王欣文 汶倩 李毅 劉誠 趙愷 趙宏謀 鹿軍 梁曉軍

（1.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院足踝外科，西安 710054；2.西安市第九醫(yī)院預(yù)防保健科，西安 710054）

1 資料與方法

1.1 一般資料

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有扁平足、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷病史患者；②合并腫瘤者；③合并精神疾病患者；④妊娠或哺乳期婦女。

本研究共納入21例患者（31足），其中10例為雙側(cè)，男3 例（3 足），女18 例（28 足）；年齡20～34 歲，平均（28.6±2.2）歲。患足均出現(xiàn)囊炎疼痛，影響行走，無明顯第一跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。術(shù)前均拍攝負(fù)重位足正側(cè)位X線片，負(fù)重正位X線片測量HVA為32°～43°，平均37.5°±5.2°；IMA 為11°～25°，平均14.1°±4.4°；DMAA 為22°～44°，平均31.0°±3.5°?；甲愎δ芨鶕?jù)美國矯形足踝協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）Maryland 跖趾關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評分為45～67 分，平均（58.0±5.8）分，疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）為5～8 分，平均（6.0±2.0）分。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均在全身麻醉+神經(jīng)阻滯下進(jìn)行，患肢大腿根部上氣囊止血帶?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾。

①行第一、二跖骨頭間縱切口，長約2 cm，暴露并切斷收肌止點，縱行切開第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊及籽骨懸韌帶，內(nèi)翻趾，撕開外側(cè)攣縮的關(guān)節(jié)囊，這時外側(cè)軟組織就完全松解[5]。

②行第一跖骨內(nèi)側(cè)縱行切口，長約7 cm。注意保護(hù)足跖背內(nèi)側(cè)神經(jīng)，“L”形切開關(guān)節(jié)囊，翻開后顯露內(nèi)側(cè)骨突，在矢狀溝內(nèi)側(cè)1 mm處切除骨突。

③在切口的跖骨干部分，切至骨膜，向兩側(cè)推開骨膜，顯露跖骨干的背側(cè)和跖側(cè)。在第一跖骨內(nèi)側(cè)面做“Z”形截骨。背側(cè)截骨線位于跖骨頸的背側(cè)，跖側(cè)截骨面位于跖骨基底的跖側(cè)。用持骨鉗固定近端骨塊，輕微向內(nèi)側(cè)拉，推擠跖骨頭和遠(yuǎn)端骨塊向外移位，矯正IMA 畸形，最大移位可達(dá)跖骨干直徑的2/3。在截骨的遠(yuǎn)端和近端分別進(jìn)行楔形截骨，遠(yuǎn)端骨塊通過反向旋轉(zhuǎn)，以擺正跖骨頭的位置，矯正DMAA 畸形（圖1）。用持骨鉗固定后，于跖骨背側(cè)中線斜行向位于跖側(cè)的骨塊打入2枚導(dǎo)針，X線透視機(jī)下透視確認(rèn)角度滿意后，置入2枚3.0 mm雙螺紋加壓螺釘或者可吸收螺釘進(jìn)行固定，用微型擺鋸切除由截骨矯形產(chǎn)生的第一跖骨遠(yuǎn)側(cè)突出骨塊，將截除骨贅修整后嵌入截骨間隙。

⑤X線檢查內(nèi)固定位置滿意后，根據(jù)截骨后跖趾關(guān)節(jié)的位置，決定是否牽拉內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。如果仍有輕度外翻，可牽拉關(guān)節(jié)囊向近端和背側(cè)，用可吸收縫合線縫合截骨近端骨質(zhì)。沖洗并逐層關(guān)閉切口。

傳統(tǒng)的Scarf截骨術(shù)是在“Z”形截骨后，向外側(cè)平推跖骨遠(yuǎn)端截骨塊，從而達(dá)到糾正外翻畸形的目的，對于DMAA 的矯正沒有任何作用，故而DMAA 增大為其手術(shù)禁忌證。在臨床工作中，對傳統(tǒng)的Scarf截骨術(shù)進(jìn)行改良，主要體現(xiàn)在“Z”形截骨的兩端，分別截取小的楔形骨塊，然后將跖骨遠(yuǎn)端的跖骨頭進(jìn)行反向旋轉(zhuǎn)，從而糾正DMAA，達(dá)到第一跖趾關(guān)節(jié)的匹配。

圖1 改良Scarf截骨術(shù)手術(shù)示意圖

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，第一、二趾間使用紗布條隔離各趾，予以抗感染、消腫鎮(zhèn)痛等基礎(chǔ)治療?；甲闾Ц?，各足趾可適度進(jìn)行主動活動，術(shù)后2 周傷口部拆線。術(shù)后3周開始逐漸加強(qiáng)跖趾關(guān)節(jié)被動活動，術(shù)后6 周行X 線檢查，截骨線處已有愈合，則允許患者穿鞋負(fù)重活動。

1.4 療效評價指標(biāo)

術(shù)后對患者進(jìn)行門診隨訪，進(jìn)行臨床療效及影像學(xué)指標(biāo)評估，并記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

臨床評價：術(shù)前及術(shù)后1 年，采用AOFAS Maryland 跖趾關(guān)節(jié)評分進(jìn)行臨床療效評估，包括疼痛（40分）、功能（50 分）、足部對線（10 分）[6]；同時對患者進(jìn)行VAS評分，包括0～10分，0表示無痛，10表示最痛。

影像學(xué)評估：分別于術(shù)前、術(shù)后半年及術(shù)后1 年拍攝足部X 線片，應(yīng)用骨科專用量角器測量HVA、IMA、DMAA。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，患者手術(shù)前后HVA、IMA、DMAA角及VAS 評分、AOFAS 評分比較采用配對樣本t 檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料評價

21 例患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪10～15 個月，平均（13.2±2.5）個月?；颊咝g(shù)前及術(shù)后1年隨訪AOFAS評分分別為（58.0±5.8）分、（94.2±6.6）分，VAS 評分分別為（6.0±2.0）分、（1.5±2.0）分，術(shù)后1 年較術(shù)前改善（P＜0.001）。

2.2 患者影像學(xué)評估

術(shù)后半年、術(shù)后1年HVA、IMA、DMAA 與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，表1）。

表1 手術(shù)前后HVA、IMA、DMAA比較（，°）

表1 手術(shù)前后HVA、IMA、DMAA比較（，°）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.001

2.3 患者并發(fā)癥情況

所有患者傷口愈合良好，發(fā)生并發(fā)癥2 例（9.5%），均為患者內(nèi)側(cè)切口皮膚邊緣感覺麻木，10個月后復(fù)查時癥狀已緩解。無臨床復(fù)發(fā)病例。典型病例見圖2。

3 討論

Scarf 截骨術(shù)因其操作簡便、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、臨床療效確切，近年來在歐美廣泛應(yīng)用[13]。有文獻(xiàn)研究表明，相比跖骨遠(yuǎn)端截骨，Scarf截骨術(shù)有更強(qiáng)的矯形能力[14]。Scarf截骨是第一跖骨干的閉合“Z”形截骨，主要包含4個要素，即Z形截骨、外側(cè)松解、骨贅切除和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮。Scarf截骨有截骨接觸面積大，內(nèi)在穩(wěn)定性好，通過埋頭釘加壓固定，骨質(zhì)愈合快，術(shù)后制動時間短，可早期負(fù)重功能鍛煉等優(yōu)點。Scarf截骨術(shù)手術(shù)方式較靈活，可通過調(diào)整截骨方向，對跖骨頭進(jìn)行上下、內(nèi)外、左右的三維調(diào)整[15]，可向外推移糾正IMA，可根據(jù)需要上抬或下壓跖骨頭，還可延長或短縮跖骨，矯形能力強(qiáng)。目前，Scarf截骨術(shù)主要適用于中度或重度外翻患者，但患者有較大的IMA 且合并較大的DMAA 時，不適合采用Scarf 截骨術(shù)[16]。周黎輝等[17]認(rèn)為，Scarf截骨術(shù)為第一跖骨體部的“Z”形截骨方法，在糾正HVA 時，截骨后遠(yuǎn)端外移可更好減少IMA，加強(qiáng)足橫弓，重建足弓并改善足底應(yīng)力分布，但傳統(tǒng)的Scarf 截骨術(shù)在糾正DMAA 上存在不確定性。這與李曉東等[18]報道結(jié)果相近。

圖2 患者，女，23歲，雙足 外翻畸形，雙足行改良Scarf截骨+Akin截骨，術(shù)中選用可吸收螺釘進(jìn)行固定

在臨床工作中，對Scarf截骨術(shù)進(jìn)行改良，在截骨的遠(yuǎn)端和近端分別進(jìn)行楔形截骨，在向外推遠(yuǎn)端骨塊的同時，通過反向旋轉(zhuǎn)截骨遠(yuǎn)端的跖骨頭，發(fā)現(xiàn)這樣可以有效地糾正DMAA，有效地恢復(fù)跖趾關(guān)節(jié)的匹配性，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。若趾外翻矯正不充分，同時可以加行近節(jié)趾骨的Akin 截骨術(shù)，進(jìn)一步矯正外翻畸形。本研究在術(shù)前均攝患足站立位的正側(cè)X 線片，測量HVA、IMA、DMAA，手術(shù)均采用改良Scarf 截骨，趾外翻矯正不充分時加行Akin 截骨術(shù)。根據(jù)以上術(shù)前評估參數(shù)，調(diào)整截骨，包括縱向截骨長度、截骨方向、截骨位置、遠(yuǎn)端骨塊的外移程度及遠(yuǎn)端骨塊的旋轉(zhuǎn)程度等。研究結(jié)果顯示，改良的Scarf 截骨術(shù)對患者HVA、IMA、DMAA等均有非常明顯的改善，末次隨訪時矯正無明顯丟失，AOFAS 前足評分術(shù)后較術(shù)前明顯升高，VAS 評分術(shù)后較術(shù)前明顯降低，患者客觀指標(biāo)和主觀功能評分在術(shù)后均有明顯改善。因此，改良Scarf 截骨術(shù)或聯(lián)合Akin 截骨術(shù)適用于青年外翻患者，建議青年患者待骨骼發(fā)育完全后再進(jìn)行手術(shù)治療[7]。將兩種手術(shù)結(jié)合，可以有效矯正青年外翻患者的足部畸形。