張?jiān)讫?梁曉軍 李毅 鹿軍*

（1.西安醫(yī)學(xué)院，西安 710068；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院足踝外科，西安 710054）

跟骰關(guān)節(jié)參與構(gòu)成外側(cè)縱弓，活動(dòng)范圍較小但對(duì)于保持外側(cè)柱的靈活性至關(guān)重要[1]，并與距舟關(guān)節(jié)共同構(gòu)成跗橫關(guān)節(jié)（Chopart關(guān)節(jié)）。跟骰背外側(cè)韌帶作為穩(wěn)定跟骰關(guān)節(jié)的其中一支，其主要作用可以增加跟骰關(guān)節(jié)內(nèi)翻時(shí)的穩(wěn)定性，跟骰關(guān)節(jié)背外側(cè)韌帶若損傷將會(huì)導(dǎo)致跟骰關(guān)節(jié)角增大進(jìn)而關(guān)節(jié)失穩(wěn)[2]。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，關(guān)于跟骰背外側(cè)韌帶損傷的報(bào)道很少，此韌帶一旦損傷且治療不當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致跟骰關(guān)節(jié)處的反復(fù)腫痛、關(guān)節(jié)失穩(wěn)甚至創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)該引起足夠的重視。本文回顧性分析1 例跟骰背外側(cè)韌帶損傷的治療過(guò)程，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)跟骰關(guān)節(jié)背外側(cè)韌帶的解剖特點(diǎn)、生物力學(xué)性能和損傷后的診斷及治療作一綜述，為臨床工作提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，45歲，因扭傷致左中足腫痛、活動(dòng)受限10個(gè)月來(lái)我院就診?；颊?0個(gè)月前走路時(shí)不慎扭傷左足，當(dāng)時(shí)即感左中足背外側(cè)疼痛，活動(dòng)時(shí)加重。送外院給予支具固定保守治療，2周后患者即脫離支具下地活動(dòng)，期間再無(wú)其他治療。10個(gè)月來(lái)，患者主訴癥狀加重，尤以下地活動(dòng)時(shí)加重，休息時(shí)稍微緩解，嚴(yán)重影響日常生活，故來(lái)我院就診。

1.2 專(zhuān)科體格檢查

左中足跟骰關(guān)節(jié)處明顯腫脹，未見(jiàn)皮下瘀斑，觸壓痛陽(yáng)性（圖1A）。對(duì)比右足，左足跟骰關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度增大，其他關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。左下肢末梢血運(yùn)、皮膚感覺(jué)及足趾活動(dòng)未見(jiàn)明顯異常，足背及脛后動(dòng)脈可觸及。

1.3 影像學(xué)檢查

術(shù)中C 型臂透視提示，跟骰關(guān)節(jié)角度增大（圖1C）。高頻超聲提示，左足跟骰關(guān)節(jié)背外側(cè)韌帶挫傷（圖1B）。

1.4 手術(shù)治療過(guò)程

取左中足背外側(cè)切口，依次切開(kāi)顯露左足跟骰關(guān)節(jié)，術(shù)中見(jiàn)跟骰背外側(cè)韌帶松弛，跟骰關(guān)節(jié)處于半脫位狀態(tài)（圖1D），探查分歧韌帶未見(jiàn)明顯異常。選用1 枚帶線(xiàn)錨釘置于跟骰背外側(cè)韌帶跟骨端止點(diǎn)處（圖1E），使用帶線(xiàn)錨釘縫線(xiàn)緊縮縫合跟骰背外側(cè)韌帶（圖1F）。注意將線(xiàn)結(jié)留在韌帶上方，以加強(qiáng)韌帶與骨結(jié)合的牢固性。使用可吸收縫線(xiàn)對(duì)關(guān)節(jié)囊及周?chē)浗M織緊縮縫合。術(shù)中檢查跟骰背外側(cè)韌帶松緊度可，被動(dòng)活動(dòng)跟骰關(guān)節(jié)，見(jiàn)跟骰關(guān)節(jié)穩(wěn)定，關(guān)節(jié)位置匹配度可。雙氧水及生理鹽水沖洗傷口，清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤后，逐層縫合包扎傷口。術(shù)后患者返回病房，預(yù)防感染、消腫等對(duì)癥處理。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后14 d 拆線(xiàn)，首先在非負(fù)重情況下石膏或支具固定2周，隨后佩戴支具部分負(fù)重維持4～6周，術(shù)后8周可以從部分負(fù)重緩慢轉(zhuǎn)換成全負(fù)重活動(dòng)，進(jìn)一步功能鍛煉，直至12周完全恢復(fù)正常活動(dòng)。

1.6 隨訪結(jié)果

術(shù)后患者傷口一期愈合，無(wú)感染及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪（術(shù)后1年）時(shí)，患者跟骰關(guān)節(jié)處持續(xù)的腫脹及疼痛癥狀消失，X線(xiàn)片示關(guān)節(jié)匹配正常（圖1 G、H），無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重行走，完全恢復(fù)正?；顒?dòng)。美國(guó)骨科足踝協(xié)會(huì)(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)評(píng)分從術(shù)前的54分提高到術(shù)后的100分。視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）從術(shù)前的6分降到術(shù)后的0分。

2 討論

2.1 跟骰背外側(cè)韌帶的解剖和生物力學(xué)性能

跟骰背外側(cè)韌帶主要可以限制跟骰關(guān)節(jié)過(guò)度的內(nèi)翻[2]，對(duì)維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和行使關(guān)節(jié)功能有不可或缺的作用。跟骰背外側(cè)韌帶起于跟骰關(guān)節(jié)跟骨端的背外側(cè)面，向前內(nèi)延伸至骰骨的背面，形寬闊、扁平、菲薄。Patil等[3]曾對(duì)30具成人尸體進(jìn)行解剖研究發(fā)現(xiàn)，20 足（66.6%）的跟骰背外側(cè)韌帶為單束，10 足（33.3%）的跟骰背外側(cè)韌帶由2束組成。但關(guān)于兩束韌帶是否比單束韌帶作用強(qiáng)，對(duì)于合并兩束韌帶者，單一修復(fù)/重建其中一束是否足夠，兩束韌帶者上下兩束韌帶斷裂的發(fā)生率是多少等問(wèn)題都未進(jìn)行研究，需要進(jìn)一步的生物力學(xué)和臨床研究來(lái)回答這些問(wèn)題。

圖1 患者，男，45歲，左足跟骰背外側(cè)韌帶損傷致跟骰關(guān)節(jié)失穩(wěn)

跟骰背外側(cè)韌帶是跟骰關(guān)節(jié)的重要組成部分，其生物力學(xué)的體現(xiàn)主要依賴(lài)于跟骰關(guān)節(jié)功能的行使。跟骰關(guān)節(jié)作為中足的重要部分，在足部形態(tài)的維持、應(yīng)力傳導(dǎo)和負(fù)重緩沖方面起重要作用[4]。跟骰背外側(cè)韌帶損傷可能影響跟骰關(guān)節(jié)內(nèi)翻時(shí)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致跟骰關(guān)節(jié)間隙增大。Leland 等[2]曾通過(guò)冰凍尸體標(biāo)本進(jìn)行測(cè)試發(fā)現(xiàn)，當(dāng)跟骰關(guān)節(jié)不受應(yīng)力時(shí)，其關(guān)節(jié)間隙及角度的平均值分別為4.1 mm和7.1°；對(duì)跟骰關(guān)節(jié)施加25 Kpa 內(nèi)翻應(yīng)力時(shí)，其關(guān)節(jié)間隙及角度的平均值分別為5.1 mm 和10.7°；將跟骰背外側(cè)韌帶切斷，并施加25 Kpa內(nèi)翻應(yīng)力時(shí)，其關(guān)節(jié)間隙及角度的平均值分別為6.2 mm 和14.0°；將跟骰背外側(cè)及跖底韌帶同時(shí)離斷，并施加25 Kpa內(nèi)翻應(yīng)力時(shí)，其關(guān)節(jié)間隙及角度的平均值分別為7.2 mm 和17.6°,可見(jiàn)跟骰背外側(cè)韌帶及跖底韌帶對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性都有重要貢獻(xiàn)。目前，關(guān)于跟骰背外側(cè)韌帶的解剖及生物力學(xué)仍有較大的研究空間。

2.2 跟骰背外側(cè)韌帶損傷的流行病學(xué)

對(duì)于臨床醫(yī)師而言，由于對(duì)跟骰背外側(cè)韌帶損傷認(rèn)識(shí)的不足，很多患者被誤診或漏診[5]。Nadja 等[6]研究估計(jì)所有內(nèi)翻損傷中約3%～6%會(huì)涉及跟骰關(guān)節(jié)，其中1/3的損傷會(huì)使跟骰關(guān)節(jié)處于長(zhǎng)期不穩(wěn)定狀態(tài)，干擾正?；顒?dòng)。Steen 等[7]曾使用X 線(xiàn)對(duì)106 例足踝扭傷的患者進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)11.3%的患者跟骰關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Thiounn 等[8]曾對(duì)188 例足踝損傷后行高頻超聲韌帶檢查為陽(yáng)性的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)15.7%的患者存在跟骰背外側(cè)韌帶損傷。

2.3 跟骰背外側(cè)韌帶損傷機(jī)制

跟骰背外側(cè)韌帶損傷常被誤診為踝關(guān)節(jié)扭傷或足部扭傷[2,5,9,10]，主要是由于足的內(nèi)翻或旋后損傷暴力所致[2,9]。穩(wěn)定跟骰關(guān)節(jié)的韌帶主要有4條：跟骰背外側(cè)韌帶、分歧韌帶跟骰部、跖長(zhǎng)和跖短韌帶。由于跖長(zhǎng)韌帶及跖短韌帶寬大肥厚，常繼發(fā)于高能量損傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)骨折脫位，損傷較罕見(jiàn)[11]。分歧韌帶損傷也是由于足的旋后暴力所致，其損傷后常表現(xiàn)為跟骨前突的撕脫骨折[12]，因此踝關(guān)節(jié)扭傷后可能會(huì)同時(shí)伴隨著跟骰背外側(cè)韌帶和分歧韌帶的損傷。本研究團(tuán)隊(duì)在實(shí)際手術(shù)中也證實(shí)，兩者共同損傷存在一定比例。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，跟骰背外側(cè)韌帶合并分歧韌帶損傷的比例情況缺乏相應(yīng)報(bào)道，關(guān)于跟骰關(guān)節(jié)周?chē)g帶與踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶之間的詳細(xì)損傷機(jī)制尚無(wú)研究。由于跟骰背外側(cè)韌帶和分歧韌帶損傷機(jī)制及損傷后的臨床表現(xiàn)存在部分一致性，應(yīng)注意此處的鑒別診斷。

2.4 跟骰背外側(cè)韌帶損傷的診斷要點(diǎn)

跟骰背外側(cè)韌帶損傷的診斷要點(diǎn)：①詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，足踝部扭傷史可能幫助其診斷；②其損傷后的典型臨床表現(xiàn)為跟骰關(guān)節(jié)處的腫脹、皮下瘀斑及壓痛[5]；③常規(guī)拍攝足的正位、側(cè)位及斜位X線(xiàn)片排查跟骰關(guān)節(jié)周?chē)乃好摴钦蹓K[7]，跟骰關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力下X線(xiàn)片有助于發(fā)現(xiàn)隱匿的跟骰背外側(cè)韌帶損傷[2,5]；④高頻超聲檢查可以精確其病灶位置，并且能夠評(píng)估韌帶損傷的嚴(yán)重程度[8]；⑤CT可以定位跟骰關(guān)節(jié)周?chē)乃好摴钦?；⑥MRI在冠狀面能清晰觀察到跟骰背外側(cè)韌帶[13]，但對(duì)外科手術(shù)而言無(wú)太大指導(dǎo)意義，建議當(dāng)主訴有典型的足踝扭傷史，跟骰關(guān)節(jié)有持續(xù)癥狀但應(yīng)力X線(xiàn)片為陰性時(shí)，行MRI檢查進(jìn)一步明確診斷[5]。

2.5 跟骰背外側(cè)韌帶損傷分級(jí)

Andermahr等[5]依據(jù)足應(yīng)力正位X線(xiàn)片，基于跟骰關(guān)節(jié)成角分為4型：1型跟骰關(guān)節(jié)角＜10°，X線(xiàn)片示無(wú)跟骨前突撕脫骨折，此型主要是跟骰背外側(cè)韌帶的拉傷或部分?jǐn)嗔阉拢?型跟骰關(guān)節(jié)角＞10°，X線(xiàn)片示無(wú)跟骨前突撕脫骨折，主要是由于跟骰背外側(cè)韌帶的斷裂所致；3型跟骰關(guān)節(jié)角＞10°，X線(xiàn)片示跟骨前突撕脫骨折，此型主要是跟骰背外側(cè)韌帶斷裂和分歧韌帶導(dǎo)致的撕脫骨折所致；4型跟骰關(guān)節(jié)角＞10°，X線(xiàn)片示跟骨前突骨折及骰骨的壓縮骨折,此型跟骰背外側(cè)韌帶、跖短韌帶(跖長(zhǎng)韌帶可伴或不伴斷裂)斷裂及分歧韌帶導(dǎo)致的撕脫骨折所致，此型損傷除了常規(guī)的正、側(cè)位應(yīng)力下X線(xiàn)片外，還需要CT或MRI幫助診斷。

2.6 跟骰背外側(cè)韌帶損傷的治療現(xiàn)狀

關(guān)于跟骰背外側(cè)韌帶損傷后治療的相關(guān)文獻(xiàn)較少，且在治療這一方面的研究停滯不前。對(duì)于跟骰關(guān)節(jié)的損傷，是否早期行手術(shù)治療，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Main 等[14]在其經(jīng)典論文里曾提出對(duì)于此類(lèi)微動(dòng)關(guān)節(jié)的周?chē)g帶損傷給予4～6周石膏固定的保守治療，可達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果。Andermahr 等[5]建議跟骰背外側(cè)韌帶損傷后應(yīng)先行支具固定6周，當(dāng)保守治療失敗后再行手術(shù)治療，不應(yīng)立馬進(jìn)行韌帶修補(bǔ)或肌腱轉(zhuǎn)位重建術(shù)。Lohrer等[9]也認(rèn)為急性跟骰背外側(cè)韌帶損傷，應(yīng)先行功能保守治療。但目前關(guān)于跟骰背外側(cè)韌帶損傷的保守治療方案尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)跟骰背外側(cè)韌帶損傷保守治療失敗后，跟骰關(guān)節(jié)持續(xù)不穩(wěn)且疼痛反復(fù)者應(yīng)行手術(shù)治療。Zwipp等[15]于1986 年首次對(duì)此損傷的手術(shù)治療進(jìn)行描述，曾報(bào)道3例孤立型跟骰關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者，推薦對(duì)于有癥狀且持續(xù)性的跟骰關(guān)節(jié)不穩(wěn)定應(yīng)行跟骰關(guān)節(jié)融合術(shù)。

Astion 等[16]曾在尸體模型中研究發(fā)現(xiàn)，跟骰關(guān)節(jié)融合術(shù)將距舟關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍縮小為平均的67%，脛后肌腱的移動(dòng)減少為平均的73%。這種手術(shù)會(huì)降低外側(cè)柱足的靈活性，從而增加鄰近關(guān)節(jié)的壓力，改變生物力學(xué)[9]。因此，必須謹(jǐn)慎地盡可能地重建正常的足外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)，以維持中后足復(fù)雜的生物力學(xué)平衡。

隨后，Mcharo等[17]于1997年報(bào)道了1例使用跖肌腱治療復(fù)發(fā)性的雙足跟骰關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，術(shù)后使用支具固定2 周，再在膝下石膏的保護(hù)下逐漸負(fù)重4周，隨訪2.5 年后再次評(píng)估，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，功能良好，脫位沒(méi)有再?gòu)?fù)發(fā)，除了瘢痕周?chē)杏X(jué)障礙外無(wú)其他不適，效果較好。

Andermahr 等[5]于2000 年報(bào)道1 例2 型跟骰背外側(cè)韌帶完全斷裂經(jīng)保守治療8 周后無(wú)效的患者。復(fù)查應(yīng)力X線(xiàn)片示跟骰關(guān)節(jié)角仍＞10°。采用腓骨短肌腱移植重建跟骰背外側(cè)韌帶，術(shù)后隨訪2 年，效果滿(mǎn)意，無(wú)任何并發(fā)癥出現(xiàn)。

Lohrer 等[9]于2006 年報(bào)道了使用骨膜瓣修復(fù)跟骰背外側(cè)韌帶的重建技術(shù)，納入5 例（6 足）經(jīng)保守治療失敗的女性患者，術(shù)后平均隨訪55個(gè)月，除2例患者手術(shù)部位有殘留疼痛外，跟骰關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及匹配位置均正常，應(yīng)力位置的跟骰關(guān)節(jié)角從術(shù)前的平均20.7°（14°～25）恢復(fù)到術(shù)后的平均7.5°（4°～14°），在長(zhǎng)期的隨訪中，所有重建后的關(guān)節(jié)仍然較穩(wěn)定。隨后進(jìn)一步驗(yàn)證了雙層骨膜瓣重建跟骰背外側(cè)韌帶生物力學(xué)更穩(wěn)定[18]。

Michael[19]和Punwar[20]于2007 年分別報(bào)道1 例使用趾短伸肌和股薄肌重建跟骰關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，術(shù)后隨訪關(guān)節(jié)穩(wěn)定，功能良好，無(wú)任何并發(fā)癥出現(xiàn)。自此，關(guān)于跟骰關(guān)節(jié)失穩(wěn)方面的手術(shù)治療研究停滯不前。另外，目前報(bào)道的任何修復(fù)重建手術(shù)均缺乏大量患者來(lái)進(jìn)一步證實(shí)其有效性及安全性，并缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，關(guān)于跟骰背外側(cè)韌帶損傷導(dǎo)致的跟骰關(guān)節(jié)不穩(wěn)國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。跟骰背外側(cè)韌帶損傷治療的目標(biāo)是重建跟骰關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，爭(zhēng)取恢復(fù)骨與關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，避免由于誤診和漏診導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。在本病例中，術(shù)中見(jiàn)跟骰背外側(cè)韌帶松弛，跟骰關(guān)節(jié)失穩(wěn)，決定使用帶線(xiàn)錨釘對(duì)松弛的跟骰背外側(cè)韌帶進(jìn)行緊縮縫合，并對(duì)關(guān)節(jié)囊及周?chē)浗M織使用可吸收縫線(xiàn)緊縮縫合以增加其穩(wěn)定性。末次隨訪（術(shù)后1年）時(shí)，患者跟骰關(guān)節(jié)處持續(xù)的腫脹及疼痛癥狀消失，無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重行走。

3 小結(jié)

跟骰背外側(cè)韌帶是穩(wěn)定跟骰關(guān)節(jié)的重要組成部分，其損傷在臨床上常被誤診或漏診。目前，關(guān)于跟骰背外側(cè)韌帶的解剖和生物力學(xué)仍有較大的研究空間，其損傷后的診斷及治療方面尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。就目前報(bào)道的治療方案仍需要大量患者和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來(lái)進(jìn)一步證實(shí)其有效性及安全性。這需要在多中心進(jìn)行研究，并前瞻性收集流行病學(xué)數(shù)據(jù)，進(jìn)一步揭示其損傷的發(fā)病率及特點(diǎn)。查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，關(guān)于跟骰背外側(cè)韌帶損傷的報(bào)道很少，在此方面國(guó)內(nèi)研究落后于國(guó)外。隨著人們自我保護(hù)意識(shí)的提高及我國(guó)足踝外科的不斷發(fā)展，相信以后越來(lái)越多的學(xué)者會(huì)關(guān)注跟骰背外側(cè)韌帶損傷。