陳榮秀

（河南圣德醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 信陽(yáng) 464000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期較為常見的一種并發(fā)癥，是一種較為特殊的異位妊娠類型。近年來(lái)該病發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率的增加而不斷上升，患者若未接受規(guī)范處理，可導(dǎo)致子宮破裂而誘發(fā)大出血，導(dǎo)致患者死亡，故臨床一旦確診，應(yīng)及時(shí)終止妊娠［1-2］。目前，手術(shù)方案是臨床終止妊娠首選方式，其中子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、清宮術(shù)等方式較為常用，但部分患者仍需采用子宮切除術(shù)或子宮病灶切除術(shù)來(lái)終止妊娠，而臨床對(duì)其療效仍存在較大爭(zhēng)議［3］。鑒于此，本研究將探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠采用子宮切除術(shù)和子宮病灶切除術(shù)治療的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2016年1月至2018年 2月收治的終止剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者94 例，按治療方式不同分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組52 例，年齡 24～38 歲，平均 （30.26±4.11） 歲；孕次 2～4 次，平均 （2.86±0.52） 次。對(duì)照組42 例，年齡 24～39 歲，平均 （31.02±4.16） 歲；孕次2～5 次，平均（2.90±0.55）次。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)凝血功能障礙；無(wú)重要臟器功能不全；臨床資料完整者；無(wú)意識(shí)功能障礙、精神系統(tǒng)疾病；患者知情手術(shù)內(nèi)容，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾??；合并惡性腫瘤疾??；伴有嚴(yán)重全身急性感染疾病。

1.3 方法

試驗(yàn)組采用子宮病灶切除術(shù)：患者取截石位行全身麻醉，排空膀胱，使用陰道拉鉤將宮頸、陰道暴露，宮頸前唇用宮頸鉗夾住向下牽拉使陰道前穹窿顯露，將稀釋后的6 u 垂體后葉素注入膀胱宮頸下方，形成水墊分離宮頸和膀胱間隙。于宮頸上唇處做一長(zhǎng)約3 cm 橫切口，打開膀胱并上推至腹膜反折處，顯露子宮峽部瘢痕，將瘢痕組織切開，橫向梭形切除包塊，吸刮術(shù)吸出絨毛及胚胎組織，將周圍5 mm 處瘢痕組織切除，止血后使用生理鹽水沖洗切口，子宮肌層用可吸收線連續(xù)縫合，隨后將陰道黏膜層縫合，留置引流管后，術(shù)畢。對(duì)照組采用子宮切除術(shù)：患者取截石位行全身麻醉，取下腹正中切口入腹，探查子宮及附件組織情況，止血鉗鉗夾子宮動(dòng)脈上行支流，離斷圓韌帶、骨盆漏斗韌帶后，切開子宮膀胱腹膜反折，游離子宮頸和子宮體后，將子宮提起，將陰道前穹窿切開，鉗夾并提起陰道前壁后，將子宮切除，消毒陰道斷端，隨后用可吸收線行連續(xù)縫合，徹底止血后，關(guān)閉腹部切口，留置引流管，術(shù)畢。兩組患者術(shù)后均予以抗生素使用48 h 以預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組妊娠包塊直徑、終止妊娠時(shí)孕周、出血量等指標(biāo)；記錄子宮瘢痕妊娠危急狀態(tài)發(fā)生率，即嚴(yán)重盆腔感染、失血性休克、子宮穿孔及彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重情況；記錄兩組術(shù)后72 h 內(nèi)輸血率；記錄兩組術(shù)后陰道血腫、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

試驗(yàn)組妊娠包塊直徑、終止妊娠時(shí)孕周、出血量較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值例數(shù)42 52妊娠包塊直徑/mm 90.26±24.15 60.35±20.14 6.548 0.000終止妊娠時(shí)孕周/周12.26±2.01 9.25±1.28 8.816 0.000出血量/ml 502.36±20.14 416.35±19.84 20.756 0.000

2.2 臨床結(jié)局

試驗(yàn)組子宮瘢痕妊娠危急狀態(tài)發(fā)生率、輸血率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組臨床結(jié)局比較 例（%）

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是指再次妊娠后孕囊著床于子宮瘢痕處，是一種較為特殊的妊娠，發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率的增加而不斷上升，患者若不及時(shí)接受規(guī)范處理，隨著孕周的增長(zhǎng)，可增加胎盤植入、胎盤粘連的發(fā)生率，甚至引起子宮破裂、大出血等情況，嚴(yán)重危害女性患者的生命安全，因此早期終止妊娠對(duì)改善患者生存質(zhì)量具有重要意義。

臨床研究指出，多數(shù)孕周≤8 周的患者采用經(jīng)陰道清除術(shù)即可獲取良好療效［4］。臨床資料顯示，孕周超過(guò)8 周是誘發(fā)患者大出血的一種高危因素，因此治療孕周超過(guò)8 周患者應(yīng)注重預(yù)防大出血措施［5］。經(jīng)陰道手術(shù)、子宮動(dòng)脈灌注甲氨蝶呤、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)雖是臨床常用的治療手段，但對(duì)較大孕周的治療經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏，以往臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)于孕周超過(guò)11 周患者多采用子宮切術(shù)治療，對(duì)于孕周在9～11 周患者多采用子宮病灶切除術(shù)治療，故臨床可依據(jù)患者孕周情況合理選用手術(shù)方式，以降低大出血發(fā)生率［6］。研究顯示，對(duì)于妊娠物包塊直徑＜30 mm 的患者采用宮腔鏡手術(shù)或刮宮術(shù)治療效果較為明確，但對(duì)直徑超過(guò)30 mm 的患者治療效果不理想，易殘留妊娠物［7］。而本研究中試驗(yàn)組患者妊娠包塊直徑＞60 mm，對(duì)照組患者妊娠包塊直徑＞90 mm，由此可見，妊娠包塊直徑越大，則子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)越高，因此臨床妊娠包塊直徑大小可作為選擇治療術(shù)式的重要參考依據(jù)。

子宮瘢痕妊娠危急狀態(tài)是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療中較為棘手的問(wèn)題，誘發(fā)因素較多，包括妊娠包塊大小、孕周、治療方式等，且在治療過(guò)程中可增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)，增加輸血率［8］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組子宮瘢痕妊娠危急狀態(tài)發(fā)生率、輸血率較對(duì)照組低，由此可見，對(duì)子宮瘢痕妊娠危急狀態(tài)患者可首選子宮病灶切除術(shù)治療，能有效降低大出血幾率，降低輸血率。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷研究，認(rèn)為子宮病灶切除術(shù)是治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠最為有效、確切的治療方式，可有效修補(bǔ)子宮瘢痕缺損、控制出血；且隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷提升，經(jīng)陰道或腹腔鏡等途徑進(jìn)行手術(shù)不僅可減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷性，還利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后［9-10］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，可見子宮病灶切除術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠安全可靠。但本研究因納入樣本量較少，研究結(jié)果存在一定局限性，故臨床仍需大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)結(jié)果真實(shí)性。

綜上所述，對(duì)于妊娠包塊直徑在60～85 mm、孕周在9～11 周的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者采用子宮病灶切除術(shù)治療效果確切，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善臨床結(jié)局；而對(duì)于孕周超過(guò)11 周且妊娠包塊直徑較大者建議采用子宮切除術(shù)治療。