莊漢城
(廣東省汕頭潮南民生醫(yī)院 兒科,廣東 汕頭 515141)
激素耐藥性小兒腎病綜合征作為一種較為普遍的腎臟疾病,患兒往往會(huì)呈現(xiàn)面色蒼白、水腫、倦態(tài)乏力以及皮膚干燥等癥狀[1-3]。腎病綜合征具有病情發(fā)作反復(fù)以及病情遷延的特點(diǎn),該病的治愈難度較大[4-5]。為了避免激素耐藥性小兒腎病綜合征的出現(xiàn)對(duì)患兒造成嚴(yán)重影響,改善患兒的腎功能,尋找療效確切的藥物已經(jīng)迫在眉睫。研究表明P-糖蛋白170(P-glycoprotein 170,P-gp170)能結(jié)合并以耗能方式將物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞外,使細(xì)胞免受外來(lái)物質(zhì)損傷,但過(guò)度表達(dá)將使細(xì)胞內(nèi)藥物濃度降低而產(chǎn)生耐藥性。 國(guó)外學(xué)者STACHOWSKI 等較早開(kāi)展了相關(guān)研究,他們發(fā)現(xiàn)激素耐藥的腎病綜合征患兒多藥耐藥基因1(multi-drug resistance 1 gene,MDR1) 過(guò)度表達(dá),致P-gp170 抗體表達(dá)增高,認(rèn)為可能是產(chǎn)生激素耐藥的原因[6]。本次研究將探討選擇雙嘧達(dá)莫聯(lián)合環(huán)磷酰胺對(duì)激素耐藥性腎病綜合征患兒施治的價(jià)值所在,使腎病綜合征患兒的腎功能獲得顯著改善,現(xiàn)報(bào)道如下。
選擇本院2012年8月至2017年 7月收治的82 例激素耐藥性腎病綜合征患兒作為研究對(duì)象;納入標(biāo)準(zhǔn):患兒的血白蛋白(albumin,ALB)水平在30 g/L 以下;患兒的血漿膽固醇水平在5.7 mmol/L以上;患兒的凝血功能未呈現(xiàn)出異常,不存在藥物過(guò)敏史[7-8],所有患兒均經(jīng)潑尼松治療4 周后尿蛋白仍呈現(xiàn)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn):呈現(xiàn)狼瘡性腎炎以及紫癜性腎炎的患兒;繼發(fā)性腎病綜合征,包括乙肝腎、狼瘡腎及紫癜腎等。按照數(shù)字奇偶法將所有腎病綜合征患兒分成兩組,每組41 例;其中對(duì)照組男29 例,女12 例;年齡3~10 歲,平均(5.82±1.02)歲;病程為2~12個(gè)月,平均(6.33±2.85)個(gè)月;觀察組男30 例,女11 例;年齡4~11歲,平均(6.03±1.03)歲;病程2~13 個(gè)月,平均(6.35±2.86)個(gè)月;對(duì)兩組激素耐藥性腎病綜合征患兒的性別、年齡及病程施以對(duì)比,結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者均在知情同意的情況下接受觀察。研究在獲得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者或其家屬簽署知情同意書(shū)的情況下開(kāi)展。
入院后的兩組腎病綜合征患兒,在降壓、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、利尿消腫以及酸堿平衡等方面展開(kāi)治療。完成后,對(duì)照組:選擇環(huán)磷酰胺片對(duì)腎病綜合征患兒施治;觀察組:選擇環(huán)磷酰胺聯(lián)合雙嘧達(dá)莫對(duì)腎病綜合征患兒施治;對(duì)照組具體實(shí)施方法:前2 周環(huán)磷酰胺片1.5~2.0 mg/kg,1 次/d,觀察獲得尿蛋白轉(zhuǎn)陰結(jié)果后,將用藥劑量增加,保持2~3 mg/kg,1 次/d,采取隔日用藥治療方法;之后依據(jù)所有腎病綜合征患兒的病癥表現(xiàn),將用藥劑量逐漸減少,直至停止藥物治療。觀察組具體實(shí)施方法:環(huán)磷酰胺片用藥方法同對(duì)照組保持一致,在環(huán)磷酰胺片用藥基礎(chǔ)之上,再給予雙嘧達(dá)莫藥物治療,1.0 mg/kg,3 次/d。兩組患兒均進(jìn)行為期4 周的治療,然后隨訪3 個(gè)月。
完全緩解:施治后的腎病綜合征患兒呈現(xiàn)的水腫癥狀全部消失,患兒24 h 尿蛋白水平在0.3 g/d以下,并且持續(xù)時(shí)間為3 d,患兒ALB 水平在35 g/L以上;部分緩解:施治后的腎病綜合征患兒呈現(xiàn)的水腫癥狀全部緩解,患兒24 h 尿蛋白水平在0.3~2.0 g/d 范圍內(nèi);無(wú)效:施治后的腎病綜合征患兒呈現(xiàn)的水腫癥狀未獲得緩解,呈現(xiàn)出更為嚴(yán)重的腎功能損傷情況,病癥表現(xiàn)存在惡化跡象[9-10]。
兩組患兒治療前和治療3 個(gè)月后,清晨空腹采集靜脈血3 ml,肝素抗凝,加入RIPA(50 mM Tris-HCl pH 7.5,150 mM NaCl,1% NP-40,0.5% 脫氧膽酸鈉,0.1%SDS)重懸外周血淋巴細(xì)胞,超聲破碎、12 000 rmp,4℃離心10 min,按照BCA 蛋白濃度測(cè)定試劑盒說(shuō)明書(shū)測(cè)定總蛋白濃度。每個(gè)樣本取50 μg 進(jìn)行SDS-PAGE 凝膠電泳,將蛋白轉(zhuǎn)移到硝酸纖維素膜上,5%脫脂奶粉室溫封閉1 h,孵育一抗,4℃過(guò)夜。洗膜、孵育二抗,37℃1 h。ECL 化學(xué)發(fā)光底物顯影后掃描,蛋白相對(duì)表達(dá)量經(jīng)內(nèi)參β-actin 校正后經(jīng)Quantity One 軟件分析。
采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)對(duì)尿素氮(BUN)、血肌酐(serum creatinine,SCr)以及內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance,Ccr)、尿蛋白、血清總膽固醇(total cholesterol,TC)以及白蛋白(ALB)進(jìn)行檢測(cè)。
通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0 對(duì)所有腎病綜合征患兒治療結(jié)果展開(kāi)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料(腎病綜合征療效)組間比較以百分比(%)表示,對(duì)比采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料(腎功能指標(biāo)等)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,對(duì)比采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療前,兩組患兒BUN、SCr 以及Ccr 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后,兩組患兒的BUN、SCr 以及Ccr 水平都得到明顯改善,觀察組改善更加明顯(P<0.05)。見(jiàn)表1。
治療前,蛋白免疫印記檢測(cè)外周血淋巴細(xì)胞中P-gp170 表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后,兩組患兒的P-gp170 表達(dá)均顯著降低(P<0.05),且與對(duì)照組相比,觀察組降低程度更明顯(P<0.05)。見(jiàn)圖1。
表1 兩組患兒腎功能指標(biāo)臨床對(duì)比 (±s)
表1 兩組患兒腎功能指標(biāo)臨床對(duì)比 (±s)
組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)41 41 BUN/(mmol/L)治療前8.82±0.65 8.83±0.63 0.0707 0.944治療后7.12±0.35 8.25±0.46 12.5179 0.000 SCr/(μmol/L)治療前92.75±10.02 92.79±10.03 0.0180 0.986治療后79.25±6.55 84.09±8.35 2.9202 0.005 Ccr/(ml/min)治療前52.19±4.35 52.20±4.35 0.0104 0.992治療后63.90±5.99 58.15±4.91 4.7536 0.000
圖1 治療前后兩組患兒外周血淋巴細(xì)胞中P-gp170 表達(dá)
治療前兩組患兒24 h 尿蛋白水平、TC 水平以及ALB 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后,兩組患兒的24 h 尿蛋白水平、TC 水平以及ALB 水平都得到明顯改善,觀察組改善更加明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。
治療前,兩組患兒凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血酶原時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后,對(duì)照組的凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血酶原時(shí)間沒(méi)有太大變化,而觀察組凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng),活化部分凝血酶原時(shí)間明顯縮短,與對(duì)照組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表2 兩組患兒24 h 尿蛋白、TC 以及ALB 水平對(duì)比 (±s)
表2 兩組患兒24 h 尿蛋白、TC 以及ALB 水平對(duì)比 (±s)
組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)41 41尿蛋白/(mg/mmol)治療前6.29±1.15 6.25±1.49 0.1360 0.892治療后0.92±0.31 1.63±0.36 9.5693 0.000 TC/(μmol/L)治療前11.69±5.13 12.69±5.82 0.8253 0.412治療后5.32±2.87 7.80±3.55 3.4785 0.001 ALB/(μmol/L)治療前18.49±5.82 17.69±5.02 0.6664 0.507治療后32.79±6.69 24.79±5.95 5.7214 0.000
表3 兩組患兒凝血酶原時(shí)間對(duì)比 (±s,s)
組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)41 41凝血酶原時(shí)間治療前13.21±1.05 13.12±1.11 0.3772 0.707治療后14.02±1.79 13.15±1.76 2.2191 0.029活化部分凝血酶原時(shí)間治療前27.69±1.24 27.67±1.17 0.0751 0.940治療后15.35±1.12 28.16±1.25 48.8715 0.000
同對(duì)照組腎病綜合征患兒病癥治療總有效率(78.05%)對(duì)比,觀察組治療總有效率(97.56%)獲得顯著性提高(P<0.05)。見(jiàn)表4。
表4 兩組患兒病情治療總有效率對(duì)比 例
作為泌尿系統(tǒng)疾病,小兒腎病綜合征是指患兒腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增高,進(jìn)而諸多血漿蛋白伴隨尿液的情況[11-12]。臨床主要表現(xiàn)為高脂血癥、蛋白尿、水腫以及低蛋白血癥等。尤其在高脂血癥的影響下,使患兒的血液表現(xiàn)高凝情況,血栓概率顯著增加,病程進(jìn)展嚴(yán)重[13-14]。對(duì)于此類患兒而言,其體內(nèi)凝血因子水平顯著降低,相反β-血栓球蛋白水平以及纖維蛋白原水平表達(dá)顯著升高,自身血小板凝聚力顯著增加,從而使抗纖溶酶活性顯著降低[15]。肝臟脂蛋白合成增加以及脂代謝異常的影響,引起高脂血癥,進(jìn)而使腎小球損傷愈發(fā)嚴(yán)重,最終呈現(xiàn)蛋白尿漏出的現(xiàn)象[16-17]。
采用抗凝療法治療小兒腎病綜合征,可使患兒病癥獲得緩解,患兒的痛苦得到緩解。在具體選擇藥物對(duì)激素耐藥性腎病綜合征患兒施治期間,糖皮質(zhì)激素較為常見(jiàn),其對(duì)患兒的炎性反應(yīng)可以有效控制,可以使腎小球基底膜的通透性明顯改善。但是對(duì)于激素耐藥性小兒腎病綜合征,其P-gp170 表達(dá)水平往往較高,所以需要激素聯(lián)合免疫抑制劑共同治療,常見(jiàn)的免疫抑制劑有環(huán)磷酰胺和他克莫司等。環(huán)磷酰胺作為細(xì)胞周期的非特異性藥物,主要通過(guò)多種免疫細(xì)胞來(lái)抑制免疫,降低抗體水平,從而控制非特異性炎癥,常被廣泛應(yīng)用于腎病綜合征以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療。臨床選擇雙嘧達(dá)莫對(duì)腎病綜合征患兒施治期間,與血栓形成抵抗以及血小板聚集抑制兩方面可以發(fā)揮顯著效果,對(duì)其作用機(jī)制加以分析,其主要通過(guò)抑制血小板進(jìn)行腺苷攝取以及抑制磷酸二酯酶,將腺苷酸環(huán)化酶進(jìn)行激活,將血小板生存時(shí)間顯著延長(zhǎng),從而對(duì)于表現(xiàn)出的聚集現(xiàn)象加以抑制。同對(duì)照組腎病綜合征患兒病癥治療總有效率(78.05%)展開(kāi)對(duì)比,觀察組腎病綜合征患兒總有效率(97.56%)獲得顯著性提高。本研究觀察組采用環(huán)磷酰胺片聯(lián)合雙嘧達(dá)莫治療,患兒的凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng),而活化部分凝血酶原時(shí)間明顯縮短。分析上述結(jié)果的原因?yàn)?,環(huán)磷酰胺片+雙嘧達(dá)莫藥物的聯(lián)合應(yīng)用,通過(guò)對(duì)血小板聚集現(xiàn)象加以抑制以及將炎性反應(yīng)加以控制,可以使治療效果顯著,有效證明選擇環(huán)磷酰胺片+雙嘧達(dá)莫治療激素耐藥性腎病綜合征疾病的價(jià)值所在。
綜上所述,激素耐藥性腎病綜合征患兒合理選擇環(huán)磷酰胺片聯(lián)合雙嘧達(dá)莫施治,可以有效緩解水腫癥狀、緩解血液高凝狀態(tài)以及改善腎功能指標(biāo)。