王琦 龍墨 申敏 祝雪珂 李來香 陳秋池

1 引言

北京市2004年發(fā)布的0～6歲聽力殘疾現(xiàn)殘率1.04‰[1]，第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示0～17歲兒童聽力殘疾現(xiàn)患率為1.80‰，且隨年齡增長而增加[2]。即使通過了新生兒聽力篩查，仍有發(fā)生遲發(fā)性聽力損失的可能，進(jìn)一步表明除了加強(qiáng)新生兒聽力篩查外，學(xué)齡前兒童聽力篩查也十分必要[3]。對普通幼兒園中3～6歲兒童的聽力檢測需加以重視。

在聽力篩查中，美國的《兒童聽力篩查指南》[4]提出以純音為主的聽力篩查作為主要檢測工具，2003年開展的《北京市0～6歲兒童聽力篩查、診斷管理辦法》中規(guī)定3～6歲學(xué)齡前兒童及學(xué)齡兒童采用主觀聽力測試即純音測聽等方法加強(qiáng)對學(xué)前兒童進(jìn)行純音聽力檢測，有助于對學(xué)前兒童進(jìn)行聽力篩查，及早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性聽力損失并及時進(jìn)行干預(yù)[5]。純音測聽是臨床聽力檢測的方法之一，是通過物理和心理聲學(xué)等技術(shù)手段，對患者感受到的聲音進(jìn)行量化的標(biāo)定，作為臨床檢測的主要手段，在聽力疾病的臨床診斷中起重要作用。純音測聽操作簡單，耗時短；所需聽力設(shè)備投入少；患者承擔(dān)的測試費(fèi)用較低，是目前各醫(yī)院聽力檢測常用的測試方法之一。學(xué)齡前兒童進(jìn)行純音測聽時，測試人員可依據(jù)小兒的配合能力選擇“聽聲舉手”或者“聽聲放物”的測試方法。但是，由于缺乏對小兒聽力學(xué)的認(rèn)識及小兒行為測聽的技巧，許多聽力師或醫(yī)生進(jìn)行小兒聽力檢測時，更加依賴ABR等電生理測試，而忽視了純音測聽的作用。

2 研究方法

隨機(jī)選取59名118耳3～6歲普通幼兒園在園兒童。家長簽署知情同意書，此前未發(fā)現(xiàn)聽力問題和中耳疾病，測試前電耳鏡檢查外耳道及鼓膜未見異常，測試過程中兒童狀態(tài)佳。采取“聽聲舉手”的方式進(jìn)行純音測聽的氣導(dǎo)聽力測試。在每個兒童測試前均告知測試方法，并進(jìn)行練習(xí)，以確保兒童能夠準(zhǔn)確理解并完成測試。經(jīng)過測試前的講解和練習(xí)，所有參與測試的兒童均能夠配合完成。

測試房間為標(biāo)準(zhǔn)隔聲室，符合GB/T 16296.2-2016和GB/T 16296.1-2018聲學(xué)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。聽力計(jì)如期進(jìn)行校準(zhǔn)，采用壓耳式耳機(jī)進(jìn)行測聽，對于結(jié)果可疑者用插入式耳機(jī)進(jìn)行復(fù)檢，以排除設(shè)備故障、堵耳效應(yīng)等影響因素。對兒童左耳和右耳分別進(jìn)行測試，參考美國《兒童聽力篩查指南》和《北京市0～6歲兒童聽力篩查、診斷管理辦法》，本研究測試頻率范圍為250～4000 Hz，測試結(jié)果記錄普遍采用的500 Hz、1000 Hz、2000 Hz和4000 Hz，將其4個頻率的平均值≤25 dB HL記錄為正常，否則為異常。頻率范圍中包括250 Hz意在探索更廣泛的頻率測試范圍對小兒的篩查和確診，以及聽覺言語發(fā)展的幫助。

3 結(jié)果

3.1 左、右耳平均聽閾及各頻率閾值的總體情況

對左、右耳在500 Hz、1000 Hz、2000 Hz、4000 Hz頻率的聽閾值進(jìn)行計(jì)算，得出左、右耳的純音聽閾值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，58例兒童的純音聽閾結(jié)果正常（表1），有1例兒童左耳的純音聽閾異常、右耳正常（見表3），聽力異常檢出率為1.70%。

以年齡和性別為自變量，左耳各個頻率、左耳平均聽閾值、右耳各個頻率、右耳平均聽閾值做因變量，做多元方差分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在左耳250 Hz頻率上，性別的主效應(yīng)顯著，男童左耳在250 Hz頻率上的閾值顯著低于女童，F(xiàn)(1，50)=5.15，P=0.030。年齡的主效應(yīng)不顯著，二者交互作用也不顯著。

從表2可以看出，該幼兒的左耳在各個頻率上的閾值均顯示異常（高于26 dB HL），右耳則正常。

3.2 3～6歲兒童左、右耳在不同頻率上的純音聽閾特點(diǎn)

從表3可以看出，左、右耳在250 Hz、500 Hz的閾值均較高，1000、2000、4000 Hz的閾值則較低。方差分析發(fā)現(xiàn)，兒童左、右耳在不同頻率上的聽閾值均存在顯著差異，分別為F（4，228）=105.52，P＜0.001；F（4，228）=83.96，P＜0.001。進(jìn)一步的多重比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)（見表4），3～6歲兒童左耳在250 Hz的聽覺閾值顯著高于500 Hz及以上頻率的閾值，500 Hz閾值的顯著高于1000 Hz及以上頻率的閾值，1000 Hz閾值的顯著高于2000 Hz的閾值；1000 Hz和4000 Hz的閾值無顯著差異，2000 Hz和4000 Hz的閾值也無明顯差異。右耳的情況相似（見表5），唯一不同的是，1000 Hz閾值與2000 Hz的閾值無明顯差異。

表1 3～6歲兒童左右耳的純音聽閾結(jié)果（M±SD）

表2 1例純音聽閾值異常的兒童各分頻率和平均聽閾

表3 3～6歲兒童左、右耳在不同頻率上的純音聽閾值

表4 3～6歲兒童左耳在不同頻率上的多重比較

表5 3～6歲兒童右耳在不同頻率上的多重比較

表6 3～6歲兒童在各頻率上的純音聽閾的極大值(n=58)

3.3 各頻率上閾值的異常情況

雖然58例兒童左右耳的平均聽閾顯示聽力屬于正常范圍，但是根據(jù)各頻率上的閾值極大值結(jié)果（見表6），可以看出有部分兒童在某些特定頻率上的純音聽閾閾值顯示出異常，尤其是250 Hz、500 Hz。其中250 Hz左右耳共有5例異常，500 Hz右耳有1例異常。

4 討論

4.1 發(fā)現(xiàn)有疑似單側(cè)聽力損失兒童，需引起專業(yè)人員和家長的重視

本研究發(fā)現(xiàn)1例兒童的左耳各頻率聽力損失達(dá)35～40 dB HL，右耳結(jié)果在正常值范圍內(nèi)。2周后更換房間再次復(fù)查結(jié)果未改變，兩次通過老師聯(lián)系家長希望進(jìn)一步完善聽力相關(guān)檢查明確診斷。聽力障礙對兒童的聽覺言語發(fā)育會造成影響，隨著聽力損失程度的加重，對兒童日常學(xué)習(xí)、精神心理，乃至社會交往都會產(chǎn)生影響。此例疑似單側(cè)聽力損失兒童病例提示我們，需高度重視3～6歲學(xué)齡前兒童的聽力問題，雖然新生兒聽力篩查通過，聽覺言語發(fā)育也未見落后，但是定期有效的聽力檢測可為及時發(fā)現(xiàn)后天性或遲發(fā)性聽力損失提供保障，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早干預(yù)的目的。衛(wèi)生部2013年頒發(fā)的《兒童耳及聽力保健技術(shù)規(guī)范》[6]進(jìn)一步規(guī)范了聽力篩查標(biāo)準(zhǔn)，明確轉(zhuǎn)診指標(biāo)，提高篩查結(jié)果準(zhǔn)確性。兒童期是小兒聽覺言語發(fā)育的重要時期，部分兒童聽力檢查結(jié)果各頻率未超過25 dB HL，但是日常生活中噪聲環(huán)境和遠(yuǎn)距離情況下的聆聽效果不佳。建議從業(yè)人員高度重視小兒的聽力問題，規(guī)范聽力正常值及其診斷，在必要時對各頻率聽力閾值在20～25 dB HL的兒童進(jìn)一步復(fù)檢，或增加相關(guān)聽覺言語測試。同時加強(qiáng)聽力保健相關(guān)知識的普及，提高兒童家長的重視。

4.2 頻率與性別對純音測聽結(jié)果的影響

研究顯示在250 Hz在性別上有顯著差異，即男童閾值明顯低于女童。此外，250 Hz和500 Hz的閾值高于其他頻率，且這兩個頻率間也存在顯著差異。美國《兒童聽力篩查指南》中推薦使用的聽力篩查頻率是1000、2000和4000 Hz[4]。我國《兒童耳及聽力保健技術(shù)規(guī)范》提出篩查頻率500、1000、2000和4000 Hz4個頻率[6]。診斷性純音測聽的測試頻率則增加125、250、8000，以及必要時的其它頻率。本研究采用250、500、1000、2000和4000 Hz5個頻率進(jìn)行測試，從測試結(jié)果來看，這與人耳對低頻的辨識能力敏感性差于其它頻率有關(guān)，男童尤為顯著。筆者并未發(fā)現(xiàn)有文獻(xiàn)對此進(jìn)行研究或闡述，兒童對聲音的辨識能力的差異對純音測試結(jié)果的影響需結(jié)合心理聲學(xué)的研究，隨著樣本量的增加，進(jìn)一步深入研究。

4.3 適合學(xué)前兒童純音測聽的方式

在聽力行業(yè)內(nèi)普遍的概念是2歲6個月～5歲左右的兒童可采用游戲測聽的方法進(jìn)行測試，6歲及以上兒童采用“聽聲舉手”方法進(jìn)行測試。本次純音測聽兒童采用“聽聲舉手”方法進(jìn)行測試。測試前口頭講解測試方法，再用1000 Hz、40 dB HL的強(qiáng)度練習(xí)2～3遍，兒童能夠做出正確反應(yīng)后開始正式測試，部分兒童在舉手同時還能夠語言表達(dá)“我聽到了”“這個聲音小”。小部分兒童看見準(zhǔn)備好的游戲測聽玩具后產(chǎn)生興趣，表示想用玩具再聽一遍。健聽兒童對聽覺言語的理解表達(dá)能力普遍高于聽障兒童，純音測聽的“聽聲舉手”方法對于普通幼兒園3～6歲兒童來講操作難易程度適中，在大量集中的普通兒童聽力篩查或定期聽力檢測中可首選采用“聽聲舉手”方法進(jìn)行測試，以更好的控制時間。但是部分兒童會認(rèn)為“聽聲舉手”比較簡單無趣，遇到這種情況時拿出準(zhǔn)備好的游戲測聽玩具可提高兒童的興趣，有助于完成測聽。

本研究是對學(xué)前兒童有效的聽力篩查和檢測方法的一次探究及嘗試，即純音測聽作為聽力篩查和檢測的主要工具，在操作便利性、結(jié)果準(zhǔn)確性、異常結(jié)果分析和臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)等方面進(jìn)行探討。學(xué)前兒童的聽力篩查和檢測是一項(xiàng)長期的工作，我們希望通過多中心合作等方式逐漸擴(kuò)大樣本量，同時與小兒心理學(xué)及聲學(xué)專業(yè)人員合作，共同研究本次或今后發(fā)現(xiàn)的學(xué)前兒童主觀測聽中出現(xiàn)的問題現(xiàn)象，以期讓聽力師或醫(yī)生更好的將小兒純音測聽與客觀電生理檢測結(jié)合，規(guī)范聽力篩查和檢測技術(shù)，最大程度的發(fā)揮純音測聽為主要檢測工具的作用。