張慶蘇

1 基本概念

1.1 語(yǔ)言（language）

語(yǔ)言是人類特有的生理功能，是人類進(jìn)行溝通交流的唯一工具，語(yǔ)言的出現(xiàn)需要解剖學(xué)和生理學(xué)的結(jié)構(gòu)存在和發(fā)育，如聽(tīng)覺(jué)功能的成熟、呼吸功能的控制、發(fā)音器官的成熟、構(gòu)音運(yùn)動(dòng)能力的建立，同時(shí)也需要中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)展和分化，如注意和記憶建立、聽(tīng)覺(jué)處理系統(tǒng)的完善、中樞語(yǔ)義系統(tǒng)的建立和應(yīng)用以及交流和溝通欲望的出現(xiàn)（如主動(dòng)模仿表現(xiàn)）。語(yǔ)言是由語(yǔ)素、語(yǔ)法、語(yǔ)義和語(yǔ)用4個(gè)部分組成。語(yǔ)素是指語(yǔ)言的意義單位，語(yǔ)素可以改變意義，如單數(shù)形式變?yōu)閺?fù)數(shù)形式，一個(gè)時(shí)態(tài)到另一個(gè)時(shí)態(tài)；語(yǔ)法是指單詞聯(lián)合形成句子的規(guī)則；語(yǔ)義是指語(yǔ)言的含義；語(yǔ)用指語(yǔ)言用于在語(yǔ)境中進(jìn)行交流的方式，如發(fā)起對(duì)話，保留主題，將語(yǔ)言與語(yǔ)境或共享知識(shí)聯(lián)系起來(lái)以識(shí)別他人的愿望和感受[1]。

1.2 語(yǔ)言行為

語(yǔ)言行為或稱語(yǔ)言功能，包括3個(gè)方面，分別是語(yǔ)言的構(gòu)造形式（form）；辨別、記憶、產(chǎn)生以及范疇化等認(rèn)知內(nèi)容和交流關(guān)系的建立（content）；維持以及展開等使用內(nèi)容（use）[2]。語(yǔ)言行為通過(guò)3個(gè)方面實(shí)現(xiàn)，語(yǔ)言表達(dá)（express）、語(yǔ)言接受（reception）及實(shí)現(xiàn)語(yǔ)言功能的認(rèn)知過(guò)程（包括注意、記憶、定位、定向、交流態(tài)度和交流欲望）（cognition）。

1.3 言語(yǔ)（speech）

語(yǔ)言的主要表達(dá)形式是言語(yǔ)，即通過(guò)一系列言語(yǔ)聲音符號(hào)，如音節(jié)，按照一定的規(guī)則組織，如發(fā)音規(guī)則和語(yǔ)法結(jié)構(gòu)，并輔以聲音的強(qiáng)化，如音調(diào)、重音和韻律，形成可以傳遞語(yǔ)言信息的單詞、語(yǔ)句、聲音供聽(tīng)話方傾聽(tīng)。言語(yǔ)雖然不是語(yǔ)言的唯一輸出方式，但卻是最重要的輸出方式，它迅速、直接、高效，是語(yǔ)言中其他形式，如文字、手語(yǔ)及繪畫所不能相比的，日常生活中人們總是默認(rèn)把語(yǔ)言功能的形成以言語(yǔ)的形成作為標(biāo)志，因此，在國(guó)內(nèi)語(yǔ)言專業(yè)教材中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)言和言語(yǔ)兩個(gè)名詞的混用，實(shí)際上它們是兩個(gè)根本不同的概念。

2 語(yǔ)言的形成和發(fā)展

2.1 語(yǔ)言和言語(yǔ)的形成

語(yǔ)言早在言語(yǔ)形成之前就已經(jīng)開始發(fā)展，言語(yǔ)的形成必須有語(yǔ)言的產(chǎn)生作為基礎(chǔ)，否則就是無(wú)效的聲音信號(hào)，無(wú)法達(dá)到溝通和交流的目的。因此，判斷語(yǔ)言形成的依據(jù)非常重要，稱為“里程碑”。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于語(yǔ)言發(fā)育遲緩設(shè)計(jì)的語(yǔ)言發(fā)育功能篩查以及診斷就是通過(guò)對(duì)語(yǔ)言形成的里程碑時(shí)間進(jìn)行比較，得出兒童語(yǔ)言發(fā)育是否落后的診斷結(jié)果。常用的語(yǔ)言“里程碑”見(jiàn)表1[3]。

2.2 語(yǔ)言“里程碑”和語(yǔ)言障礙的關(guān)系

通過(guò)對(duì)患兒語(yǔ)言發(fā)展水平同健康同齡兒童語(yǔ)言里程碑的對(duì)比，兒童語(yǔ)言的實(shí)際水平即兒童實(shí)際語(yǔ)言年齡與生理年齡之間的差距便可以判斷兒童語(yǔ)言的發(fā)展是否屬于正常范圍，從而得出語(yǔ)言發(fā)育遲緩的結(jié)論，這是臨床中進(jìn)行診斷干預(yù)的基礎(chǔ)。從表1中可以看出，語(yǔ)言發(fā)育主要為理解（語(yǔ)言接受能力）及表達(dá)（語(yǔ)言表達(dá)能力）兩方面。因此，語(yǔ)言發(fā)育障礙在臨床觀察中可以分為語(yǔ)言表達(dá)能力受損、語(yǔ)言接受能力受損及語(yǔ)言表達(dá)和接受能力均受損等類型。

3 語(yǔ)言發(fā)育遲緩（delayed language development，LD）的內(nèi)涵

3.1 語(yǔ)言發(fā)育遲緩的概念

語(yǔ)言發(fā)育遲緩（LD）是指兒童在語(yǔ)言發(fā)展階段落后于同齡兒童相應(yīng)語(yǔ)言水平的現(xiàn)象，根據(jù)2014年全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)公布的物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)名詞中，該詞被確定為標(biāo)準(zhǔn)名詞術(shù)語(yǔ)，根據(jù)該詞的定義范疇，強(qiáng)調(diào)了語(yǔ)言發(fā)育遲緩是多種原發(fā)障礙（如精神發(fā)育遲滯、聽(tīng)力障礙、構(gòu)音器官疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。┧斐?，其中也將語(yǔ)言環(huán)境不良因素作為兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩的原因之一[4]。因此，從定義可以得出語(yǔ)言發(fā)育遲緩是一個(gè)綜合癥候群，其表現(xiàn)形式為語(yǔ)言獲得的落后，其發(fā)生原因可以是疾病狀態(tài)下的，也可以是非疾病狀態(tài)下的。

語(yǔ)言發(fā)育遲緩不是一個(gè)正式的疾病診斷，而是一個(gè)障礙現(xiàn)象的表述，英語(yǔ)對(duì)應(yīng)的名詞有“developmentallanguage delay，developmental speech and language disorder，speech and language delay，developmental language and speech disability”[1，3，5，6]等詞語(yǔ)，這些術(shù)語(yǔ)中包括了語(yǔ)言發(fā)育障礙、特殊語(yǔ)言發(fā)育障礙、發(fā)育性言語(yǔ)失用以及構(gòu)音障礙等障礙類型，其含義要超過(guò)語(yǔ)言發(fā)育遲緩中表述的內(nèi)容，日語(yǔ)則表述為“言語(yǔ)發(fā)育遲滯，言語(yǔ)發(fā)育障礙”，其含義類似英語(yǔ)的表述，概念也要超過(guò)中文“語(yǔ)言發(fā)育遲緩”表述的內(nèi)容。中文中的語(yǔ)言發(fā)育遲緩主要指兒童對(duì)語(yǔ)言符號(hào)的理解、表達(dá)障礙以及與其相關(guān)溝通、注意缺陷綜合征，不包括言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)障礙內(nèi)容。類似于英語(yǔ)“晚說(shuō)話者”（late talking toddler）[1]的概念。其來(lái)源應(yīng)該是以日本國(guó)立康復(fù)中心設(shè)計(jì)的（S-S法）言語(yǔ)發(fā)育遲滯檢查[7]作為根據(jù)而來(lái)，根據(jù)該檢查法兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩為綜合癥包括多個(gè)亞型，分別是言語(yǔ)符號(hào)尚未獲得（A群），言語(yǔ)表達(dá)未形成（T群），言語(yǔ)表達(dá)困難或落后（B群）以及語(yǔ)言整體落后實(shí)際年齡（C群），而這些亞型有的也屬于正常兒童發(fā)展過(guò)程。例如評(píng)價(jià)1歲前正常兒童就屬于A群或T群，但卻不是異常的表現(xiàn)。因此，兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩中的亞型往往使專業(yè)人員和臨床醫(yī)生看不懂或不好理解。

表1 語(yǔ)言發(fā)展里程碑[1，3]

3.2 臨床診斷

目前，在兒科和語(yǔ)言科臨床沿用的兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩的診斷為言語(yǔ)和語(yǔ)言發(fā)育障礙，該診斷為國(guó)際疾病診斷分類第十版（ICD-10）的疾病診斷名詞（言語(yǔ)和語(yǔ)言發(fā)育障礙，F(xiàn)80.901），英文為“developmental speech and language delay”，可以看出診斷名稱和語(yǔ)言發(fā)育遲緩的概念內(nèi)涵是不同的，在新版ICD-11[8]中對(duì)相關(guān)的診斷做了修訂，增加了發(fā)育性言語(yǔ)或語(yǔ)言障礙，6A01中發(fā)育性語(yǔ)言障礙，6A01.2較ICD-10的診斷更為準(zhǔn)確，更符合語(yǔ)言發(fā)育遲緩的內(nèi)涵，ICD-11進(jìn)一步將發(fā)育性語(yǔ)言障礙細(xì)分為發(fā)育性語(yǔ)言障礙伴感受性和表達(dá)性語(yǔ)言受損，6A01.20；發(fā)育性語(yǔ)言障礙主要伴表達(dá)性語(yǔ)言受損，6A01.21；發(fā)育性語(yǔ)言障礙主要伴語(yǔ)用語(yǔ)言受損，6A01.22；以及發(fā)育性語(yǔ)言障礙伴其他特指的語(yǔ)言受損，6A01.23，更符合臨床對(duì)于語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童的特征描述，較ICD-10有了明顯進(jìn)步。將在臨床診斷體系中得以應(yīng)用。