易燕桃 郭梅紅 張均

圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥的目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染(SSI)， 清潔手術(shù)手術(shù)部位無污染， 通常不需預(yù)防使用抗菌藥物， 只有特定情況或有感染高危因素情況下才考慮預(yù)防用藥。衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)健委)起動了三年的全國抗菌藥物專項整治活動方案(簡稱《專項整治》)， 以嚴(yán)格控制清潔手術(shù)預(yù)防用藥為重點， 開展一系列整治、監(jiān)控等活動， 并且在專項整治后不斷鞏固成果， 使圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥得到明顯改善。然而， 西藏自治區(qū)地處國家西部偏遠(yuǎn)地區(qū)， 既往抗菌藥物的使用未受到重視與監(jiān)管， 但近兩年由于整個自治區(qū)醫(yī)療診治水平提高及各省對口援藏力度擴大， 且整個自治區(qū)在創(chuàng)建綜合三甲醫(yī)院， 抗菌藥物的合理應(yīng)用越來越受到重視。筆者在援藏期間主要對口幫扶臨床藥學(xué)方面， 該院為林芝地區(qū)唯一的三級甲等綜合醫(yī)院， 通過調(diào)查該院清潔手術(shù)圍手術(shù)期的抗菌藥物應(yīng)用情況， 可了解到林芝地區(qū)清潔手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)狀， 從而規(guī)范抗菌藥物應(yīng)用， 為持續(xù)合理用藥改進(jìn)提供依據(jù)?，F(xiàn)將具體研究內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

運用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)抽取本院2018 年1～9 月的322 例清潔手術(shù), 排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)前因感染已治療性使用抗菌藥物的病例；②手術(shù)前內(nèi)科已預(yù)防用藥的病例；③同時進(jìn)行其他非清潔手術(shù)的病例；④中期出院、轉(zhuǎn)院或死亡的病例。

1. 2 調(diào)查方法

回顧性分析322 例清潔手術(shù)的臨床資料,內(nèi)容包括患者年齡、體重、病情診斷、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)名稱、切口類型、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后抗菌藥物的使用情況等。數(shù)據(jù)采用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計分析。

根據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼及本院清潔手術(shù)的開展情況, 將符合標(biāo)準(zhǔn)的322 例清潔手術(shù)進(jìn)行分類及計算構(gòu)成比。以《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2013］37 號)［1］、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2015］43 號)［2］(簡稱《指導(dǎo)原則》)、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》［3］等法規(guī)作為評價標(biāo)準(zhǔn),對本院清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性進(jìn)行評價, 考察指標(biāo)設(shè)定為用藥指征、抗菌藥物品種選擇、給藥時機、用法用量、給藥途徑和用藥療程等內(nèi)容。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2. 1 臨床資料

322 例清潔手術(shù)分類為骨折內(nèi)固定術(shù)121 例(37.58%)、白內(nèi)障手術(shù)79 例(24.53%)、骨折內(nèi)固定取出術(shù)43 例(13.35%)、腹股溝疝修補術(shù)25 例(7.76%)、瘤/腫物切除術(shù)16 例(4.97%)、開顱血腫清除手術(shù)11 例(3.42%)、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)10 例(3.11%)、乳腺疾病手術(shù)9 例(2.80%)、甲狀腺手術(shù)8 例(2.48%)。見表1。

2. 2 清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用指征

322 例清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率為72.98%(235/322)， 以白內(nèi)障手術(shù)、開顱血腫清除手術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)的抗菌藥物預(yù)防使用率排列前三。見表2。

2. 3 清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥時機及預(yù)防用藥維持時間

235 例清潔手術(shù)預(yù)防用藥時機不合理主要表現(xiàn)在兩個方面：一是術(shù)前≥2.0 h 的有83 例(35.32%)， 白內(nèi)障手術(shù)占了95.18%(79/83)；二是術(shù)后的有36 例(15.32%)， 骨折內(nèi)固定術(shù)占了58.33%(21/36)。235 例清潔手術(shù)預(yù)防用藥維持時間：未用的有112 例(47.66%)， 白內(nèi)障手術(shù)占了70.54%(79/112)；＞24 h 的有79 例(33.62%)， 骨折內(nèi)固定術(shù)占了81.01%(64/79)。見表3。

2. 4 清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種

大部分清潔手術(shù)選擇預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物， 以第一、二代頭孢菌素為主， 占64.26%(151/235)；其次是青霉素類， 占23.40%(55/235)；在劑型選擇上， 白內(nèi)障手術(shù)選擇阿莫西林舒巴坦匹酯片、頭孢地尼分散片口服給藥， 占33.62%(79/235)；其他手術(shù)均選擇注射劑型給藥， 占66.38%(156/235)。見表4。

表1 322 例清潔手術(shù)分類及構(gòu)成比(n, %)

表2 322 例清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用指征(n, %)

表3 235 例清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥時機及預(yù)防用藥維持時間(n)

表4 235 例清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種(n)

3 討論

清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用作為該院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點。從上述調(diào)查結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)， 該院清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用存在以下誤區(qū)。

3. 1 預(yù)防使用抗菌藥物指征把握不嚴(yán)

《指導(dǎo)原則》規(guī)定清潔手術(shù)大多數(shù)無需使用抗菌藥物, 僅在患者有感染高危因素時再考慮使用［4］。本院清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率為72.98%, 超出衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)健委)要求, 白內(nèi)障手術(shù)、骨折內(nèi)固定取出術(shù)和關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)等清潔手術(shù)存在無指征使用抗菌藥物, 提示了對清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物指征把握不嚴(yán)。對于抗菌藥物的使用還存在一定的誤區(qū), 認(rèn)為大量應(yīng)用抗菌藥物才能達(dá)到預(yù)防感染的目的；擔(dān)心如果未預(yù)防使用抗菌藥物, 一旦發(fā)生感染造成醫(yī)療糾紛；甚至還有臨床醫(yī)師認(rèn)為抗菌藥物作用超過了嚴(yán)格的消毒滅菌和無菌操作, 因此習(xí)慣性地進(jìn)行預(yù)防用藥［5-7］。除了上述原因外, 筆者在查房時通過與醫(yī)生的交流得知, 醫(yī)生還認(rèn)為藏區(qū)人民平時生活習(xí)慣不洗澡, 未能做到術(shù)前洗澡或淋浴要求, 增加手術(shù)部分感染風(fēng)險。

3. 2 給藥時機不當(dāng)

需要預(yù)防用藥的清潔手術(shù)給藥方案應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h 內(nèi)或麻醉開始時給藥, 在輸注完畢后開始手術(shù), 保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的濃度［2］。本次調(diào)查給藥時機不當(dāng)表現(xiàn)在白內(nèi)障手術(shù), 在術(shù)前1 d 給予口服抗菌藥物。有學(xué)者認(rèn)為, 白內(nèi)障手術(shù)靜脈使用抗菌藥物其預(yù)防效果有限, 主要是由于血眼屏障的存在, 導(dǎo)致抗菌藥物進(jìn)入有效部位十分有限, 需要較大劑量才能在內(nèi)眼達(dá)到有效濃度［8］。2011 年衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)健委)頒發(fā)的《白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)臨床路徑》及《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》未提及全身抗菌藥物的運用, 在2015 年的《指導(dǎo)原則》更要求對于眼科手術(shù)(如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷)應(yīng)選擇局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星。

3. 3 預(yù)防選用抗菌藥物品種不當(dāng)

在預(yù)防選用抗菌藥物品種方面, 以白內(nèi)障選用口服抗菌藥物(阿莫西林舒巴坦酯片和頭孢地尼分散片)為主, 個別手術(shù)(開顱血腫清除手術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù))選用含酶抑制劑的復(fù)方制劑與左氧氟沙星作預(yù)防用藥。預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌,如心血管、頭頸、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù), 通常選用針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物, 《指導(dǎo)原則》推薦是第一代頭孢菌素, 故在下一步整治重點方面, 應(yīng)將上述不合理預(yù)防用藥品種的手術(shù)列入重點監(jiān)控范圍。

3. 4 預(yù)防用藥維持時間偏長

清潔手術(shù)預(yù)防用藥時間≤24 h, 延長預(yù)防性用藥療程對預(yù)防術(shù)后感染并無意義, 且會增加細(xì)菌耐藥的機會。在本次調(diào)查結(jié)果有79 例＞24 h, 多見于骨折內(nèi)固定術(shù)。在235 例預(yù)防用藥的清潔手術(shù)中, 手術(shù)時間＞3 h 但未追加一劑抗菌藥物的手術(shù)有3 例, 皆為骨折內(nèi)固定術(shù), 對于術(shù)中追加抗菌藥物是有效防止SSI 的一種措施,下一輪的干預(yù)也將此項列入重點內(nèi)容。

總之， 林芝地區(qū)清潔手術(shù)抗菌藥物的應(yīng)用監(jiān)管比內(nèi)地要延緩幾年， 但這不重要， 現(xiàn)關(guān)鍵的是趨著“強三甲”建設(shè)的機遇以及廣東省對口援助的開展， 對林芝地區(qū)清潔手術(shù)抗菌藥物的合理應(yīng)用列入整治方案?，F(xiàn)針對性地對該院清潔手術(shù)進(jìn)行一次“摸底”調(diào)查， 目的就是為下一步規(guī)范用藥提供依據(jù)，醫(yī)院將制定各科室清潔手術(shù)合理用藥指標(biāo)， 通過行政措施以及臨床藥師下臨床等多渠道方法， 達(dá)到合理用藥的目的。