莫惠毅

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院 (天津 300270)

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2018年1月在我院治療的68例肱骨近端骨折患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方案的不同將其分為對照組與試驗(yàn)組，每組34例。對照組男11例，女23例；年齡50～86歲，平均(68.43±3.15)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～16 d，平均(9.93±1.62)d；致傷原因，意外摔傷5例，高空墜落傷3例，交通事故傷26例；骨折類型(按Neer分型)，二部分骨折18例，三部分骨折13例，四部分骨折3例。試驗(yàn)組男13例，女21例；年齡51～86歲，平均(68.61±3.27)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～15 d，平均(7.02±1.64)d；致傷原因，意外摔傷4例，高空墜落傷4例，交通事故傷26例；骨折類型(按Neer分型)，二部分骨折17例，三部分骨折14例，四部分骨折3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無麻醉藥物過敏史；(2)臨床資料及影像學(xué)資料均完整；(3)存在壓痛、局部腫脹、骨擦感等臨床表現(xiàn)；(4)經(jīng)X線片等檢查顯示為肱骨近端粉碎性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折患者；(2)凝血功能障礙患者；(3)開放性骨折患者；(4)嚴(yán)重器官衰竭患者；(5)合并肩關(guān)節(jié)脫位、血管神經(jīng)損傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等疾病患者；(6)表達(dá)障礙或精神疾病患者；(7)合并嚴(yán)重感染性疾病患者；(8)合并免疫系統(tǒng)性疾病患者。

1.2 方法

試驗(yàn)組行經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療：臂叢麻醉或者全身麻醉，患者取平臥位，協(xié)助其將頭部偏向左側(cè)，并將右肩部墊高，使用乙醇、碘酒等消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌巾；于肩峰下兩橫指處做一長約3 cm的切口(橫弧形)，依次將皮膚、皮下組織及深筋膜切開；然后于三角肌前中1/3纖維交界處，劈開三角肌(沿纖維方向)，縫合肩袖基底部，依據(jù)患者實(shí)際情況，對其肱骨頭進(jìn)行復(fù)位；當(dāng)達(dá)到功能復(fù)位后，通過克氏針給予臨時(shí)固定；沿著骨膜外，通過手指或骨膜剝離子，隨大結(jié)節(jié)向下鈍性剝離一軟組織通道，將肱骨近端解剖型鎖定鋼板(4孔)置于患者結(jié)節(jié)間溝外側(cè)5～15 mm處，且需保證其近端位于患者大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下約5 mm處；然后在鋼板尾端做一長約2 cm的切口，暴露鋼板，并在其兩端采用細(xì)克氏針固定；于X線機(jī)透視下，確定骨折、鋼板位置是否理想，若位置良好，可經(jīng)普通螺釘固定其遠(yuǎn)端，并將鋼板靠近患者骨面，于其肱骨頭處鎖定鎖定釘5～7枚，于遠(yuǎn)端固定鎖定釘2枚；經(jīng)透視查看解剖復(fù)位情況，固定牢固后，0.9%氯化鈉注射液沖洗切口，縫合切口。

對照組行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療：臂叢麻醉或者全身麻醉，患者取平臥位，頭部偏向左側(cè)，墊高右肩部，使用乙醇、碘酒等消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪巾；入路位置為患者胸大肌-三角肌間的間隙，牽引復(fù)位骨折端，通過克氏針給予臨時(shí)固定；待骨折復(fù)位良好后，放置肱骨近端解剖型鎖定鋼板于患者結(jié)節(jié)間溝外側(cè)2～4 mm處，且位于大結(jié)節(jié)下5～8 mm處，螺釘固定；其余步驟同試驗(yàn)組。

1.3 臨床評價(jià)

(1)比較兩組術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間。(2)術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月通過肩關(guān)節(jié)Neer評分量表[3]對兩組肩關(guān)節(jié)功能給予評估，包括疼痛、穩(wěn)定性、功能、后伸、運(yùn)動范圍、外旋、外展、內(nèi)旋及解剖，總分0～100分。評估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，≥90分；良，80～89分；中，71～79分；差，≤70分。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)隨訪12個(gè)月，比較兩組內(nèi)固定失效、肱骨頭壞死、腋神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對照組，切口長度、骨折愈合時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較

兩組肩關(guān)節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

肱骨近端骨折為臨床較為常見的一種骨折類型，多發(fā)生于伴骨質(zhì)疏松癥的老年群體中，且隨著人口老齡化趨勢的不斷加劇，肱骨近端骨折發(fā)病率逐年上升，對患者生命質(zhì)量及肩關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響[4]。目前，臨床治療該病患者的手術(shù)方式多為內(nèi)固定治療，其中髓內(nèi)釘、鋼板、克氏針固定等均為常見治療形式。

傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)需對軟組織進(jìn)行廣泛剝離，故對患者肩袖損傷較為嚴(yán)重，同時(shí)可引發(fā)肩峰撞擊癥等，進(jìn)而對患者肩外展功能造成嚴(yán)重影響，而微創(chuàng)為現(xiàn)階段骨科手術(shù)的重要目標(biāo)，即實(shí)現(xiàn)骨折生物學(xué)固定[5]。其中，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療是與生物學(xué)治療原則相符合的一種術(shù)式，不僅可減少對患者骨折端內(nèi)環(huán)境的干擾，還可有效保護(hù)骨折端血運(yùn)，促使骨折固定可靠等[6]。本研究結(jié)果顯示，兩組肩關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率雖無明顯差異，但試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對照組，切口長度、骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，提示相較于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，肱骨近端骨折患者通過經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療，具有減少術(shù)中出血量，縮減切口長度，加快骨折愈合速度，縮短住院時(shí)間的積極作用。避免直接暴露骨折端、盡可能保護(hù)患者骨折端與周圍組織血液循環(huán)等為經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療的核心特點(diǎn)，該治療具有血供破壞小、軟組織損傷小、保留骨折愈合生物學(xué)環(huán)境及創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，可縮短骨折愈合時(shí)間，利于患者術(shù)后及早接受康復(fù)鍛煉[7]。該術(shù)式通過間接固位技術(shù)對患者骨折給予復(fù)位，術(shù)中僅需糾正旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)患肢肢體長度、患肢肢力線以起到功能復(fù)位的效果[8]。但值得注意的是，由于其采用小切口入路方式，故手術(shù)操作空間受到了一定限制，手術(shù)難度較大，間接延長了手術(shù)時(shí)間，但其并不強(qiáng)求解剖復(fù)位，故可在某種程度上縮短手術(shù)時(shí)間。因此，本研究中兩組在手術(shù)時(shí)間方面并無明顯差異。

綜上所述，肱骨近端骨折患者通過兩種術(shù)式治療均可改善肩關(guān)節(jié)功能，但經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療可加快術(shù)后恢復(fù)速度，利于減少術(shù)中出血量，縮短切口長度，促使患者疾病轉(zhuǎn)歸。