮積極作用，有助于解決ACS患者治療中的各種問題，提高治療目標(biāo)的達(dá)標(biāo)率，改善治療結(jié)局[18]。通過審核醫(yī)囑糾正用藥相關(guān)問題，基于藥代動(dòng)力學(xué)為患者提供治療藥物監(jiān)測服務(wù)，審查醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)藥物相互作用，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果做出合適的劑量推薦，減少不良事件的發(fā)生[19]。患者的用藥依從性對治療結(jié)局影響巨大，藥師可以通過多種干預(yù)措施提高心血管疾病患者的用藥依從性，促成積極的藥物治療結(jié)果[20]。

本研究通過對ACS患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑，結(jié)果顯示ACS患者血壓和心率達(dá)標(biāo)率、β受體阻滯劑和ACEI/ARB類藥物使用率均明顯提高，顯著降低了ACS患者住院期間出血事件、肝腎功能損害等主要不良事件發(fā)生率，減少住院天數(shù)和因心血管事件再次入院率、改善患者預(yù)后;但對心律失常、栓塞事件發(fā)生率，住院藥物治療費(fèi)用無顯著影響。分析其可能的因素如下：（1）患者入院當(dāng)天臨床藥師即予詳細(xì)的藥學(xué)問診，記錄患者的既往病史及用藥史，評(píng)估其用藥依從性和合并相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是住院期間可能出現(xiàn)的用藥風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)給予適時(shí)的生活方式指導(dǎo)，增強(qiáng)藥物治療的信心。明確告知患者藥物治療控制血壓、心率、血脂、血糖的目標(biāo)值，尤其是冠心病二級(jí)預(yù)防藥物使用的必要性。（2）臨床藥師參與并獨(dú)立進(jìn)行藥學(xué)查房，觀察患者住院期間每日的癥狀和體征變化情況，實(shí)時(shí)跟蹤、記錄輔助檢查結(jié)果，依據(jù)GRACE評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者死亡/缺血風(fēng)險(xiǎn)，CRUSADE評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)。（3）患者出院時(shí)再次評(píng)估血壓、心率、血脂、血糖值達(dá)標(biāo)情況并且告知患者，發(fā)放個(gè)體化的書面用藥教育材料，內(nèi)容涵蓋：使用該類藥物的原因，具體的用法用量，常見的不良反應(yīng)及可自行監(jiān)測的癥狀和體征等。（4）患者抗栓藥物（抗血小板藥物）的使用率和合理率高，以心肌梗死/再發(fā)心肌梗死、缺血性腦卒中等為栓塞事件觀察的發(fā)生率降低。β-blocker的使用率有所提高，但入組患者的病情一般比較穩(wěn)定，住院期間心律失常的發(fā)作，特別是室性心律失常等惡性心律失常的發(fā)作較少。（5）入組ACS患者合并其他疾病較多，管床醫(yī)師仍是治療藥物的決策者，如中成藥和抗菌藥物的選用，特別是活血化瘀類中成藥注射液的輔助使用還是比較普遍。

綜上所述，通過建立并實(shí)施客觀、系統(tǒng)的ACS患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑，可達(dá)到提高患者用藥依從性，縮短患者的住院時(shí)間，降低再入院率的目的，也為規(guī)范?？婆R床藥師在心血管疾病治療中的工作模式提供了很好的思路。

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（收稿日期：2019-01-04） （本文編輯：程旭然）