王勇 劉水萍 鐘劍濤 姚進(jìn)旺 鄧群 楊柳娥

肛周膿腫指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其間隙發(fā)生的急性化膿性感染并形成膿腫， 破潰形成肛瘺， 其中膿腫是急性期表現(xiàn)， 肛瘺為慢性期表現(xiàn)［1］。本病可發(fā)生任何年齡， 但以20～40 歲的青壯年居多［2］， 嬰幼兒也時(shí)有發(fā)生， 男性多于女性(比例約為4∶1～3∶1［3］)。既往多采用急性期切開引流改善病狀， 但約有45%～50%的患者在初始治療后1 年內(nèi)形成肛瘺須再次手術(shù)［2］。采用一期根治術(shù)的療效越來(lái)越得到臨床?？漆t(yī)生重視和認(rèn)可［4，5］。現(xiàn)將本科2015 年3 月～2017 年7 月采用一期根治術(shù)治療的52 例肛周膿腫患者的體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

選取本科2015 年3 月～2017 年7 月收治的肛周膿腫患者52 例， 所有患者均有典型肛部紅、腫、痛臨床癥狀和肛周彩超等檢查結(jié)果支持診斷， 排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期婦女易致流產(chǎn)者；②合并心、腦、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病， 結(jié)核、精神疾病等者；③合并其他肛門疾病、克羅恩病等腸道感染性疾病者。其中男39 例， 女13 例；年齡19～63 歲， 平均年齡(33.0±11.7)歲；病程3～21 d， 平均病程(5.8±5.2)d；病變位置：括約肌間隙膿腫19 例(36.5%)， 肛周皮下膿腫23 例(44.2%)， 坐骨直腸間隙膿腫5 例(9.6%)， 蹄鐵形膿腫4 例(7.7%)， 肛管后間隙膿腫1 例(1.9%)；合并癥：伴發(fā)熱(≥38℃)13 例(25.0%)， 合并糖尿病8 例(15.4%)， 細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLS)菌4 例(7.7%)。

1. 2 方法

患者均行一期根治術(shù)。取折刀位， 腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)中膿腫擠壓、1%亞甲藍(lán)0.5 ml+3%過(guò)氧化氫溶液3 ml 混合染色［6］， 根據(jù)Goodsall 定律進(jìn)行定位［2］， 確定內(nèi)口位置。于膿壁最薄弱處肛緣外做放射狀切口達(dá)膿腔， 食指深入分離纖維隔， 排盡膿液。采用探針進(jìn)一步探明內(nèi)口， 剔除腐敗組織，以內(nèi)口為中心做寬約1 cm 的放射狀口， 充分引流；對(duì)于膿腔底部位于肛直環(huán)以上者， 仔細(xì)檢查有無(wú)高位內(nèi)口。對(duì)于內(nèi)口位于齒線以上或穿過(guò)恥骨直腸肌以上者， 需行掛線術(shù)；對(duì)于內(nèi)口在齒線下肛竇者， 切開外括約肌淺層以下的腔道， 搔刮壞死腐敗組織， 予以曠置、通暢引流。對(duì)于蹄鐵型膿腫范圍較大者， 于肛緣外膿腫主引流口旁沿肛緣每1.5 cm 做1～3 個(gè)輔助引流切口， 鈍性分離， 采用橡膠管對(duì)口引流。術(shù)畢傷口用1%亞甲蘭1 ml+0.75%羅哌卡因2 ml(10 ml∶75 mg)+生理鹽水3 ml 局部封閉， 術(shù)后每天用康復(fù)新(120 ml/盒)+生理鹽水沖洗傷口［7］， 直至愈合。出院后囑患者隨診并采用電話、微信、短信等方式隨訪3 個(gè)月～1 年。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者療效、傷口愈合時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。療效參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》［8］進(jìn)行判定：①治愈：臨床癥狀及體征均消失， 傷口愈合；②顯效：癥狀及體征均改善， 病灶或創(chuàng)口縮小， 創(chuàng)口未愈；③無(wú)效：局部流膿、疼痛等癥狀及體征均無(wú)變化， 內(nèi)外口、管道均無(wú)明顯改善?？傆行?治愈率+顯效率。術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale， VAS)分別于術(shù)后24 h、1 周時(shí)進(jìn)行評(píng)定［9］，分為0～10 分， 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①0 分：無(wú)痛；②1～3 分：輕微疼痛，可耐受；③4～6 分：對(duì)睡眠造成影響， 尚可耐受；④7～10 分：疼痛感強(qiáng)烈， 對(duì)生活造成嚴(yán)重影響。術(shù)后肛緣水腫情況采用水腫量化積分法對(duì)水腫情況進(jìn)行評(píng)估［10］。創(chuàng)面滲液量采用評(píng)分法［7］進(jìn)行判定：①0 分：紗布浸透＞2.0 h；②1 分：紗布浸透1.6～2.0 h；③2 分：紗布浸透1.0～1.5 h；④3 分：紗布浸透＜1.0 h。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示， 采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

52 例肛周膿腫患者中， 合并糖尿病患者8 例， 年齡33～56 歲， 平均年齡(42.2±6.0)歲；未合并糖尿病患者44 例，年齡19～63 歲， 平均年齡(31.3±10.6)歲；合并糖尿病患者年齡高于未合并糖尿病患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。52 例肛周膿腫患者， 治愈52 例， 顯效0 例， 無(wú)效0 例， 一次治愈率100%(52/52)， 治療總有效率100%(52/52)；傷口愈合時(shí)間18～48 d， 平均傷口愈合時(shí)間24.6 d。52 例肛周膿腫患者，術(shù)后1 周疼痛、肛緣水腫、創(chuàng)面滲液量評(píng)分分別為(1.3±0.7)、(1.3±0.7)、(1.1±0.3)分， 均低于術(shù)后24 h 的(2.1±1.8)、(5.3±1.3)、(2.5±0.8)分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。術(shù)后隨訪3 個(gè)月～1 年， 均無(wú)膿腫復(fù)發(fā)及肛瘺形成；無(wú)肛門括約肌功能失禁等后遺癥發(fā)生。

表1 52 例肛周膿腫患者術(shù)后不同時(shí)間傷口情況比較(±s, 分)

表1 52 例肛周膿腫患者術(shù)后不同時(shí)間傷口情況比較(±s, 分)

注：與術(shù)后24 h 比較, aP＜0.05

時(shí)間 疼痛評(píng)分 肛緣水腫評(píng)分 創(chuàng)面滲液量評(píng)分術(shù)后24 h 2.1±1.8 5.3±1.3 2.5±0.8術(shù)后1 周 1.3±0.7a 1.3±0.7a 1.1±0.3a t 2.987 19.536 11.816 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

肛周膿腫起病急、進(jìn)展快， 易波及肛周皮下、坐骨直腸窩、括約肌間隙、肛提肌及直腸黏膜下等多個(gè)間隙， 一旦確診，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療， 否則易播散至周圍間隙感染和全身感染，致嚴(yán)重并發(fā)癥。但臨床上對(duì)于采用一次性根治術(shù)或先行切開形成肛瘺再行根治手術(shù)存在一定的分歧， 主要內(nèi)容包括：①如何準(zhǔn)確尋找到內(nèi)口：根據(jù)Goodsall 法則、亞甲蘭染色法、肛門指診、肛門鏡檢、膿腫擠壓， 確定內(nèi)口。尋找內(nèi)口時(shí)， 動(dòng)作輕柔、忌暴力。早期診斷、術(shù)中細(xì)心探查內(nèi)口， 是減少?gòu)?fù)發(fā)及形成肛瘺的關(guān)鍵措施［11］；②對(duì)肛門括約肌功能保護(hù)：國(guó)外學(xué)者為避免括約肌功能損傷， 推薦膿腫切開引流， 待瘺管形成后二次手術(shù)， 但我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道， 一期根治術(shù)對(duì)肛門括約肌功能無(wú)明顯損傷。本科近3 年來(lái)集各家之長(zhǎng)， 結(jié)合低位切開、高位掛線療法， 取得良好效果， 結(jié)果顯示， 52 例肛周膿腫患者， 一次治愈率100%(52/52)， 治療總有效率100%(52/52)；傷口愈合時(shí)間18～48 d， 平均傷口愈合時(shí)間24.6 d；術(shù)后隨訪3 個(gè)月～1 年， 均無(wú)膿腫復(fù)發(fā)及肛瘺形成；無(wú)肛門括約肌功能失禁等后遺癥發(fā)生?，F(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下：①減輕患者術(shù)后傷口疼痛， 避免因疼痛對(duì)疾病產(chǎn)生恐懼， 術(shù)畢采用亞甲蘭+羅哌卡因局部封閉肛周皮下神經(jīng)阻滯術(shù)：亞甲蘭與神經(jīng)末稍纖維結(jié)合， 注射6 h 后， 產(chǎn)生末稍神經(jīng)髓質(zhì)可逆性損害， 可持續(xù)鎮(zhèn)痛1 周；此期間有疼痛刺激、燒灼不適感， 配合羅哌卡因局麻作用時(shí)間4～8 h， 可消除亞甲蘭的不良刺激。52 例肛周膿腫患者， 術(shù)后1 周疼痛評(píng)分低于術(shù)后24 h， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。可知患者術(shù)后當(dāng)天評(píng)分屬疼痛較輕范圍、尚可耐受， 且隨時(shí)間推移會(huì)進(jìn)一步改善；②因術(shù)中清除病灶徹底、引流通暢， 52 例肛周膿腫患者， 術(shù)后1 周肛緣水腫、創(chuàng)面滲液量評(píng)分低于術(shù)后24 h， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)， 說(shuō)明1 周后肛緣水腫及滲出明顯消退， 利于創(chuàng)面愈合；③52 例肛周膿腫患者中， 合并糖尿病患者年齡高于未合并糖尿病患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明年齡偏大患者要注意有合并糖尿病風(fēng)險(xiǎn)；本研究中糖尿病患者術(shù)前及術(shù)后均采用降糖治療， 術(shù)后傷口如期愈合；④重視膿液細(xì)菌培養(yǎng)， 術(shù)后局部紅腫消退延遲或退而再腫患者2 例， 后行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)產(chǎn)ESBLS 菌， 對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類(多重耐藥菌)耐藥， 此后重視對(duì)膿液及分泌物培養(yǎng)， 根據(jù)藥敏試驗(yàn)， 合理用藥［12］；⑤蹄鐵型肛周膿腫， 采用多切口皮橋下置橡膠管引流沖洗， 可起到供氧、減壓、引流， 對(duì)抑制腸道厭氧菌感染起到重要作用。

肛周膿腫疾病多數(shù)起病急、進(jìn)展快， 手術(shù)治療是根本方法；但選擇切開引流待形成肛瘺或行一次性根治術(shù)在臨床上具有很大的爭(zhēng)論， 其原因在于治療時(shí)肛門功能的保護(hù)是最關(guān)注的問(wèn)題。本研究結(jié)果表明， 術(shù)前仔細(xì)檢查、術(shù)中正確尋找內(nèi)口、注意保護(hù)肛門括約肌， 同時(shí)靈活運(yùn)用掛線、皮橋開窗、橡皮管置管引流等方法， 能有效保護(hù)患者肛門括約肌功能。

綜上所述， 對(duì)肛周膿腫采用一次性根治術(shù)， 療效確切、安全可靠， 且無(wú)明顯并發(fā)癥， 可避免再次手術(shù)的同時(shí)減少肛門功能損傷， 同時(shí)對(duì)減輕患者痛苦、降低治療費(fèi)用具有重要意義， 值得在臨床上推廣應(yīng)用。