莊漢城

（廣東省汕頭潮南民生醫(yī)院 兒科，廣東 汕頭 515141）

激素耐藥性小兒腎病綜合征作為一種較為普遍的腎臟疾病，患兒往往會(huì)呈現(xiàn)面色蒼白、水腫、倦態(tài)乏力以及皮膚干燥等癥狀［1-3］。腎病綜合征具有病情發(fā)作反復(fù)以及病情遷延的特點(diǎn)，該病的治愈難度較大［4-5］。為了避免激素耐藥性小兒腎病綜合征的出現(xiàn)對(duì)患兒造成嚴(yán)重影響，改善患兒的腎功能，尋找療效確切的藥物已經(jīng)迫在眉睫。研究表明P-糖蛋白170（P-glycoprotein 170,P-gp170）能結(jié)合并以耗能方式將物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞外，使細(xì)胞免受外來(lái)物質(zhì)損傷，但過(guò)度表達(dá)將使細(xì)胞內(nèi)藥物濃度降低而產(chǎn)生耐藥性。 國(guó)外學(xué)者STACHOWSKI 等較早開(kāi)展了相關(guān)研究，他們發(fā)現(xiàn)激素耐藥的腎病綜合征患兒多藥耐藥基因1（multi-drug resistance 1 gene,MDR1） 過(guò)度表達(dá)，致P-gp170 抗體表達(dá)增高，認(rèn)為可能是產(chǎn)生激素耐藥的原因［6］。本次研究將探討選擇雙嘧達(dá)莫聯(lián)合環(huán)磷酰胺對(duì)激素耐藥性腎病綜合征患兒施治的價(jià)值所在，使腎病綜合征患兒的腎功能獲得顯著改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年8月至2017年 7月收治的82 例激素耐藥性腎病綜合征患兒作為研究對(duì)象；納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒的血白蛋白（albumin,ALB）水平在30 g/L 以下；患兒的血漿膽固醇水平在5.7 mmol/L以上；患兒的凝血功能未呈現(xiàn)出異常，不存在藥物過(guò)敏史［7-8］，所有患兒均經(jīng)潑尼松治療4 周后尿蛋白仍呈現(xiàn)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：呈現(xiàn)狼瘡性腎炎以及紫癜性腎炎的患兒；繼發(fā)性腎病綜合征，包括乙肝腎、狼瘡腎及紫癜腎等。按照數(shù)字奇偶法將所有腎病綜合征患兒分成兩組，每組41 例；其中對(duì)照組男29 例，女12 例；年齡3～10 歲，平均（5.82±1.02）歲；病程為2～12個(gè)月，平均（6.33±2.85）個(gè)月；觀察組男30 例，女11 例；年齡4～11歲，平均（6.03±1.03）歲；病程2～13 個(gè)月，平均（6.35±2.86）個(gè)月；對(duì)兩組激素耐藥性腎病綜合征患兒的性別、年齡及病程施以對(duì)比，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者均在知情同意的情況下接受觀察。研究在獲得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者或其家屬簽署知情同意書(shū)的情況下開(kāi)展。

1.2 方法

入院后的兩組腎病綜合征患兒，在降壓、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、利尿消腫以及酸堿平衡等方面展開(kāi)治療。完成后，對(duì)照組：選擇環(huán)磷酰胺片對(duì)腎病綜合征患兒施治；觀察組：選擇環(huán)磷酰胺聯(lián)合雙嘧達(dá)莫對(duì)腎病綜合征患兒施治；對(duì)照組具體實(shí)施方法：前2 周環(huán)磷酰胺片1.5～2.0 mg/kg，1 次/d，觀察獲得尿蛋白轉(zhuǎn)陰結(jié)果后，將用藥劑量增加，保持2～3 mg/kg，1 次/d，采取隔日用藥治療方法；之后依據(jù)所有腎病綜合征患兒的病癥表現(xiàn)，將用藥劑量逐漸減少，直至停止藥物治療。觀察組具體實(shí)施方法：環(huán)磷酰胺片用藥方法同對(duì)照組保持一致，在環(huán)磷酰胺片用藥基礎(chǔ)之上，再給予雙嘧達(dá)莫藥物治療，1.0 mg/kg，3 次/d。兩組患兒均進(jìn)行為期4 周的治療，然后隨訪3 個(gè)月。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解：施治后的腎病綜合征患兒呈現(xiàn)的水腫癥狀全部消失，患兒24 h 尿蛋白水平在0.3 g/d以下，并且持續(xù)時(shí)間為3 d，患兒ALB 水平在35 g/L以上；部分緩解：施治后的腎病綜合征患兒呈現(xiàn)的水腫癥狀全部緩解，患兒24 h 尿蛋白水平在0.3～2.0 g/d 范圍內(nèi)；無(wú)效：施治后的腎病綜合征患兒呈現(xiàn)的水腫癥狀未獲得緩解，呈現(xiàn)出更為嚴(yán)重的腎功能損傷情況，病癥表現(xiàn)存在惡化跡象［9-10］。

1.4 蛋白免疫印記檢測(cè)P-gp170表達(dá)

兩組患兒治療前和治療3 個(gè)月后，清晨空腹采集靜脈血3 ml，肝素抗凝，加入RIPA（50 mM Tris-HCl pH 7.5,150 mM NaCl,1% NP-40,0.5% 脫氧膽酸鈉,0.1%SDS）重懸外周血淋巴細(xì)胞，超聲破碎、12 000 rmp，4℃離心10 min，按照BCA 蛋白濃度測(cè)定試劑盒說(shuō)明書(shū)測(cè)定總蛋白濃度。每個(gè)樣本取50 μg 進(jìn)行SDS-PAGE 凝膠電泳，將蛋白轉(zhuǎn)移到硝酸纖維素膜上，5%脫脂奶粉室溫封閉1 h，孵育一抗，4℃過(guò)夜。洗膜、孵育二抗，37℃1 h。ECL 化學(xué)發(fā)光底物顯影后掃描，蛋白相對(duì)表達(dá)量經(jīng)內(nèi)參β-actin 校正后經(jīng)Quantity One 軟件分析。

1.5 BUN、SCr以及Ccr尿蛋白、TC以及ALB檢測(cè)

采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)對(duì)尿素氮（BUN）、血肌酐（serum creatinine,SCr）以及內(nèi)生肌酐清除率（creatinine clearance,Ccr）、尿蛋白、血清總膽固醇（total cholesterol,TC）以及白蛋白（ALB）進(jìn)行檢測(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0 對(duì)所有腎病綜合征患兒治療結(jié)果展開(kāi)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料（腎病綜合征療效）組間比較以百分比（%）表示，對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（腎功能指標(biāo)等）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對(duì)比采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒腎功能改善情況對(duì)比

治療前，兩組患兒BUN、SCr 以及Ccr 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組患兒的BUN、SCr 以及Ccr 水平都得到明顯改善，觀察組改善更加明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒外周血淋巴細(xì)胞中P-gp170表達(dá)對(duì)比

治療前，蛋白免疫印記檢測(cè)外周血淋巴細(xì)胞中P-gp170 表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組患兒的P-gp170 表達(dá)均顯著降低（P＜0.05），且與對(duì)照組相比，觀察組降低程度更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)圖1。

表1 兩組患兒腎功能指標(biāo)臨床對(duì)比 （±s）

表1 兩組患兒腎功能指標(biāo)臨床對(duì)比 （±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)41 41 BUN/(mmol/L)治療前8.82±0.65 8.83±0.63 0.0707 0.944治療后7.12±0.35 8.25±0.46 12.5179 0.000 SCr/(μmol/L)治療前92.75±10.02 92.79±10.03 0.0180 0.986治療后79.25±6.55 84.09±8.35 2.9202 0.005 Ccr/(ml/min)治療前52.19±4.35 52.20±4.35 0.0104 0.992治療后63.90±5.99 58.15±4.91 4.7536 0.000

圖1 治療前后兩組患兒外周血淋巴細(xì)胞中P-gp170 表達(dá)

2.3 兩組患兒24h尿蛋白水平、TC水平以及ALB水平臨床對(duì)比

治療前兩組患兒24 h 尿蛋白水平、TC 水平以及ALB 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組患兒的24 h 尿蛋白水平、TC 水平以及ALB 水平都得到明顯改善，觀察組改善更加明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組患兒凝血酶原時(shí)間對(duì)比

治療前，兩組患兒凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血酶原時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，對(duì)照組的凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血酶原時(shí)間沒(méi)有太大變化，而觀察組凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，活化部分凝血酶原時(shí)間明顯縮短，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組患兒24 h 尿蛋白、TC 以及ALB 水平對(duì)比 （±s）

表2 兩組患兒24 h 尿蛋白、TC 以及ALB 水平對(duì)比 （±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)41 41尿蛋白/(mg/mmol)治療前6.29±1.15 6.25±1.49 0.1360 0.892治療后0.92±0.31 1.63±0.36 9.5693 0.000 TC/(μmol/L)治療前11.69±5.13 12.69±5.82 0.8253 0.412治療后5.32±2.87 7.80±3.55 3.4785 0.001 ALB/(μmol/L)治療前18.49±5.82 17.69±5.02 0.6664 0.507治療后32.79±6.69 24.79±5.95 5.7214 0.000

表3 兩組患兒凝血酶原時(shí)間對(duì)比 （±s,s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)41 41凝血酶原時(shí)間治療前13.21±1.05 13.12±1.11 0.3772 0.707治療后14.02±1.79 13.15±1.76 2.2191 0.029活化部分凝血酶原時(shí)間治療前27.69±1.24 27.67±1.17 0.0751 0.940治療后15.35±1.12 28.16±1.25 48.8715 0.000

2.5 兩組患者病情治療總有效率對(duì)比

同對(duì)照組腎病綜合征患兒病癥治療總有效率（78.05%）對(duì)比，觀察組治療總有效率（97.56%）獲得顯著性提高（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒病情治療總有效率對(duì)比 例

3 討論

作為泌尿系統(tǒng)疾病，小兒腎病綜合征是指患兒腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增高，進(jìn)而諸多血漿蛋白伴隨尿液的情況［11-12］。臨床主要表現(xiàn)為高脂血癥、蛋白尿、水腫以及低蛋白血癥等。尤其在高脂血癥的影響下，使患兒的血液表現(xiàn)高凝情況，血栓概率顯著增加，病程進(jìn)展嚴(yán)重［13-14］。對(duì)于此類患兒而言，其體內(nèi)凝血因子水平顯著降低，相反β-血栓球蛋白水平以及纖維蛋白原水平表達(dá)顯著升高，自身血小板凝聚力顯著增加，從而使抗纖溶酶活性顯著降低［15］。肝臟脂蛋白合成增加以及脂代謝異常的影響，引起高脂血癥，進(jìn)而使腎小球損傷愈發(fā)嚴(yán)重，最終呈現(xiàn)蛋白尿漏出的現(xiàn)象［16-17］。

采用抗凝療法治療小兒腎病綜合征，可使患兒病癥獲得緩解，患兒的痛苦得到緩解。在具體選擇藥物對(duì)激素耐藥性腎病綜合征患兒施治期間，糖皮質(zhì)激素較為常見(jiàn)，其對(duì)患兒的炎性反應(yīng)可以有效控制，可以使腎小球基底膜的通透性明顯改善。但是對(duì)于激素耐藥性小兒腎病綜合征，其P-gp170 表達(dá)水平往往較高，所以需要激素聯(lián)合免疫抑制劑共同治療，常見(jiàn)的免疫抑制劑有環(huán)磷酰胺和他克莫司等。環(huán)磷酰胺作為細(xì)胞周期的非特異性藥物，主要通過(guò)多種免疫細(xì)胞來(lái)抑制免疫，降低抗體水平，從而控制非特異性炎癥，常被廣泛應(yīng)用于腎病綜合征以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療。臨床選擇雙嘧達(dá)莫對(duì)腎病綜合征患兒施治期間，與血栓形成抵抗以及血小板聚集抑制兩方面可以發(fā)揮顯著效果，對(duì)其作用機(jī)制加以分析，其主要通過(guò)抑制血小板進(jìn)行腺苷攝取以及抑制磷酸二酯酶，將腺苷酸環(huán)化酶進(jìn)行激活，將血小板生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)，從而對(duì)于表現(xiàn)出的聚集現(xiàn)象加以抑制。同對(duì)照組腎病綜合征患兒病癥治療總有效率（78.05%）展開(kāi)對(duì)比，觀察組腎病綜合征患兒總有效率（97.56%）獲得顯著性提高。本研究觀察組采用環(huán)磷酰胺片聯(lián)合雙嘧達(dá)莫治療，患兒的凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，而活化部分凝血酶原時(shí)間明顯縮短。分析上述結(jié)果的原因?yàn)?，環(huán)磷酰胺片+雙嘧達(dá)莫藥物的聯(lián)合應(yīng)用，通過(guò)對(duì)血小板聚集現(xiàn)象加以抑制以及將炎性反應(yīng)加以控制，可以使治療效果顯著，有效證明選擇環(huán)磷酰胺片+雙嘧達(dá)莫治療激素耐藥性腎病綜合征疾病的價(jià)值所在。

綜上所述，激素耐藥性腎病綜合征患兒合理選擇環(huán)磷酰胺片聯(lián)合雙嘧達(dá)莫施治，可以有效緩解水腫癥狀、緩解血液高凝狀態(tài)以及改善腎功能指標(biāo)。