王雅婷

【摘 要】在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口和家庭結(jié)構(gòu)變化的同時(shí)，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式逐漸失去活力，長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生。隨著2016年長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)工作的開始，長期護(hù)理保險(xiǎn)逐漸進(jìn)入人們的視線范圍內(nèi)。政府財(cái)政能力的提升、居民收入水平的提高和基礎(chǔ)設(shè)施的完善，使得長護(hù)險(xiǎn)制度具有可行性。本文針對(duì)制度在探索過程中出現(xiàn)的服務(wù)質(zhì)量不高、覆蓋人群窄等問題提出解決對(duì)策，促使長期護(hù)理保險(xiǎn)的向著公平可及的方向發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；長期護(hù)理保險(xiǎn)；老年人；護(hù)理人員

隨著我國老齡化程度越來越深，失能老人的規(guī)模也隨著高齡老人比例的不斷上升而增加，高齡和失能失智老年人護(hù)理已經(jīng)成為世界各國養(yǎng)老服務(wù)的核心問題之一。同時(shí)在我國家庭結(jié)構(gòu)不斷發(fā)生變化呈現(xiàn)出倒金字塔形態(tài)，規(guī)模趨于小型化和核心化，“4-2-1”型的家庭成為了社會(huì)主流模式。傳統(tǒng)意義上的家庭養(yǎng)老模式已經(jīng)無力承擔(dān)，并且醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)的相互分離狀態(tài)，也無法有效滿足老齡人口的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)需求。在這種社會(huì)環(huán)境下，2016年國家推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，追求醫(yī)療與養(yǎng)老資源相結(jié)合，追求資源利用最大化。

老年人因?yàn)樽陨項(xiàng)l件的特殊性，不僅會(huì)帶來醫(yī)療費(fèi)用高漲和擠占醫(yī)療資源的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加老年人生活護(hù)理費(fèi)用支出。2017年3月，多部委印發(fā)的《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》中提到，要大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，重點(diǎn)為失能、失智老人提供醫(yī)療護(hù)理和生活照護(hù)服務(wù)。建立長期護(hù)理保險(xiǎn)是十分必要的，同時(shí)只有建立公平的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度才能保障公民享受同一的護(hù)理保險(xiǎn)待遇，助于社會(huì)和諧發(fā)展，提高居民滿意度。

表1 2012年-2017年65歲及以上人口變化表

數(shù)據(jù)來源：中宏統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫

一、長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施的必要性分析

1.1高速發(fā)展的老齡化

我國于 2000 年正式步入老齡化社會(huì)，老齡化的進(jìn)程高速發(fā)展。據(jù)表1所示，2017年末，我國65歲以上的人口已經(jīng)高達(dá)158631萬人，占總?cè)丝诘?1.4%，成為了未富先老型社會(huì)。

《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測報(bào)告》[1]中的數(shù)據(jù)分析得出：到2050年，我國60歲以上的老年人口數(shù)量占總?cè)丝诘谋戎貙⒊^30%，而高齡老年人增長更快，屆時(shí)80 歲及以上的高齡老人占老年人口總數(shù)的21.78%。我國第四次城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國的失能、半失能老年人達(dá)到了4063萬人，占老年人口18.3%[2]。老年人這一對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的潛在消費(fèi)者的數(shù)量不斷上升，其需求就逐漸呈現(xiàn)出。

1.2家庭結(jié)構(gòu)的小型化

提倡晚婚、晚育，少生、優(yōu)生，從而有計(jì)劃地控制人口的計(jì)劃生育政策從20世紀(jì)80年代成為我國的基本國策以來，使得人口結(jié)構(gòu)和家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大變化?！?-2-1”型的家庭模式已經(jīng)成為了社會(huì)主流。據(jù)《中國家庭發(fā)展報(bào)告（2016年）》[3]數(shù)據(jù)顯示，我國家庭戶平均規(guī)模為3.02人，中國已是平均家庭規(guī)模較小的國家?？粘怖先苏祭夏耆丝倲?shù)的一半，其中，獨(dú)居老人占老年人總數(shù)的近10%，僅與配偶居住的老人占41.9%。近年來我國少兒和老年的撫養(yǎng)比都不斷增加，年輕人不僅要工作還要教育子女和贍養(yǎng)老人，容易出現(xiàn)“重幼輕老”的現(xiàn)象。

多數(shù)年輕人選擇背井離鄉(xiāng)外出打工，僅依靠子女養(yǎng)老傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式越來越難以實(shí)現(xiàn)。經(jīng)濟(jì)條件較好的子女會(huì)選擇給父母顧保姆照顧日常生活，但是老年人獲得子女金錢的數(shù)量并不能對(duì)心理健康起到顯著促進(jìn)作用。這種現(xiàn)狀使得長期護(hù)理保險(xiǎn)這一新興險(xiǎn)種應(yīng)運(yùn)而生。

1.3醫(yī)療保障的難應(yīng)對(duì)

經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)變化的同時(shí)，必然導(dǎo)致醫(yī)療需求總量的擴(kuò)大及醫(yī)療費(fèi)用支出的增加。護(hù)理費(fèi)用在老年人的醫(yī)養(yǎng)過程中約占據(jù)40%，但是護(hù)理費(fèi)用并不屬于醫(yī)療報(bào)銷的范圍內(nèi)而屬于個(gè)人的自費(fèi)項(xiàng)，醫(yī)療保障難以應(yīng)對(duì)老齡化的需求。數(shù)據(jù)顯示，2017年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位、衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量分別為749萬張和898萬人，人均床位數(shù)不足，護(hù)理人員稀缺。醫(yī)院只能提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)并不能為老年人提供日常的生活照料服務(wù)，患慢性病和失能老人長期在醫(yī)院接受治療只會(huì)擠占相應(yīng)的醫(yī)療資源，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲，也增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力。

二、長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施的可行性分析

2.1政府具有經(jīng)濟(jì)支持的能力

建立長期照護(hù)保險(xiǎn)的關(guān)鍵是基金的籌集，只有存在一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)才能夠推動(dòng)政策的實(shí)施。在長期護(hù)理保險(xiǎn)初建階段，政府更應(yīng)該對(duì)資金的籌集負(fù)起應(yīng)有的責(zé)任。如圖1所示，我國的財(cái)政總收入呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，2017年財(cái)政總收入172593億元[4]。

隨著社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)不斷地發(fā)展，社會(huì)保險(xiǎn)基金也保持持續(xù)穩(wěn)健的運(yùn)行。從圖2看，我國基金的累計(jì)結(jié)余逐年增加，2017年末，我國社會(huì)保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余高達(dá)77312億元。相關(guān)數(shù)據(jù)已經(jīng)表明我國政府具有為長期護(hù)理保險(xiǎn)提供經(jīng)濟(jì)支持的能力。

2.2居民的消費(fèi)能力提升

消費(fèi)自身包含著兩層意思，分別是“愿意”和“有能力購買”。雖然政府投入大量資金，對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)和個(gè)人給予補(bǔ)貼，但是個(gè)人作為繳費(fèi)的主體之一，對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的籌集也同樣有著重要的作用。如圖3所示[5]，全國人均可支配收入有明顯的上升趨勢，且近年來上升幅度有所提升，居民的收入水平不斷地提升也使得其具有購買長期護(hù)理保險(xiǎn)的能力。據(jù)報(bào)道，2018年全國居民恩格爾系數(shù)28.4%，比上年下降0.9個(gè)百分點(diǎn)[6]。恩格爾系數(shù)的下降表明了我國居民在食品上的支出不斷減少，生活水平不斷提高，同時(shí)也說明了個(gè)人的繳費(fèi)能力也得到了提高。

2.3護(hù)理機(jī)構(gòu)和人員增加

市場上存在的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式主要是以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為主的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。據(jù)民政部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截至2017年9月，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總數(shù)超過14.46萬家，相比于2012年底的4.43萬家增長達(dá)226%。2017年7月底，全國78.6%的養(yǎng)老院不同形式提供了醫(yī)療服務(wù)[7]。注冊(cè)護(hù)士人數(shù)已高達(dá)380萬人，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事護(hù)理工作的護(hù)士數(shù)就接近80萬人。護(hù)理機(jī)構(gòu)和人員的不斷增加，為實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)提供護(hù)理服務(wù)帶來了優(yōu)勢。

三、長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施問題分析

3.1政策公平性：覆蓋地區(qū)和人群不全面

由于經(jīng)濟(jì)差異，現(xiàn)有的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度主要在中東部的經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，其主要關(guān)注對(duì)象是城鎮(zhèn)職工群體，而忽略了西部等偏遠(yuǎn)地區(qū)和城鄉(xiāng)居民對(duì)長期護(hù)理的需求?！?017中國長期護(hù)理調(diào)研報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，在60歲及以上老人的護(hù)理費(fèi)用中，第三方承擔(dān)的比例均不達(dá)20%。當(dāng)前市場內(nèi)的護(hù)理費(fèi)用價(jià)格雖整體水平不高，但是第三方所承擔(dān)的比例較低，負(fù)擔(dān)依然在個(gè)人和子女的肩上。然而對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差的人群來說，就會(huì)因無法承擔(dān)參加長期護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)義務(wù)而被排除在制度之外。

3.2服務(wù)可及性：服務(wù)措施不到位專業(yè)性低

對(duì)于老年人來說，日常的康復(fù)護(hù)理要比醫(yī)療救治更重要。我國的養(yǎng)老和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和護(hù)士的人數(shù)雖然不斷增加，但服務(wù)于長期護(hù)理的專業(yè)人士僅占一小部分，總體來說，長期護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量并非都能讓人滿意。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的供需矛盾比較大，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)質(zhì)量與老年人的醫(yī)養(yǎng)需求差距大。家政、護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)行業(yè)待遇低、缺少配套的激勵(lì)機(jī)制，很難吸引具有專業(yè)技能的年輕人，服務(wù)隊(duì)伍中多數(shù)是缺乏專業(yè)技能的家庭婦女，人員的流動(dòng)性較大，不利于護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的積累。同時(shí)，非專業(yè)護(hù)理人員對(duì)醫(yī)療器材的使用也缺乏專業(yè)性操作，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，因此多數(shù)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供的并不是完全專業(yè)的、長期性的護(hù)理服務(wù)。

3.3管理規(guī)范性：多頭管理效率低下

長期護(hù)理保險(xiǎn)作為一個(gè)新興險(xiǎn)種剛試點(diǎn)不久，避免不了出現(xiàn)管理混亂效率低下的現(xiàn)象。目前，人社局負(fù)責(zé)政策制定；衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)行業(yè)管理；民政局負(fù)責(zé)修訂老年照護(hù)需求評(píng)估；財(cái)政局負(fù)責(zé)長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)資金保障和基金監(jiān)管；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳工作；醫(yī)保中心負(fù)責(zé)長護(hù)險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算等[8]。雖分工明確，但是缺少溝通協(xié)調(diào)，難以將整個(gè)制度的管理機(jī)制貫徹上下。

四、促進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)公平可及的政策建議

4.1拓寬橫向覆蓋范圍深入縱向范圍

長期護(hù)理保險(xiǎn)在“試水”過程中，中東部的城鎮(zhèn)職工為主要參保對(duì)象，失能與半失能的參保人為保障對(duì)象。制度存在的橫向范圍略窄縱向范圍略淺的現(xiàn)象。其一，拓寬制度的覆蓋人群。短時(shí)間內(nèi)構(gòu)建統(tǒng)一的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度并不現(xiàn)實(shí)，但試點(diǎn)實(shí)施的區(qū)域，必須實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。其二，深入制度的保障內(nèi)容。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度提出以失能人員為保障對(duì)象，重度失能人員為工作的重點(diǎn)，對(duì)有精神障礙的患者的長期護(hù)理需求需要引起重視，將其納入長護(hù)險(xiǎn)的范圍內(nèi)。

4.2注重專業(yè)化護(hù)理人才培養(yǎng)

長期護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量直接影響被保障者生活質(zhì)量，服務(wù)質(zhì)量的提高則需要人才的支撐。首先，建立行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)定護(hù)理人員資格標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行統(tǒng)一的崗前培訓(xùn)和技能考核。其次，定期到基層社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)，開展護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)進(jìn)行案例分享。再者，實(shí)行相應(yīng)的激勵(lì)政策，增加長期護(hù)理行業(yè)的吸引力，在引進(jìn)人才的同時(shí)還要留住人才。

4.3推進(jìn)管理一體化

首先，建立統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)。由某一部門統(tǒng)籌負(fù)責(zé)，在統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的基礎(chǔ)下，其他部門科學(xué)分工積極協(xié)作，建立起分層的管理體制，明確職責(zé)。其次，做到管理體制貫徹上下。領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)要從中央貫徹到地方，每一級(jí)別的機(jī)構(gòu)各司其職。最后，建立行政監(jiān)督體制。對(duì)管理機(jī)構(gòu)行使職能的規(guī)范性進(jìn)行監(jiān)督避免以權(quán)謀私；對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行監(jiān)督利于提高護(hù)理質(zhì)量；對(duì)參保人行為進(jìn)行監(jiān)督以保證長期護(hù)理保險(xiǎn)的穩(wěn)健運(yùn)營。

注釋：

[1] 《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測告》.網(wǎng)易新聞.[EB/OL].http：//news.163.com/06/0223/20/2AM11RVO0001124L.html.2006-02-23

[2] 從第四次全國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)看養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展趨勢.人民網(wǎng).[EB/OL].http：//gongyi.people.com.cn/n1/2016/1017/c152511-28785395.html.

[3]《中國家庭發(fā)展報(bào)告（2016年）》. 百度文庫.[EB/OL].https：//wenku.baidu.com/view/f4b0a12b4693daef5ef73df7.html

[4] 數(shù)據(jù)來源于《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2018》

[5] 數(shù)據(jù)來源于《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2018》

[6] 國家統(tǒng)計(jì)局局長就2018年國民經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況答記者問.國家統(tǒng)計(jì)局.[EB/OL].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/sjjd/201901/t20190121_1645944.html

[7] 我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)超14.46萬家 5年增長超2倍.中國日?qǐng)?bào)網(wǎng).[EB/OL].https：//baijiahao.baidu.com/s？id=1593155696474685700&wfr=spider&for=pc

[8] 長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展短板和對(duì)策.民革中央網(wǎng)站.[EB/OL].http：//www.minge.gov.cn/n1/2018/0705/c419235-30129098.html

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