劉桂萍 朱玉春

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠簡稱瘢痕妊娠是指有過剖宮產(chǎn)史的女性， 在再次妊娠時胚胎著床于子宮原瘢痕部位， 并完全被瘢痕纖維組織及子宮肌纖維包繞著的妊娠狀態(tài)［1］。由于胚胎逐漸長大導致陰道大量流血、晚期的子宮破裂甚至子宮切除，均屬于非常危險且較難處理的異常妊娠， 其兇險程度不亞于宮外孕， 是產(chǎn)科醫(yī)生最頭痛的問題之一［2］。對于有剖宮產(chǎn)史的女性一定要對瘢痕妊娠保持高度警惕性， 并定期進行檢查確保孕期母嬰安全， 若出現(xiàn)瘢痕部位疼痛以及無痛性陰道出血應當入院進行干預治療。本文主要對瘢痕妊娠患者的超聲分型及其治療方案選擇進行研究， 并報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

選取本院2016 年3 月～2018 年8 月接診的176 例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者作為研究對象， 排除凝血功能異常、急性出血量＞500 ml、腎功能不全、伴有盆腔感染以及不愿配合相關治療的患者。其中包塊型80 例(包括包塊富血流型40 例、包塊乏血流型40 例)、孕囊型96 例(包括孕囊富血流型48 例、孕囊乏血流型48 例)， 入選患者均符合《婦產(chǎn)科學》相關病理診斷標準， 所有治療方案存在的風險均詳細告知患者， 所有患者及其家屬均知情并自愿簽署同意書， 本次研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1. 2 治療方法

A 治療方案：采用超聲引導下刮宮治療， 具體操作：采用飛利浦常規(guī)彩超經(jīng)腹部及經(jīng)陰道聯(lián)合檢查， 經(jīng)腹部、陰道檢查時探頭頻率分別設置為3.5、6.5MHz?；颊呷∑脚P位后膀胱適度充盈， 以多切面掃查并觀察其子宮、雙側附件， 側重于觀察患者子宮下段切口部位是否向膀胱凸出、是否存在回聲。腹部檢查完畢后再取患者膀胱截石體位， 排空膀胱后在超聲探頭上套無菌橡膠套， 緩慢置入患者陰道，嚴密觀察瘢痕處肌層厚薄、血流情況， 瘢痕肌層≥3 mm 的厚度即可視為肌層增厚， 雙向混雜的血流即可視為血流異常。所有檢查完畢后即可開展刮宮手術， 整個手術過程在超聲監(jiān)測下進行， 直至刮宮完畢。B 治療方案：采用子宮動脈栓塞術聯(lián)合甲氨蝶呤進行治療，具體操作：患者取平臥體位， 右側的股動脈實施穿刺后借助數(shù)字減影血管造影， 將插管成功插入患者雙側的子宮動脈內， 給予50 mg 甲氨蝶呤后行子宮動脈灌注。之后給予直徑1～3 mm 且載有抗生素與甲氨蝶呤的新鮮吸收性明膠海綿顆粒進行子宮動脈栓塞。40 例包塊富血流型患者中20 例接受A 方案治療， 20 例接收B 方案治療；40 例包塊乏血流型患者中20 例接受A 方案治療， 20 例接收B 方案治療；48 例孕囊富血流型患者中24 例接受A 方案治療，24 例接受B 治療方案；48 例孕囊乏血流型患者中24 例接受A 治療方案， 24 例接受B 治療方案。

1. 3 觀察指標及判定標準

觀察比較4 類患者接受不同方案治療的成功率(摘除以及大出血等嚴重并發(fā)癥)［3，4］。記錄比較治療成功患者的陰道出血量、β-HCG 恢復正常所需時間。

1. 4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示， 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示， 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 不同治療方案對包塊富血流型患者療效比較

包塊富血流型患者中采用B 方案治療的20 例患者治療成功率和治療成功患者的陰道出血量、β-HCG 恢復正常所需時間分別為90.0%、(309±148)ml、(24.9±5.2)d， 均優(yōu)于A 方案治療的20 例患者的15.0%、(872±317)ml、(35.6±7.5)d， 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 不同治療方案對包塊富血流型患者療效比較(±s, %)

表1 不同治療方案對包塊富血流型患者療效比較(±s, %)

注：與A 方案比較, aP＜0.05

方案 陰道出血量(ml)β常-所H C需G時恢間復(d正) 治療成功率A 方案 872±317 35.6±7.5 15.0(3/20)B 方案 309±148a 24.9±5.2a 90.0(18/20)a

2. 2 不同治療方案對包塊乏血流型患者療效比較

包塊乏血流型患者中采用A 方案治療的20 例患者治療成功率和治療成功患者的陰道出血量、β-HCG 恢復正常所需時間與采用B 方案治療的20 例患者比較， 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 不同治療方案對包塊乏血流型患者療效比較(±s, %)

表2 不同治療方案對包塊乏血流型患者療效比較(±s, %)

注：與A 方案比較, aP＞0.05

方案 陰道出血量(ml)β常-所H C需G時恢間復(d正) 治療成功率A 方案 313±104 30.5±7.4 45.0(9/20)B 方案 201±112a 31.6±9.2a 35.0(7/20)a

2. 3 不同治療方案對孕囊富血流型患者療效比較

孕囊富血流型患者中采用B 方案治療的24 例患者治療成功率和治療成功患者的陰道出血量、β-HCG 恢復正常所需時間分別為91.7%、(280±185)ml、(20.1±6.9)d， 均優(yōu)于A 方案治療的24 例患者的12.5%、(789±342)ml、(31.6±8.8)d， 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 不同治療方案對孕囊富血流型患者療效比較( ±s, %)

表3 不同治療方案對孕囊富血流型患者療效比較( ±s, %)

注：與A 方案比較, aP＜0.05

方案 陰道出血量(ml)β常-所H C需G時恢間復(d正) 治療成功率A 方案 789±342 31.6±8.8 12.5(3/24)B 方案 280±185a 20.1±6.9a 91.7(22/24)a

2. 4 不同治療方案對孕囊乏血流型患者療效比較

孕囊乏血流型患者中采用A 方案治療的24 例患者治療成功率和治療成功患者的陰道出血量、β-HCG 恢復正常所需時間與采用B 方案治療的24 例患者比較， 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 不同治療方案對孕囊乏血流型患者療效比較(±s, %)

表4 不同治療方案對孕囊乏血流型患者療效比較(±s, %)

注：與A 方案比較, aP＞0.05

方案 陰道出血量(ml)β常-所H C需G時恢間復(d正) 治療成功率AB 方方案案 22 95 37±±1 11 8 49 a 11 67..7 3±±7 6..4 5 a 6 75 6..0 7((11 86//2 24 4))a

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是剖宮產(chǎn)術后遠期嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率也隨著產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)率增加而呈上升趨勢， 可能會導致產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮破裂、大出血甚至危及生命。甲氨蝶呤藥物能夠對滋養(yǎng)細胞增生產(chǎn)生抑制作用并且降低絨毛發(fā)生變形和壞死， 從而達到保留患者子宮完整性和生育能力的目的。本次研究結果顯示， 包塊富血流型患者中采用B 方案治療的20 例患者治療成功率和治療成功患者的陰道出血量、β-HCG 恢復正常所需時間均優(yōu)于A 方案治療的20 例患者，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。孕囊富血流型患者中采用B 方案治療的24 患者治療成功率和治療成功患者的陰道出血量、β-HCG 恢復正常所需時間均優(yōu)于A 方案治療的24 例患者， 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。可見子宮動脈栓塞聯(lián)合甲氨蝶呤治療可將甲氨蝶呤注射液通過子宮動脈灌注，血藥濃度能在局部短時間上升將胚胎組織殺死致其脫落， 栓塞雙側子宮動脈后達到控制陰道出血使胚胎因無血供給無法正常生長［5］。

綜上所述， 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠者可根據(jù)超聲分型施予患者具有針對性的治療方案， 且子宮動脈栓塞聯(lián)合甲氨蝶呤治療富流血型瘢痕部位妊娠患者效果更突出， 臨床價值確切。