臧萌 劉一暢

【摘要】 目的：根據(jù)患者術(shù)后的緩解程度、恢復(fù)程度、生活質(zhì)量，還有不良反應(yīng)等因素分析椎弓根釘手術(shù)的治療效果。方法：選取本院2015年1月-2017年12月收治的單側(cè)頸椎骨折患者40例，其中20例設(shè)置為對照組行單邊椎弓根釘置入骨折復(fù)位內(nèi)固定治療，另20例設(shè)置為觀察組行雙邊椎弓根釘置入骨折復(fù)位內(nèi)固定治療，每組患者的骨折分型相同。兩組患者分別進(jìn)行跟蹤、隨訪和觀察6個月～1年，分別記錄并比較每組患者的術(shù)后的緩解程度、恢復(fù)程度、生活質(zhì)量及不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組緩解率90%明顯高于對照組40%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.472，P=0.041）。觀察組愈合程度優(yōu)14例（70%），愈合良好5例（25%），愈合較差1例（5%）;對照組愈合程度優(yōu)4例（20%），愈合良好8例（40%），愈合程度較差4例（20%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.200，P=0.0073）。觀察組健康指數(shù)高于對照組（P<0.01），情感指數(shù)、生活滿意度低于對照組（P<0.01）。觀察組發(fā)生不良反應(yīng)者11例，對照組發(fā)生不良反應(yīng)者8例。結(jié)論：單邊置入椎弓根釘治療的患者頸椎穩(wěn)定性差，術(shù)后緩解程度小、恢復(fù)慢，生活質(zhì)量好。采用雙邊置入椎弓根釘治療的患者頸椎穩(wěn)定，術(shù)后緩解程度大、恢復(fù)比較快，生活質(zhì)量差。單邊置入椎弓根釘治療的患者不良反應(yīng)輕，而雙邊置入椎弓根釘治療的患者不良反應(yīng)較重。

【關(guān)鍵詞】 椎弓根釘; 頸椎骨折; 恢復(fù)程度; 生活質(zhì)量; 不良反應(yīng)

【Abstract】 Objective：To analyze the therapeutic effect of pedicle screw surgery according to the degree of postoperative remission，recovery，quality of life，and adverse reactions.Method：40 patients with unilateral cervical spine fractures treated in our hospital from January 2015 to December 2017 were enrolled.20 cases were treated as the control group and the other 20 cases were treated as the observation group.The fracture types of each group were the same.The control group underwent unilateral pedicle screw placement and internal fixation，the observation group underwent bilateral pedicle screw placement and internal fixation.They were followed up and observed for 6 months to 1 year.The postoperative remission degree，recovery degree，quality of life，and whether the patients had some serious defects after surgery were recorded.Result：The remission rate of observation group was 90% higher than control group of 40%，the difference was statistically significant（字2=0.472，P=0.041）.The observation group had excellent healing degree in 14 cases（70%），good healing in 5 cases（25%），and poor healing in 1 case（5%）;the control group had excellent healing rate in 4 cases（20%），good healing in 8 cases（40%），and poor healing in 4 cases（20%），the difference was statistically significant（字2=7.200，P=0.0073）.The health index of the observation group was higher than that of the control group（P<0.01），and the emotional index and life satisfaction were lower than the control group（P<0.01）.There were 11 cases of adverse reactions in the observation group，and 8 cases in the control group.Conclusion：Patients with unilateral pedicle screw fixation have poor stability of cervical vertebrae，small degree of postoperative remission，slow recovery，and good quality of life.Patients with bilateral pedicle screw fixation are stable in cervical vertebrae and had a large degree of postoperative remission.The recovery is faster and the quality of life was poor.Patients with unilateral pedicle screw fixation have mild adverse reactions，while patients with bilateral pedicle screw fixation have severe adverse reactions.

【Key words】 Pedicle screw; Cervical spine fracture; Degree of recovery; Quality of life; Adverse reactions

First-authors address：The Kiamusze University Clinical School of Medicine，Kiamusze 154007，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.07.029

頸椎骨折在臨床上屬于比較常見的骨折類型，近年來此種類型性骨折的發(fā)病率呈現(xiàn)日漸上升的趨勢，尤其是下頸椎骨折脫位，其致殘率、死亡率高，并且這個數(shù)字仍在逐年上升。由于此種類型的骨折會嚴(yán)重影響到人們的身心健康，患者主要表現(xiàn)為頸部不適感、頸部不穩(wěn)、頸骨脫位、頸部疼痛、活動障礙、頸肌痙攣、頸部廣泛壓痛等，并且發(fā)麻發(fā)脹，強(qiáng)迫體位，吞咽困難，發(fā)音失常，局部癥狀十分嚴(yán)重，所以找到一種十分有效的預(yù)防和治療它的辦法以減低骨折患者的術(shù)后痛苦，讓患者恢復(fù)更快，讓患者的頸椎趨于一個更加穩(wěn)定的狀態(tài)，增加患者頸椎的平衡，加大頸椎活動度已經(jīng)成為臨床醫(yī)生現(xiàn)階段重點(diǎn)研發(fā)的課題。椎弓根螺釘技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用，特別是3D技術(shù)、數(shù)字骨科技術(shù)、影像學(xué)技術(shù)還有導(dǎo)航技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得進(jìn)行椎弓根螺釘植入技術(shù)的患者的安全性大大提高。其生物力學(xué)穩(wěn)定性較好，可以起到類似于牽引地?fù)伍_作用，不僅可以保持椎間隙的高度和后縱韌帶的張力，又可以使回納的頸椎間盤獲得維持。有相關(guān)研究結(jié)果也顯示：即使是頸椎三柱受累的患者，椎弓根螺釘仍然可以提供較好的生物力學(xué)強(qiáng)度。近年來在復(fù)位后采取后路固定方法的報(bào)道日漸增多，特別是對于難復(fù)性的骨折脫位患者來說，后路手術(shù)可直接解除關(guān)節(jié)突的絞鎖，必要時切除部分上關(guān)節(jié)突，可實(shí)現(xiàn)直接復(fù)位;而對于骨折脫位的患者來說，關(guān)節(jié)突間的碎骨塊往往是影響閉合復(fù)位的因素，單純前路手術(shù)難以恢復(fù)頸椎正常的生理曲度。而通過后路手術(shù)的方式則可以很容易將這些影響復(fù)位的因素予以清除，另外，頸椎后路手術(shù)入路相對來說比較簡單，且不受氣管切開，還有神經(jīng)、組織、皮膚、肌肉、血管損傷等因素的影響，相比前路手術(shù)來說具有一定的優(yōu)勢。因此筆者在此主要介紹經(jīng)后路入位進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)椎弓根螺釘置入進(jìn)行骨折內(nèi)固定復(fù)位的手術(shù)辦法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月-2017年12月收治的單側(cè)頸椎骨折患者40例，其中20例設(shè)置為對照組行單邊椎弓根釘置入骨折復(fù)位內(nèi)固定治療，另20例設(shè)置為觀察組行雙邊椎弓根釘置入骨折復(fù)位內(nèi)固定治療，每組患者的骨折分型保持一致。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥16歲的患者，年齡≤70歲的患者，經(jīng)頸椎正側(cè)位X線檢查、頸椎CT與三維重建還有MRI檢查等其他一些影像學(xué)手段檢查后，可被確診成是穩(wěn)定型成人頸椎骨折的患者，損傷的部位為第3～7頸椎節(jié)段。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨質(zhì)疏松的患者，頸椎損傷后不穩(wěn)定型的骨折患者，復(fù)查患者，陳舊性骨折患者，骨折不愈合患者，畸形愈合患者，病理性骨折患者，二次骨折患者，有復(fù)合傷的患者等。

1.2 方法 術(shù)前，先對所有收入院治療的患者行相應(yīng)重量的顱骨牽引，嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征與神經(jīng)功能情況，必要時對牽引重量與角度進(jìn)行調(diào)整。提前予以甲強(qiáng)龍沖擊治療，以減小術(shù)后脊髓產(chǎn)生炎性反應(yīng)所帶來的再灌注損傷的風(fēng)險。手術(shù)采取全身麻醉，患者取俯臥位，維持顱骨軸向牽引。根據(jù)所需治療節(jié)段，取后正中線縱向切口，并將各級組織逐層切開，剝離軟組織與棘突和椎板，充分顯露出損傷節(jié)段及其上、下相鄰位的椎骨，并將其向兩側(cè)牽拉至關(guān)節(jié)突外側(cè)緣。充分止血使術(shù)野清晰暴露后，取兩把巾鉗分別夾持住脫位節(jié)段的上下棘突基底部，分別向上和向下慢慢用力縱向牽引，同時臺下助手把持患者下頜角緩慢縱向牽引頭頸部。術(shù)者將骨膜剝離器插入絞鎖的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行輕輕撬撥，解除關(guān)節(jié)突絞鎖，同時可通過后縱韌帶的張力回納受損的椎間盤。如難以實(shí)現(xiàn)復(fù)位，則使用高速磨鉆將下位關(guān)節(jié)的上關(guān)節(jié)突尖端部分切除以實(shí)現(xiàn)輔助復(fù)位。牽引復(fù)位成功后，采用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，對損傷的節(jié)段及其上、下相鄰位的椎體側(cè)塊置入椎弓根釘，對照組行單邊椎弓根釘置入，觀察組行雙邊椎弓根釘置入，C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)螺釘置入情況良好后，連接連接器并進(jìn)行固定。充分減壓后，利用碎骨或異體松質(zhì)骨進(jìn)行植骨融合。徹底清洗后，置入引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)予脫水藥物、激素、抗生素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療，并佩戴頸圍進(jìn)行保護(hù)，待患者清醒后，注意觀察評估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后分別對兩組患者進(jìn)行跟蹤隨訪調(diào)查半年至一年左右，對患者的術(shù)后恢復(fù)程度進(jìn)行評估，與患者對話進(jìn)行跟蹤調(diào)查，完全愈合的患者為完全緩解，未完全愈合患者為部分緩解，術(shù)后8個月后仍未達(dá)到骨性愈合的患者為未緩解，緩解率=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。根據(jù)術(shù)后的愈合程度進(jìn)行綜合評估，愈合程度大于75%為優(yōu)，愈合程度大于50%為優(yōu)良愈合，大于50%小于75%為良，愈合程度不足50%為愈合較差。患者生活質(zhì)量的測量評估主要采用sf-36生活質(zhì)量量表，內(nèi)容主要包括健康指數(shù)、感情指數(shù)、生活滿意度進(jìn)行綜合打分，打分越高的患者，表示其術(shù)后的生活質(zhì)量越高，術(shù)后越滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男12例，女8例，男女比例1.5︰1;年齡為16～70歲，平均（42.15±1.85）歲。觀察組男14例，女6例，男女比例2.3︰1;年齡為18～72歲，平均（41.20±1.80）歲。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后緩解程度的比較 觀察組20例患者完全緩解11例，部分緩解7例，未緩解2例，緩解率90%。對照組20例患者完全緩解6例，部分緩解2例，未緩解12例，緩解率40%。兩組緩解率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.472，P=0.041）。說明實(shí)施椎弓根螺釘雙邊固定治療的骨折患者的術(shù)后緩解率遠(yuǎn)大于單邊固定的骨折患者的術(shù)后緩解率。

2.3 兩組患者術(shù)后愈合程度的比較 觀察組愈合程度優(yōu)14例（70%），愈合良好5例（25%），愈合較差1例（5%）;對照組愈合程度優(yōu)4例（20%），愈合良好8例（40%），愈合程度較差4例（20%）。兩組術(shù)后愈合程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.200，P=0.0073）。

2.4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較 觀察組患者的健康指數(shù)高于對照組，但情感指數(shù)、生活滿意度低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況的比較 對照組發(fā)生不良反應(yīng)8例，其中4例疼痛，2例活動受限，1例發(fā)熱，1例惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率40%;觀察組不良反應(yīng)11例，其中7例活動受限，2例疼痛，2例發(fā)熱，不良反應(yīng)發(fā)生率55%。

3 討論

關(guān)于頸椎損傷，以交通傷、墜落傷、跌撲傷和運(yùn)動傷最為多見。由于頸椎脊髓損傷的患者主要以16～30歲的健康青壯年人群最為多見，損傷后常會出現(xiàn)截癱或呼吸困難、心肺功能異常，因此治療效果常常不是很理想。因?yàn)轭i椎一旦形成損傷，既可以造成患者頸椎椎管的連續(xù)性破壞，也可以造成患者頸椎的非連續(xù)性破壞，使得骨折塊或損傷的椎間盤向后突出，患者頸椎、脊髓、脊神經(jīng)或者血管受到機(jī)械性的牽張壓迫，導(dǎo)致終身殘疾，嚴(yán)重時甚至威脅到患者的生命。

經(jīng)后路開窗置入椎弓根螺釘進(jìn)行骨折單邊或雙邊內(nèi)固定是一種有效的治療方法，在X線、CT、MRI、介入技術(shù)、數(shù)字技術(shù)，還有3D技術(shù)以及數(shù)字導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用下，醫(yī)生們可以將椎弓根螺釘導(dǎo)入以確?；颊叩念i椎趨于一個更加穩(wěn)定的狀態(tài)，增加患者頸椎的平衡，矯正畸形，使得患者頸椎的活動度大大增加。椎弓根釘手術(shù)切口小、創(chuàng)傷及出血也相對較少，不但可以降低術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后不良反應(yīng)，還可以使患者恢復(fù)更快，更早地下床活動進(jìn)行功能鍛煉。內(nèi)固定可有效恢復(fù)椎間隙的高度，矯正頸椎后凸畸形，還納椎間盤，解除脊髓壓迫，有利于神經(jīng)功能的改善。術(shù)中通過正確的牽引方式和撬撥技術(shù)可以使絞鎖的關(guān)節(jié)突復(fù)位，恢復(fù)并維持頸椎序列，可避免二期前路手術(shù)。同時，利用內(nèi)固定維持的椎間隙高度和后縱韌帶的張力幫助椎間盤還納，使頸椎間盤術(shù)后不易突出壓迫脊髓。另外，椎弓根螺釘良好的生物力學(xué)強(qiáng)度可以有效維持頸椎后凸畸形矯正后的曲度，使頸椎不容易再發(fā)生后凸畸形，并且足夠的力學(xué)強(qiáng)度有利于提高植骨融合率，未發(fā)現(xiàn)椎間盤后移、突出壓迫脊髓導(dǎo)致脊髓損傷加重現(xiàn)象，脊髓損傷有不同程度的恢復(fù)，改善了患者生活質(zhì)量。總的來說，同單邊導(dǎo)入椎弓根螺釘進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定治療的患者相比，雙邊導(dǎo)入椎弓根螺釘進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定治療的患者頸椎更加穩(wěn)定，恢復(fù)也更快速，另一方面，單邊置入椎弓根釘治療的患者生活質(zhì)量更好，不良反應(yīng)相對較輕，兩種方法各有優(yōu)劣，在臨床應(yīng)用時還應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及需求選擇相應(yīng)的治療方法，以取得更加令人滿意的療效。

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（收稿日期：2018-09-03） （本文編輯：周亞杰）