郭強，商福青，吳樹文，李志永，張英劍

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院骨科 (天津 301800)

肱骨近端骨折(PHF)占全身骨折的4%～5%，常由外力撞擊所致[1]。目前臨床對不穩(wěn)定骨折、骨折移位明顯患者多以手術(shù)治療為主，其中經(jīng)肩前內(nèi)側(cè)入路作為傳統(tǒng)手術(shù)入路，術(shù)中剝離廣泛，極易對肱骨頭血運產(chǎn)生破壞，影響患者術(shù)后恢復(fù)[2]。近年來，經(jīng)肩峰下前外側(cè)小切口入路手術(shù)逐漸應(yīng)用于PHF患者治療中，該術(shù)式切口小，可減輕對患者的不利損傷[3]。本研究旨在探討肩峰下前外側(cè)小切口入路治療PHF患者的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月至2018年8月治療的104例PHF患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組52例。試驗組男31例，女21例；年齡30～76歲，平均(52.47±5.03)歲；骨折Neer分型，Ⅲ型30例、Ⅳ型22例。對照組男29例，女23例；年齡28～77歲，平均(52.50±5.06)歲；骨折Neer分型，Ⅲ型32例、Ⅳ型20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：PHF經(jīng)影像學(xué)、臨床癥狀檢查確診；無精神疾病；可耐受研究相關(guān)術(shù)式治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎功能損傷嚴(yán)重患者；凝血功能異常患者。

1.2 方法

對照組接受經(jīng)肩前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療，患者取仰臥位，全身麻醉滿意后，將軟墊墊于肩下，經(jīng)三角肌及胸大肌間隙切開皮膚，沿其間隙鈍性分離，向內(nèi)側(cè)牽拉胸大肌及頭靜脈，向外側(cè)牽拉三角肌，暴露近端骨折部位、肱骨頭，復(fù)位肱骨遠(yuǎn)端，將游離骨折塊保留，于C型臂X線機下確定解剖復(fù)位，向肱骨旋前動脈外側(cè)支、肱二頭肌長頭背側(cè)放置鋼板，肱骨近端、遠(yuǎn)端分別采用松質(zhì)骨螺釘、皮質(zhì)骨螺釘固定，放置引流管，關(guān)閉切口。

試驗組行經(jīng)肩峰下前外側(cè)小切口入路手術(shù)治療，患者取仰臥位，全身麻醉滿意后，將軟墊墊于肩下，經(jīng)肩峰下前外側(cè)縱行切開皮膚，充分暴露三角肌，順其纖維方向進(jìn)行鈍性分離，至肱骨頭肩峰下，隨后建立軟組織通道，于腋神經(jīng)將軟組織向左右推開，直視下骨折復(fù)位，用克氏針臨床固定，鉆孔于肱骨外科頸下，加壓螺釘固定遠(yuǎn)端，恢復(fù)肱骨外展角，于C型臂X線機下對關(guān)節(jié)、骨折解剖復(fù)位滿意后鉆孔將剩余鎖定釘固定，放置引流管，縫合切口。

1.3 臨床評價

觀察兩組術(shù)中指標(biāo)(切口大小、術(shù)中出血量、手術(shù)時間)、肩關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪6個月，記錄切口感染發(fā)生情況。肩關(guān)節(jié)功能依據(jù)Neer功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，主要包括解剖復(fù)位(10分)、運動限制(25分)、功能(30分)、疼痛(35分)，依據(jù)評分劃分為優(yōu)、良、可、差4個分級，其中優(yōu)≥90分，良80～89分，中70～79分，差<70分，優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

試驗組切口大小、手術(shù)時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。術(shù)后僅對照組出現(xiàn)切口感染2例，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率(0%)與對照組(3.85%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.510，P>0.05)。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較[例(%)]

注：與對照組比較，χ2=4.300，aP=0.038

3 討論

PHF多由于車禍、摔傷導(dǎo)致，目前臨床普遍認(rèn)為，針對無移位穩(wěn)定骨折患者可采取非手術(shù)治療，但針對移位不穩(wěn)定骨折患者，特別是NeerⅢ型、Ⅳ型患者需要接受手術(shù)治療[4]。三葉草鋼板固定、克氏針張力帶固定為傳統(tǒng)常用內(nèi)固定方法，但臨床應(yīng)用極易出現(xiàn)鋼板斷裂、螺釘松動脫出及骨折再移位等并發(fā)癥，應(yīng)用局限性較大[5]。近年來，鎖定鋼板憑借固定穩(wěn)定、操作簡便、術(shù)后愈合快速等優(yōu)點在PHF患者治療中逐漸推廣。

肩前內(nèi)側(cè)入路為手術(shù)治療PHF患者的經(jīng)典入路，術(shù)中暴露范圍廣、視野開闊，但由于該入路手術(shù)廣泛剝離軟組織，極易增加出血量，對胸肩峰動脈、旋肱前動脈血管造成損傷，導(dǎo)致肱骨缺血壞死、骨折不愈合等，手術(shù)損傷較大，不利于患者術(shù)后的早期活動[6]。較肩前內(nèi)側(cè)入路，肩峰下前外側(cè)小切口入路創(chuàng)傷小、操作較為簡便，術(shù)中對三角肌有限劈開，在縮小切口的同時，可直接暴露骨折部位，減少軟組織損傷，有利于減少手術(shù)出血量，且對頭靜脈損傷較小[7]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組切口大小、手術(shù)時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明較肩前內(nèi)側(cè)入路，肩峰下前外側(cè)小切口入路在減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)耗時，縮小切口方面更具優(yōu)勢，有利于促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。宋正鑫等[8]研究證實，PHF(2或3部分)患者接受肩峰下前外側(cè)入路手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)耗時短且術(shù)后疼痛輕微，有利于加快肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但本研究納入樣本量較小，且隨訪時間短，需要通過延長隨訪時間，擴大樣本量研究以對肩峰下前外側(cè)小切口入路手術(shù)安全性、有效性進(jìn)行進(jìn)一步確認(rèn)。

綜上所述，PHF患者接受肩峰下前外側(cè)小切口入路治療，臨床療效顯著，并發(fā)癥少，損傷小，可縮短肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間。