關(guān)文峰，何京偉(通信作者)，馮能卓，梁其炎，黃亦欣，覃文超

陽江市人民醫(yī)院泌尿外科 (廣東陽江 529500)

輸尿管上段結(jié)石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，由于輸尿管較為狹窄，一旦遭受結(jié)石堵塞，可出現(xiàn)腎積水、血尿、尿痛等癥狀，影響患者日常生活[1]。外科手術(shù)是臨床常用的治療方法，且隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提升，輸尿管鏡和腹腔鏡逐漸應用于泌尿外科。內(nèi)鏡手術(shù)具有手術(shù)視野清晰、術(shù)后恢復快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，備受臨床青睞，但臨床對選用何種術(shù)式治療的效果更優(yōu)仍持有爭議[2-3]。本研究旨在探討輸尿管上段結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡取石術(shù)治療的效果和安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2017年12月收治的112例輸尿管上段結(jié)石患者，隨機分為對照組和試驗組，各56例。對照組男30例，女26例；年齡35～67歲，平均(50.26±4.11)歲；平均結(jié)石直徑(1.65±0.63)cm。試驗組男29例，女27例；年齡34～68歲，平均(51.11±4.06)歲；平均結(jié)石直徑(1.69±0.65)cm。兩組結(jié)石大小、年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：經(jīng)超聲檢查確診為輸尿管上段結(jié)石；無血液系統(tǒng)疾??；結(jié)石直徑>1 cm，且停留時間>8周；對本研究內(nèi)容知情，并簽署同意書。排除標準：合并全身感染性疾病患者；伴有惡性腫瘤疾病患者；合并心、腎臟功能不全患者；伴有嚴重內(nèi)科疾病患者。

1.2 方法

對照組采用輸尿管鏡取石術(shù)治療。患者取截石位后行連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后，將F8硬輸尿管經(jīng)尿道插入膀胱，明確輸尿管口置入斑馬導絲，沿導絲將輸尿管鏡置入輸尿管至結(jié)石下方，經(jīng)輸尿管鏡插入鈥激光光纖，功率為3 J/8 Hz；探查結(jié)石情況后，使用鈥激光光纖擊碎結(jié)石，將結(jié)石粉碎至直徑<3 mm，碎石完成后留置雙J管，尿管于術(shù)后1 d拔出，雙J管于術(shù)后4周拔出。

試驗組采用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡取石術(shù)治療。術(shù)前經(jīng)超聲確定結(jié)石位置，并留置導尿管，患者取健側(cè)臥位行全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于腋中線髂嵴上方做一長約1.5 cm的切口，鈍性分離筋膜及肌層后，置入氣囊擴張腹膜后間隙，在腋前線置入5 mm Trocar，在腋后線、腋中線均置入10 mm Trocar，腹膜后腔充入二氧化碳，維持氣腹壓為10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡。在腰大肌內(nèi)側(cè)確定病灶及輸尿管，近端輸尿管使用抓鉗鉗住后縱行切開輸尿管前壁，取出結(jié)石后，留置雙J管，輸尿管切口使用可吸收線間斷縫合，留置引流管，術(shù)后3 d內(nèi)拔出，雙J管于術(shù)后4周拔出。

1.3 臨床評價

記錄兩組鎮(zhèn)痛泵使用時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間。觀察兩組結(jié)石清除率，術(shù)后3 d行泌尿系統(tǒng)超聲檢查，觀察結(jié)石殘余情況，若殘余結(jié)石直徑≤0.4 cm或無結(jié)石殘余視為結(jié)石清除，若殘余結(jié)石直徑>0.4 cm則視為取石失敗。記錄兩組術(shù)后尿漏、輸尿管狹窄、發(fā)熱、輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

試驗組術(shù)中出血量多于對照組，手術(shù)時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組住院時間、鎮(zhèn)痛泵使用時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，結(jié)石清除率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率比較[例(%)]

3 討論

近年來，隨著人們飲食及生活習慣的不斷改變，輸尿管結(jié)石患病率不斷上升，且結(jié)石多發(fā)于輸尿管上段，患者若未接受規(guī)范治療，可引起尿路感染、阻塞，嚴重時可損傷腎臟功能，危害患者身體健康[4]。目前，外科手術(shù)是臨床首選的治療方式，開腹手術(shù)是以往常用的治療方式，雖治療效果確切，但手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者預后。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，輸尿管鏡和腹腔鏡逐漸應用于輸尿管上段結(jié)石患者治療中，其中輸尿管鏡取石術(shù)是臨床常用治療術(shù)式，主要利用自然通道置入輸尿管鏡和鈥激光光纖進行碎石，同時利用液壓沖洗操作將擊碎的結(jié)石沖洗出體外，進而縮短手術(shù)時間。但臨床應用發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式在碎石過程中可產(chǎn)生大量碎石屑，導致碎石向腎盂中移動，從而造成結(jié)石殘余現(xiàn)象；且大量碎石屑可影響手術(shù)視野，加之結(jié)石周圍伴有嚴重積水，且尿道較為狹窄，術(shù)中易損傷輸尿管，從而增加術(shù)后并發(fā)癥[5]。

本研究結(jié)果表明，腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石患者結(jié)石清除率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。究其原因在于腹腔鏡手術(shù)采用腹膜后間隙入路，能避免損傷周圍腸管，預防術(shù)后腸梗阻、粘連，降低術(shù)后尿漏發(fā)生率；且腹腔鏡下可清晰探查組織解剖結(jié)構(gòu)，聯(lián)合輸尿管鏡可快速確定病灶位置，有利于手術(shù)精細操作，避免損傷周圍正常組織；術(shù)中使用鉗夾夾住近端輸尿管，可避免結(jié)石上移，且通過在病灶上方做切口，可提升結(jié)石清除率，還可避免輸尿管狹窄，有利于患者術(shù)后康復[6]。

綜上所述，輸尿管上段結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡取石術(shù)治療可提高結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于預后。