陳斌

[摘要] 目的 探討兒童鼻竇炎行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的影響。方法 以2013年1月—2018年12月為時(shí)限，方便擇取該院耳鼻咽喉科收治的61例鼻竇炎患兒為研究對(duì)象，全部患兒均伴有不同程度的腺樣體肥大，于全麻鼻內(nèi)鏡下行腺樣體切除術(shù)，術(shù)后予以鼻用固醇類激素噴霧等藥物治療。隨訪觀察患兒臨床癥狀改善情況，評(píng)價(jià)鼻竇炎治療效果，統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率。結(jié)果 隨訪觀察，全部患兒術(shù)后腺樣體肥大癥狀均明顯改善（100.00%），夜眠打鼾、張口呼吸等癥狀基本于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)消失。55例患兒術(shù)后可見黃白色膿涕自鼻腔流出（90.16%），鼻塞得到明顯緩解。鼻竇炎治療顯效45例，有效12例，無(wú)效4例，治療總有效率93.44%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率0.00%，隨訪復(fù)發(fā)率0.00%。 結(jié)論 腺樣體切除術(shù)是治療兒童鼻竇炎合并腺樣體肥大的有效方法，輔以系統(tǒng)鼻竇炎藥物治療，可有效改善患兒臨床癥狀，促進(jìn)鼻腔通氣恢復(fù)正常，應(yīng)用安全有效，可作為鼻竇炎伴腺樣體肥大保守治療無(wú)效患兒的首選治療方法，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 兒童;鼻竇炎;腺樣體肥大;腺樣體切除;療效;安全性

[中圖分類號(hào)] R766? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）05（b）-0072-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of endoscopic adenoidectomy on the outcome of children with sinusitis. Methods From January 2013 to December 2018， 61 children with sinusitis admitted to our hospital were enrolled in the Department of Otorhinolaryngology. All children were accompanied by different degrees of adenoid hypertrophy. Nasal endoscopic adenoidectomy， postoperative nasal steroid hormone spray and other drugs. Follow-up observation of the improvement of clinical symptoms in children， evaluation of the treatment effect of sinusitis， statistics of surgical complications and recurrence rate. Results After follow-up observation， the symptoms of postoperative adenoid hypertrophy were significantly improved in all children （100.00%）. Symptoms such as night snoring and mouth breathing disappeared within 1 month after surgery. In 55 patients， yellowish white purulent sputum （90.16%） was seen from the nasal cavity， and the nasal congestion was significantly relieved. Sinusitis treatment was effective in 45 cases， effective in 12 cases， ineffective in 4 cases， the total effective rate was 93.44%， the postoperative complication rate was 0.00%， and the recurrence rate was 0.00%. Conclusion Adenoidectomy is an effective method for the treatment of sinusitis and adenoid hypertrophy in children. It is supplemented with systemic sinusitis drug treatment， which can effectively improve the clinical symptoms of children， promote the normalization of nasal ventilation， safe and effective application， and can be used as sinusitis. The preferred treatment for children with ineffective adenoid hypertrophy is worthy of clinical promotion.

[Key words] Children; Sinusitis; Adenoid hypertrophy; Adenoidectomy; Efficacy; Safety

兒童鼻竇炎是小兒常見病，發(fā)病與小兒鼻竇功能尚未成熟、自身抗病力差、竇口鼻道及毗鄰組織解剖學(xué)變異所致引流不暢等因素有關(guān)，依據(jù)病程不同可分為急性、急性復(fù)發(fā)性與慢性鼻竇炎3種類型[1]。該病以鼻塞、膿涕、嗅覺減退為主要表現(xiàn)，或伴咳嗽、鼻漏、頭昏易倦、精神萎靡、習(xí)慣性清嗓、注意力不集中、慢性中耳炎等癥，癥狀表現(xiàn)與成人存在一定差異，臨床需依據(jù)病史分析、臨床檢查、影像學(xué)、內(nèi)窺鏡等綜合手段進(jìn)行診斷[2]。腺樣體附著于鼻咽頂壁與后壁交界處，兩側(cè)咽隱窩見，是組成咽淋巴內(nèi)環(huán)的重要淋巴組織群，又稱咽扁桃體，在自身或周圍組織炎癥反復(fù)刺激下易出現(xiàn)病理性增生，導(dǎo)致腺樣體肥大，可造成后鼻孔阻塞，引起通氣障礙，是臨床研究證實(shí)的小兒慢性鼻竇炎重要致病因素[3]。該研究現(xiàn)以2013年1月—2018年12月該院61例鼻竇炎患兒為例，分析探討腺樣體切除在小兒鼻竇炎轉(zhuǎn)歸中的積極作用與原理，旨在為該病臨床治療提供依據(jù)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便擇取該院耳鼻咽喉科收治的61例兒童鼻竇炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：典型兒童鼻竇炎臨床表現(xiàn)，內(nèi)窺鏡下可見鼻竇黏膜腫脹、鼻道狹窄，影像學(xué)示竇腔密度增高、有液平面等，診斷符合慢性鼻竇炎相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]?；純河幸姑叽蝼?、張口呼吸、腺樣體面容表現(xiàn)，鼻咽側(cè)位片腺樣體與氣道比值（A/N）>0.6，鼻咽鏡示腺樣體阻塞后鼻孔范圍超過50%，診斷符合腺樣體肥大標(biāo)準(zhǔn)，外科手術(shù)指征;年齡≤12歲;依從性良好，配合隨訪及觀察;患兒及監(jiān)護(hù)人知情同意;倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往鼻竇手術(shù)史;全身系統(tǒng)嚴(yán)重病變;真菌性鼻竇炎;合并乳頭狀瘤、后鼻孔息肉等其他鼻道實(shí)質(zhì)性病變;術(shù)后未遵醫(yī)用藥，影響療效評(píng)估。入選病例中，男34例，女27例;年齡4～12歲，平均（7.8±3.3）歲;病程最短4月余，最長(zhǎng)近5年;單純型慢性鼻竇炎42例，慢性鼻竇炎伴鼻息肉19例。

1.2? 方法

患兒術(shù)前完善必要檢查，明確手術(shù)指征，排除禁忌癥，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中仰臥位，氣管插管全身麻醉，鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下以小號(hào)導(dǎo)尿管拉起上腭暴露鼻咽部，采用動(dòng)力系統(tǒng)切除腺樣體并吸出，盡量切除完整，以保證后鼻孔與咽鼓管口處充分暴露，確認(rèn)滿意后有效止血，完成手術(shù)。術(shù)后予以抗生素、鼻用固醇類激素噴霧、粘膜促排劑、血管收縮劑等進(jìn)行規(guī)范治療，療程至少4周。

1.3? 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后門診隨診，觀察患兒臨床癥狀改善情況，評(píng)價(jià)鼻竇炎治療效果，術(shù)后隨訪6個(gè)月以上，統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率。為減少鼻竇CT檢查輻射損傷，該研究以癥狀、查體和鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果為依據(jù)判定療效[5]。顯效：患兒臨床癥狀消失，無(wú)鼻塞、流涕等癥，鼻腔通氣恢復(fù)正常，內(nèi)鏡檢查鼻道無(wú)腫脹與膿性分泌物，解剖結(jié)構(gòu)良好;有效：患兒臨床癥狀較前顯著改善，鼻塞減輕，流涕減少，鼻腔通氣明顯好轉(zhuǎn)，但鼻內(nèi)鏡下仍可見少量膿性分泌物;無(wú)效：術(shù)后癥狀、查體、鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果均較前無(wú)顯著變化。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 臨床癥狀與查體結(jié)果

術(shù)后2周門診隨診，55例患兒可見黃白色膿涕自鼻腔流出（90.16%），鼻塞得到明顯緩解， 以后逐漸轉(zhuǎn)為稀清水樣，后逐漸消失。其中，29例見于術(shù)后1～3 d（47.54%），22例見于術(shù)后4～7 d（36.06%），4例見于術(shù)后1周后（6.56%），癥狀基本持續(xù)不超過1周。

術(shù)后1個(gè)月復(fù)診，流涕癥狀自行停止者，鼻內(nèi)鏡下鼻腔查體，觀察鼻道潔凈、無(wú)分泌物，鼻咽部阻塞消失，通氣恢復(fù)正常者，予以停藥，仍有癥狀者繼續(xù)治療，隨診復(fù)查。經(jīng)臨床觀察，36例患兒術(shù)后2～4周鼻竇炎癥狀消失（59.02%），21例患兒術(shù)后1個(gè)月后鼻竇炎癥狀消失或顯著改善（34.42%），4例患兒隨訪觀察3個(gè)月，未見明顯好轉(zhuǎn)（6.56%）。

隨訪觀察，全部患兒術(shù)后腺樣體肥大癥狀均明顯改善，患兒睡眠時(shí)無(wú)呼吸暫停，夜眠打鼾逐漸減少，張口呼吸逐漸消失，自覺鼻塞好轉(zhuǎn)。其中，40例患兒術(shù)后1～2周夜眠打鼾、張口呼吸癥狀消失（65.57%），16例患兒術(shù)后3～4周癥狀消失（26.23%），5例患兒術(shù)后1個(gè)月后癥狀消失（8.20%）。

2.2? 療效評(píng)價(jià)

隨訪觀察，患兒術(shù)后腺樣體肥大癥狀改善率100.00%。鼻竇炎治療顯效45例，有效12例，無(wú)效4例，治療總有效率93.44%。

2.3? 并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率

患兒腺樣體切除術(shù)后未見出血、感染、咽鼓管功能損傷等并發(fā)癥，隨訪未見腺樣體切除不全或增生，并發(fā)癥發(fā)生率0.00%，安全性好。隨訪期間，有效病例未見鼻竇炎復(fù)發(fā)或加重，復(fù)發(fā)率0.00%。

3? 討論

腺樣體在6歲前后增殖旺盛，以后隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸萎縮，因此，小兒腺樣體較成年人大，但多數(shù)為生理性，少數(shù)影響鄰近器官和全身健康，稱腺樣體肥大。目前，有諸多研究證實(shí)，腺樣體肥大是導(dǎo)致小兒鼻竇炎的重要源頭性疾病，主要病機(jī)：兒童鼻腔粘膜嫩弱，遭受感染后易引起明顯充血、腫脹及炎性分泌，反復(fù)的感染刺激腺樣體出現(xiàn)病理性增生肥大，阻塞鼻道和鼻竇口，導(dǎo)致引流不利，鼻腔通氣障礙，分泌物積存鼻竇無(wú)法排除，久之形成鼻竇炎，鼻竇炎又刺激腺樣體肥大進(jìn)一步加重，形成互為因果的惡性循環(huán)，導(dǎo)致疾病經(jīng)久不愈[6]。對(duì)此，腺樣體切除術(shù)成為臨床治療兒童鼻竇炎的重要手段。

有研究指出，腺樣體參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)，是小兒呼吸系統(tǒng)重要防御門戶，腺樣體切除可能影響兒童免疫力。但是，反復(fù)急性炎癥發(fā)作刺激腺樣體病理性改變以后，腺樣體不僅原有正常免疫功能喪失，而且容易誘發(fā)免疫變態(tài)反應(yīng)，加重鼻粘膜感染水腫，此時(shí)保留腺樣體利大于弊，因此，對(duì)于明確有腺樣體肥大阻塞氣道的鼻竇炎患兒，主張予以腺樣體切除術(shù)[7]。對(duì)于手術(shù)指征的把握，有研究指出，較年長(zhǎng)的兒童應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腺樣體切除術(shù)，可早期改善癥狀，同時(shí)減少并發(fā)癥可能，而對(duì)于年幼兒，除非肥大腺樣體嚴(yán)重阻塞氣道，建議避免過早切除[8]。國(guó)外有研究指出[9]，兒童腺樣體切除后會(huì)導(dǎo)致部分血清免疫球蛋白指標(biāo)一定程度下降，但不會(huì)低于正常范圍最低值，且隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，可逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。對(duì)此，考慮到小兒肥大腺樣體萎縮期限的不確定性，對(duì)于保守治療無(wú)效、具備手術(shù)指征的患兒，應(yīng)早期予以手術(shù)。為保證手術(shù)與安全，術(shù)前要注意嚴(yán)格排除禁忌證，慎重考慮手術(shù)。該研究于全麻鼻內(nèi)鏡下以動(dòng)力系統(tǒng)切除腺樣體，聯(lián)合術(shù)后藥物治療鼻竇炎，結(jié)果顯示患兒術(shù)后腺樣體肥大癥狀均明顯改善，55例患兒黃白色膿涕流出，患兒術(shù)前無(wú)此類表現(xiàn)，術(shù)后無(wú)明確感染跡象，考慮為鼻竇內(nèi)容物流出，隨訪治療有效率95.00%，術(shù)后未見并發(fā)癥與復(fù)發(fā)病例，與文獻(xiàn)報(bào)道治療有效率95.0%的結(jié)論相近[10]，肯定了腺樣體切除治療兒童鼻竇炎的有效性與安全性。

綜上所述，腺樣體切除術(shù)是治療兒童鼻竇炎合并腺樣體肥大的有效方法，輔以系統(tǒng)鼻竇炎藥物治療，可有效改善患兒臨床癥狀，促進(jìn)鼻腔通氣恢復(fù)正常，應(yīng)用安全有效，可作為鼻竇炎伴腺樣體肥大保守治療無(wú)效患兒的首選治療方法，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-02-13）