劉迪

【摘 要】本文將從醫(yī)療服務(wù)的部門特征與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)出發(fā)，探討中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革目前出現(xiàn)的種種問題，并提出重構(gòu)中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策思路和建議。

【關(guān)鍵詞】基本醫(yī)療保險(xiǎn)；社區(qū)醫(yī)療服務(wù)；目標(biāo)和行為沖突

中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革面臨兩個(gè)基本前提。一方面，中國事實(shí)上正以一個(gè)發(fā)展中國家的經(jīng)濟(jì)水平維持著類似于發(fā)達(dá)國家的健康水平但居民期望壽命和健康水平已經(jīng)位居中等發(fā)達(dá)國家前列。另一方面，中國將進(jìn)入老年化社會(huì)，醫(yī)療健康維持成本會(huì)十分高昂。因此，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展既是一個(gè)奇跡，又存在潛在的矛盾且處于高風(fēng)險(xiǎn)位運(yùn)行。

一、中國醫(yī)療服務(wù)的部門特征與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)

醫(yī)療服務(wù)部門具有四個(gè)基本的經(jīng)濟(jì)學(xué)特征，即信息不對(duì)稱性、“兩權(quán)合一”性、市場壟斷性以及公共品（外部性）和私有品的雙重特性。

醫(yī)療行業(yè)的這幾個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征是相互聯(lián)系的，不僅為醫(yī)療保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)提供了理論基礎(chǔ)，而且也為確立中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)和原則提供了依據(jù)。

（一）社會(huì)公正性目標(biāo)和廣覆蓋原則

社會(huì)公正原則在醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中體現(xiàn)為水平公正和垂直公正兩個(gè)方面。水平公正既體現(xiàn)為非歧視性原則，也表現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用支付從健康的公眾向疾病患者的轉(zhuǎn)移上。而垂直公正則是對(duì)個(gè)人自付承受能力與收入水平掛鉤的一種公平，每個(gè)人根據(jù)收入水平繳納一定比例的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，享有同樣的保險(xiǎn)待遇。

（二）控制成本的效率原則。

效率原則意味著社會(huì)公眾應(yīng)當(dāng)能夠以盡可能低的代價(jià)或支付享受盡可能優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而作為供給方的醫(yī)院則以盡可能低廉的費(fèi)用或成本向社會(huì)公眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。從需求方來看，尤其應(yīng)關(guān)注公眾可能因?yàn)檫^低的共同支付而過度利用醫(yī)療資源的傾向；而從供給方的角度看，控制成本原則不應(yīng)當(dāng)損害公眾利益。

（三）克服機(jī)會(huì)主義原則

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革應(yīng)當(dāng)立足于解決由于醫(yī)療保險(xiǎn)市場中的信息不對(duì)稱問題而產(chǎn)生的機(jī)會(huì)主義難題。將政府的作用或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍限制在一定形式的“大病保險(xiǎn)”上，即在私人保險(xiǎn)系統(tǒng)中引入政府大病保險(xiǎn)會(huì)提高效率。

二、中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革面臨的三大矛盾

經(jīng)過近年的改革與推進(jìn)，中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國各城鎮(zhèn)（地區(qū)）雖然已經(jīng)基本建立起來，但是暴露出來的問題和矛盾卻越來越突出，集中體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

（一）個(gè)人健康需求無限性（表達(dá)）與醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性

由于健康對(duì)個(gè)人太重要從而具有無限的價(jià)值，因此個(gè)人對(duì)與健康相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)也就可能是無止境的。一定的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定了醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性，尤其我國還是一個(gè)發(fā)展中國家，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高，但卻要維持著類似于發(fā)達(dá)國家的健康水平，不僅國家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入是有限的，而且絕大多數(shù)收入水平相當(dāng)?shù)偷纳鐣?huì)公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付能力也是相當(dāng)?shù)偷?。目前我國面臨的問題與調(diào)整任務(wù)卻更加艱巨。

（二）窮人利用不足與富人過度利用的矛盾

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度隱含的不公平性不僅僅意味著下文將要討論的社會(huì)低覆蓋率問題，而且還體現(xiàn)在窮人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用不足與富人過度利用的矛盾方面。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度強(qiáng)調(diào)只能提供“低水平”的醫(yī)療保障。由于個(gè)人賬戶的私有權(quán)性質(zhì)，使用個(gè)人賬戶支付醫(yī)療費(fèi)用并不存在風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用，一旦窮人得了大病，還得依賴統(tǒng)籌賬戶。然而，由于封頂線的存在，少數(shù)得了大病的窮人超過封頂線之上的大額醫(yī)療費(fèi)用就無法負(fù)擔(dān)了。

（三）醫(yī)療價(jià)格（成本）高與制度“廣覆蓋”目標(biāo)的矛盾

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，消費(fèi)者醫(yī)療服務(wù)需求不斷增長。在現(xiàn)行醫(yī)保制度和現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下，受福利制度剛性原則的影響，繼續(xù)實(shí)施保障人群、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面覆蓋，將面臨巨大的壓力。

三、重構(gòu)中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策構(gòu)想

由于存在上述諸多缺陷，中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度面對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化而不斷做出的調(diào)控不僅缺乏效率，而且也失去其公正性，我們稱之為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的“低效率應(yīng)變”。從中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)及其不成功的根源分析來看，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與完善僅僅依賴自身是不行的，還必須在重塑基本醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化制度設(shè)計(jì)與政府責(zé)任機(jī)制改革。

（一）重塑基本醫(yī)療服務(wù)的理論基礎(chǔ)

為了對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)重新給予明確的、具有可操作和統(tǒng)一性。我們要重新定義的基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)具有以下特點(diǎn)：廣泛性，即基本醫(yī)療服務(wù)的覆蓋面應(yīng)當(dāng)包括城市中每一個(gè)居民。公平性，即居民所享受基本醫(yī)療服務(wù)的水平是公平的。無論何時(shí)何地，無論其身份和地位，居民都能享受到同等的醫(yī)療服務(wù)，不同疾病或疾病的不同程度都能得到其對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

（二）改革、發(fā)展和完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系

盡快改革現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，建立以政府為主導(dǎo)、社區(qū)自治組織參與管理、衛(wèi)生行政部門實(shí)施行業(yè)管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任負(fù)責(zé)制，形成由政府購買公共衛(wèi)生和預(yù)防保健服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買基本醫(yī)療服務(wù)以及社會(huì)購買延伸服務(wù)的新體系。

（三）強(qiáng)化政府責(zé)任機(jī)制改革

關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，政府的角色應(yīng)主要定位于財(cái)政支持、行業(yè)監(jiān)管和信息披露等方面。首先，應(yīng)重新定位公共財(cái)政在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的功能。在當(dāng)前公立非盈利性醫(yī)院仍然占據(jù)主導(dǎo)地位的背景下，公共財(cái)政在醫(yī)療服務(wù)市場中的功能應(yīng)定位在重點(diǎn)保障基本醫(yī)療服務(wù)需求上。在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)當(dāng)支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)制和加強(qiáng)人才培養(yǎng)和科學(xué)研究。

綜上所述，中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與完善僅僅依賴自身是不行的，還必須在重塑社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化制度設(shè)計(jì)與政府責(zé)任機(jī)制改革。但是，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是從三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)改變和分化而來 ，居民認(rèn)為它是醫(yī)療技術(shù)水平最低的醫(yī)療供給單位，與其健康收益最大化的目標(biāo)相沖突。如果采用行政干預(yù)的方式剝奪居民的自由就診權(quán)利，必然會(huì)受到巨大的阻力和由此產(chǎn)生的社會(huì)成本。所以，不能采用強(qiáng)制性干預(yù)手段將基本醫(yī)療服務(wù)需求的供給定點(diǎn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)對(duì)醫(yī)療服務(wù)中心和社區(qū)服務(wù)中心功能的區(qū)分，在公平和公正的基礎(chǔ)上，通過市場經(jīng)濟(jì)杠桿的作用進(jìn)行導(dǎo)向，由居民自愿進(jìn)行選擇。

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