羅金

井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院 (江西吉安 343000)

甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，行甲狀腺腫瘤切除術(shù)極易對(duì)患者喉返神經(jīng)造成損傷，不僅影響手術(shù)治療效果，患者在術(shù)后還可能出現(xiàn)失聲、聲嘶等癥狀，影響其心理健康與生命質(zhì)量[1]。研究指出，在甲狀腺手術(shù)中，喉返神經(jīng)損傷率可達(dá)14.00%[2]。故探求有效輔助手段，以在術(shù)中保護(hù)喉返神經(jīng)尤為重要?；诖?，本研究探討甲狀腺腫瘤切除術(shù)中實(shí)施誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)對(duì)患者喉返神經(jīng)的保護(hù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2018年10月88例于我院行甲狀腺腫瘤切除術(shù)患者的臨床資料，依據(jù)術(shù)中是否實(shí)施誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)分為對(duì)照組(未實(shí)施誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)，44例)與試驗(yàn)組(實(shí)施誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)，44例)。對(duì)照組男3例，女41例；年齡23～65歲，平均(44.39±3.07)歲；疾病類型，甲狀腺癌7例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫31例，胸骨后甲狀腺腫1例，甲狀旁腺腺瘤3例，橋本甲狀腺炎2例。試驗(yàn)組男5例，女39例；年齡23～66歲，平均(44.54±3.12)歲；疾病類型，甲狀腺癌8例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫30例，胸骨后甲狀腺腫1例，甲狀旁腺腺瘤2例，橋本甲狀腺炎3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無麻醉藥物過敏史；(2)影像學(xué)資料及臨床資料均完整；(3)頸部無其他手術(shù)史；(4)甲狀腺腫物≥40 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)表達(dá)障礙或精神疾??；(2)凝血功能障礙；(3)過敏體質(zhì)；(4)合并其他惡性腫瘤；(5)嚴(yán)重器官衰竭；(6)先天性心臟病；(7)存在放療史患者；(8)合并嚴(yán)重感染性疾病。

1.2 方法

對(duì)照組未實(shí)施誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)，僅常規(guī)暴露喉返神經(jīng)。暴露甲狀腺，分離以及結(jié)扎甲狀腺上極動(dòng)脈、靜脈及中靜脈，分離下極動(dòng)靜脈，于其下極下方氣管、食管溝內(nèi)進(jìn)行探查，尋找灰白色束狀組織，然后向上分離(至甲狀腺軟骨下角喉返神經(jīng)入喉處)，且需充分暴露喉返神經(jīng)，給予保護(hù)后，進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作。

試驗(yàn)組實(shí)施誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)。氣管插管全身麻醉，無須采用肌松劑，采用Medteonic Xomed公司(美國)提供的實(shí)時(shí)肌電圖監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)，于患者左肩皮下與左胸皮下將參考電極與刺激電極負(fù)極插入，另一端與監(jiān)測(cè)儀對(duì)應(yīng)接口連接，當(dāng)該儀器發(fā)出“嘟嘟”的提示音，同時(shí)儀器屏幕上可見明顯肌電圖波，說明患者喉返神經(jīng)在附近，需謹(jǐn)慎操作。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)記錄兩組永久性喉返神經(jīng)損傷與暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷情況，術(shù)前需常規(guī)檢查聲帶，若患者術(shù)前聲帶活動(dòng)正常，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞現(xiàn)象，經(jīng)喉鏡檢查可見聲帶固定，即為喉返神經(jīng)損傷，若術(shù)后6個(gè)月內(nèi)聲帶恢復(fù)正常，經(jīng)喉鏡檢查顯示聲帶運(yùn)動(dòng)正常為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷；術(shù)后>6個(gè)月聲帶未恢復(fù)正常，且經(jīng)喉鏡檢查顯示聲帶運(yùn)動(dòng)異?；蛐g(shù)中離斷神經(jīng)為永久性喉返神經(jīng)損傷。(2)記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、引流量、住院費(fèi)用及喉返神經(jīng)探查時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 喉返神經(jīng)損傷情況

兩組永久性喉返神經(jīng)損傷率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組喉返神經(jīng)損傷情況比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.2 臨床手術(shù)指標(biāo)

兩組術(shù)中出血量與引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間與喉返神經(jīng)探查時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較

3 討論

喉返神經(jīng)損傷為甲狀腺術(shù)后常見并發(fā)癥，其中，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷可誘發(fā)發(fā)音費(fèi)力、聲音嘶啞等癥狀，而雙側(cè)損傷則可導(dǎo)致窒息或呼吸困難等，嚴(yán)重可直接危及患者生命安全[3]。故術(shù)中采取有效監(jiān)測(cè)手段，以避免喉返神經(jīng)損傷、減少預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

以往在甲狀腺手術(shù)過程中，臨床醫(yī)師多通過區(qū)域保護(hù)法保護(hù)喉返神經(jīng)，通過遠(yuǎn)離其解剖位置，以起到保護(hù)效果，但值得注意的是，喉返神經(jīng)的走行及分支存在一定變異，故保護(hù)解剖區(qū)以保護(hù)喉返神經(jīng)的方法存在一定缺陷，只有將其預(yù)先暴露，然后進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作才可達(dá)到保護(hù)患者喉返神經(jīng)的效果。也有研究認(rèn)為，將喉返神經(jīng)暴露，本身已增加其損傷的機(jī)會(huì)，故術(shù)中是否暴露喉返神經(jīng)尚存在一定爭議[4]。

現(xiàn)階段，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)已成為骨科與神經(jīng)外科治療中的常見手段，其可對(duì)患者神經(jīng)功能完整性給予評(píng)價(jià)。有研究指出，術(shù)中采用肌電誘導(dǎo)電位給予監(jiān)測(cè)，可直接監(jiān)測(cè)患者神經(jīng)功能狀態(tài)，利于醫(yī)師及時(shí)修正手術(shù)步驟[5]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷率低于對(duì)照組，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間與喉返神經(jīng)探查時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用高于對(duì)照組，提示甲狀腺腫瘤切除術(shù)患者在術(shù)中接受誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)，具有保護(hù)喉返神經(jīng)，縮短手術(shù)與喉返神經(jīng)探查時(shí)間的積極作用。究其原因?yàn)?，誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)可通過感應(yīng)電極與患者聲帶相接觸，并將其聲帶肌電活動(dòng)情況于儀器屏幕上顯示，術(shù)者可通過警示聲了解其喉返神經(jīng)的相關(guān)情況，故不會(huì)對(duì)手術(shù)操作產(chǎn)生影響；該方式的靈敏度較高，可快速明確患者喉返神經(jīng)部位與走行，既可保證患者喉返神經(jīng)的完整性，還可徹底清掃淋巴結(jié)；對(duì)于因甲狀腺二次手術(shù)以及腫塊體積較大等原因，致使喉返神經(jīng)變異、粘連嚴(yán)重、層次紊亂者，可經(jīng)誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)，以進(jìn)一步控制神經(jīng)損傷率[6]。

綜上所述，甲狀腺腫瘤切除術(shù)患者在術(shù)中接受誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)，可控制喉返神經(jīng)損傷情況，利于縮短手術(shù)及喉返神經(jīng)探查時(shí)間，促使患者疾病轉(zhuǎn)歸。