馬超　魏金棟　武永東

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合靜脈滴注唑來膦酸鈉治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的短期臨床療效。方法：回顧性分析2014年5月-2016年12月在本院行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療的單節(jié)段骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體壓縮骨折的患者67例，根據(jù)患者術(shù)后是否應(yīng)用唑來膦酸分為兩組，A組22例（經(jīng)皮椎體成形術(shù)后3 d內(nèi)靜脈輸注唑來膦酸）和B組45例（單純行經(jīng)皮椎體成形術(shù)）。隨訪統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后6個月的疼痛視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評估活動能力。采用雙能X線骨密度儀檢查術(shù)前和術(shù)后1年患者腰椎骨密度。住院期間記錄患者流感樣癥狀、發(fā)熱、肌肉骨骼疼痛不適等不良反應(yīng)發(fā)生情況及術(shù)后1年脊柱椎體再發(fā)骨折情況。結(jié)果：術(shù)后兩組患者的VAS評分、ODI顯著降低，其中術(shù)后1周VAS評分兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而術(shù)后6個月VAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1周、6個月ODI評分A組顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組患者術(shù)后1年內(nèi)無新發(fā)椎體骨質(zhì)疏松骨折再次入院，復(fù)查骨密度較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組患者隨訪1年內(nèi)新發(fā)椎體骨質(zhì)疏松骨折8例，其中鄰近椎體3例，非鄰近椎體5例，骨密度較A組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但住院期間A組患者輸注唑來膦酸后5例出現(xiàn)流感樣癥狀，8例出現(xiàn)低熱，3例出現(xiàn)肌肉骨骼疼痛不適不良反應(yīng)。B組均無其他不良現(xiàn)象出現(xiàn)。術(shù)后1年隨訪期間A組無脊柱再發(fā)骨折，B組10例脊柱再發(fā)骨折。結(jié)論：椎體成形術(shù)聯(lián)合唑來膦酸治療老年單節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折能夠明顯減輕患者疼痛，改善生活質(zhì)量，預(yù)防再次骨折發(fā)生，臨床效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折; 經(jīng)皮椎體成形術(shù); 唑來膦酸; 不良反應(yīng)

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of percutaneous vertebroplasty combined with the application of Zoledronic Acid in the treatment of elderly patients with osteoporotic vertebral compression fractures（OVCF）.Method：A retrospective analysis of 67 patients with single osteoporotic thoracolumbar vertebral compression fractures who underwent percutaneous vertebroplasty in our hospital from May 2014 to December 2016 was performed.The patients were divided into two groups，22 cases in group A（intravenous infusion of zoledronic acid within 3 days after percutaneous vertebroplasty）and 45 cases in group B（percutaneous percutaneous vertebroplasty alone）.After treatment 1 week and 6 months，the pain visual analogue scale（VAS）and Oswestry disability index（ODI）were evaluated before surgery.Double energy X-ray absorptiometry was used to examine the lumbar spine bone density 1 year after surgery.During the hospitalization，the acute adverse reaction of patients were recorded flu-symptoms，fever，musculoskeletal pain discomfort and others and 1 year follow-up postoperative vertebral body recurrence of fracture.Result：The VAS scores and ODI of the two groups were significantly decreased after operation.There was no significant difference in VAS scores between the two groups at 1 week postoperatively（P>0.05）.There was significant difference in VAS scores at 6 months postoperatively（P<0.05）.ODI scores in group A was significantly lower than in group B at 1 week and 6 months，the differences were statistically significant（P<0.05）.In group A，no new vertebral osteoporotic fractures were admitted within one year after treatment.The re-examination of bone mineral density was significantly higher than before treatment.The difference was statistically significant（P<0.05）.In group B，there were 8 new cases of osteoporotic fractures in the vertebral body at follow-up within 1 year，including 3 cases of adjacent vertebral bodies and 5 cases of non-adjacent vertebral bodies.The bone density was lower than that of group A，the difference was statistically significant（P<0.05）.However，inpatients in group A had flu-symptoms of 5 cases，8 cases low fever，and 3 cases experienced musculoskeletal pain discomfort.There were no other unfavorable phenomena in group B.During the 1-year follow-up period，there was no recurrence of fracture in group A and 10 cases of refractures of the spine in group B.Conclusion：Vertebroplasty combined with zoledronic acid in the treatment of elderly patients with single osteoporotic vertebral compression fractures can significantly relieve pain，improve quality of life，prevent secondary fractures，and significant clinical effects.

【Key words】 Osteoporotic vertebral compression fractures; Percutaneous vertebroplasty; Zoledronic Acid; Adverse reaction

First-authors address：Hebei Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Cangzhou 061000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.019

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是一種經(jīng)皮膚通過椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥以達(dá)到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性、緩解疼痛為目的的一種微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)。自PVP應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折治療以來，國內(nèi)外報(bào)道其具有良好的臨床效果，能夠迅速緩解腰背部疼痛[1-2]。但目前大量研究也表明單純PVP術(shù)后難以改善患者骨質(zhì)疏松癥狀，經(jīng)常出現(xiàn)治療椎體或鄰近椎體或非鄰椎有再發(fā)骨折的問題，使患者再次出現(xiàn)嚴(yán)重的腰背部疼痛、生活質(zhì)量下降[3]。因此對于老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折預(yù)防最為重要，需要有效的防治措施，而常用的鈣劑和維生素D類藥物，效果并不理想。唑來膦酸是一種能夠有效抑制破骨細(xì)胞功能，降低骨轉(zhuǎn)化率，提高骨密度的雙膦酸化合物，常用于骨質(zhì)疏松的治療[4]。本研究回顧性分析2014年5月-2016年12月本院行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療的單節(jié)段骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體壓縮骨折的患者，探討術(shù)后聯(lián)合靜脈滴注唑來膦酸治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>60歲;（2）骨密度檢測均為骨質(zhì)疏松;（3）單個椎體骨質(zhì)疏松壓縮性骨質(zhì);（4）MRI檢查提示為椎體新鮮骨折，無脊髓神經(jīng)損傷表現(xiàn);（5）無手術(shù)禁忌，能夠耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）椎體爆裂性骨折或合并其他部位骨折;（2）腰椎手術(shù)史;（3）合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病如心血管、內(nèi)分泌、消化道疾病;（4）術(shù)后失訪或隨訪資料不足患者。收集2013年5月-2016年12月在本院行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療的單節(jié)段骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體壓縮骨折的患者67例，其中男36例，女31例;年齡63～84歲，平均73.2歲。所有患者均有輕微外傷史，活動障礙，失去生活自理能力，術(shù)前查體及影像學(xué)資料無脊髓、神經(jīng)根受損的癥狀和體征。MRI檢查顯示傷椎在T1像為低信號，T2像為高信號。受傷椎體累及T7 1例，T9 2例，T10 2例，T11 17例，T12 21例，L1 19例，L2 4例，L3 1例。依據(jù)患者生活是否自愿使用唑來膦酸分為兩組，A組22例即經(jīng)皮椎體成形術(shù)后3 d內(nèi)靜脈輸注唑來膦酸和B組45例即單純行經(jīng)皮椎體成形術(shù)。兩組患者術(shù)前術(shù)后予以維D鈣咀嚼片1.5 g，1次/d口服基礎(chǔ)補(bǔ)鈣和維生素D。術(shù)前兩組患者在年齡、骨密度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 患者入手術(shù)室，俯臥于手術(shù)臺，腹部稍懸空，保持適度背伸，使病椎獲得一定骨折復(fù)位，利用C臂透視定位骨折椎體并做標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪單，局部麻醉下常規(guī)行單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)。在骨水泥注入過程中，注意監(jiān)視其在傷椎內(nèi)的彌散情況，如發(fā)現(xiàn)骨水泥已彌散良好或有椎體外滲漏跡象時，應(yīng)停止推注，適可而止。術(shù)中注意觀察患者生命體征和雙下肢感覺、肌力變化?；颊咝g(shù)后平臥6 h開始床上活動，術(shù)后2 d支具輔助保護(hù)下地活動。A組患者術(shù)后3 d內(nèi)靜脈輸注唑來膦酸5 mg︰100 mL（商品名：密固達(dá)，瑞士諾華制藥有限公司Novartis Pharma Stein AG），30～60 min內(nèi)靜脈輸注完畢。兩組患者術(shù)后均口服維D鈣咀嚼片1 500 mg，1次/d，常規(guī)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。

1.3 隨訪觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后6個月的疼痛視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評估活動能力。采用美國GE公司雙能X線骨密度儀檢查術(shù)前和術(shù)后1年患者腰椎L1～4骨密度。同時住院期間記錄患者流感樣癥狀、發(fā)熱、肌肉骨骼疼痛不適等藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況及術(shù)后1年內(nèi)脊柱椎體再發(fā)骨折情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本課題研究患者共67例，隨訪時間13～15個月，平均13.9個月。術(shù)前兩組患者在VAS評分、ODI評分以及骨密度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后兩組患者的VAS評分、ODI顯著降低，術(shù)后1周VAS評分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而術(shù)后6個月VAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1周、6個月ODI評分A組顯著低于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。A組患者術(shù)后1年內(nèi)無新發(fā)椎體骨質(zhì)疏松骨折再次入院，復(fù)查骨密度較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組患者隨訪1年內(nèi)新發(fā)椎體骨質(zhì)疏松骨折10例，其中鄰近椎體3例，非鄰近椎體5例，骨密度較A組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。但A組患者輸注唑來膦酸后早期有8例出現(xiàn)一過性低熱，5例流感樣癥狀及3例肌肉骨骼疼痛不適。典型例圖，見圖1。

3 討論

目前中國社會已進(jìn)入老齡化，老年骨質(zhì)疏松已成為醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折在老年人中較為常見。傳統(tǒng)保守治療，長期臥床會導(dǎo)致患者骨量進(jìn)一步下降，加重骨質(zhì)疏松，同時增加墜積性肺炎、下肢靜脈血栓形成、褥瘡等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重影響老年的生活質(zhì)量和生命健康[5]。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)在老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折治療中可以取得良好的效果，能夠早期及時緩解疼痛，提供即刻椎體強(qiáng)度及剛度，患者能夠早期下地活動，大大降低老年患者由于臥床所帶來的并發(fā)癥，減輕家庭負(fù)擔(dān)。目前針對老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，大多數(shù)骨外科醫(yī)生只是治療椎體骨折本身，常忽視對骨質(zhì)疏松的有效干預(yù)，使得骨質(zhì)疏松成為術(shù)后椎體再發(fā)骨折的重要危險因素之一，其發(fā)生率可達(dá)10%以上[6]。因此從長遠(yuǎn)來看，要處理的根本問題在于患者本身的骨質(zhì)疏松。如果患者本身骨質(zhì)疏松持續(xù)存在甚至加重，那么患者椎體再骨折或其他部位骨折的風(fēng)險大大增加，會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加家庭和社會負(fù)擔(dān)。所以，國內(nèi)外指南皆建議對于骨質(zhì)疏松性椎體骨折的患者在及早行手術(shù)治療的同時應(yīng)正規(guī)、持續(xù)、有效的抗骨質(zhì)疏松綜合治療[7-8]。

對于骨質(zhì)疏松的老年人，除了補(bǔ)充鈣劑和維生素D外，常需聯(lián)合應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物。目前，唑來膦酸是臨床中應(yīng)用最為廣泛的抗骨吸收藥物之一[9]。其是一種特異性作用于骨的雙膦酸化合物，進(jìn)入機(jī)體后與骨羥磷灰石具有高親合力，能特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面，通過甲羥戊酸通路選擇性作用于破骨細(xì)胞，抑制破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)其凋亡，進(jìn)而抑制骨吸收。另外有研究顯示唑來膦酸可以減少前列腺素的炎性介質(zhì)的生成，緩解疼痛[10]。大量臨床研究表明，唑來膦酸可提高脊柱椎體骨密度，降低椎體骨折的風(fēng)險[11-12]。此外，唑來膦酸作用周期長，一年只需一次輸注，患者比較能夠接受，具有非常好的依從性。本研究顯示，經(jīng)皮椎體成形術(shù)后A、B兩組VAS和ODI評分顯著較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而A組功能障礙指數(shù)ODI評分顯著低于B組，A組術(shù)后1年骨密度升高，B組骨密度有下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪術(shù)后1年內(nèi)A組無新發(fā)椎體骨質(zhì)疏松骨折再次入院，B組有10例椎體再發(fā)骨折入院，復(fù)查顯示B組患者骨密度較A組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這些提示對于老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的患者，經(jīng)皮椎體成形術(shù)后聯(lián)合唑來膦酸較單純行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療可以更有效減輕患者疼痛，改善生活質(zhì)量，增強(qiáng)骨質(zhì)，有良好的遠(yuǎn)期效果。單純PVP手術(shù)對骨質(zhì)疏松性腰背部疼痛緩解有限。

雖然唑來膦酸抗骨質(zhì)疏松臨床效果確切，但是靜脈輸注唑來膦酸后容易出現(xiàn)早期急性不良反應(yīng)，如發(fā)熱、惡心、骨與肌肉酸痛以及流感樣癥狀[13]。一般認(rèn)為主要由于含氮雙膦酸鹽阻斷體內(nèi)香葉基焦磷酸向法尼基焦磷酸轉(zhuǎn)化，造成體內(nèi)的香葉基焦磷酸積聚，進(jìn)而激活體內(nèi)免疫T細(xì)胞，釋放大量干擾素-γ、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎性介質(zhì)，從而引起急性不良反應(yīng)[14]。筆者隨訪發(fā)現(xiàn)輸注唑來膦酸后住院期間有8例出現(xiàn)一過性低熱，5例流感樣癥狀及3例肌肉骨骼酸痛的患者。通過對癥治療或應(yīng)用非甾體類藥物如雙氯芬酸鈉等，這些不良反應(yīng)很快減輕或消退。此外在使用唑來膦酸前一定對老年患者的血肌酐清除率進(jìn)行計(jì)算，如果肌酐清除率小于35 mL/min應(yīng)禁止使用，否則會加重腎損傷。

綜上所述，椎體成形術(shù)聯(lián)合唑來膦酸是一種合適的改善老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折預(yù)后方法，具有減輕患者腰背部疼痛，提高生活質(zhì)量，預(yù)防椎體再發(fā)骨折的良好效果，值得推廣。但本研究樣本量較小，隨訪時間有限等不足，未來需要前瞻性大樣本隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究觀察。

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（收稿日期：2018-06-27） （本文編輯：周亞杰）