黃倩羽

【摘要】 目的：探討腹腔鏡手術(shù)治療Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者的臨床效果。方法：選取2012年1月-2013年1月本院收治的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者66例。按照入院先后順序?qū)⑵浞譃橛^察組和對照組，各33例。觀察組接受腹腔鏡手術(shù)治療，對照組接受開腹手術(shù)治療。比較兩組手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后下床時間、盆腔引流量、導(dǎo)尿管留置時間、整體住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率。結(jié)果：兩組手術(shù)持續(xù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、盆腹腔引流量、導(dǎo)尿管留置時間、整體住院時間均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，低于對照組的33.33%（P<0.05）;兩組復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：通過為Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者提供腹腔鏡手術(shù)治療，可有效確保其臨床治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，其臨床價值值得肯定。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡手術(shù); 傳統(tǒng)開腹手術(shù); Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌; 淋巴結(jié); 復(fù)發(fā)率

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of laparoscopic surgery for stage Ⅰ endometrial carcinoma.Method：A total of 66 patients with stage Ⅰ endometrial carcinoma who were treated in our hospital from January 2012 to January 2013 were selected.According to the order of admission，they were divided into observation group and control group，33 cases in each group.The observation group received laparoscopic surgery，while the control group received conventional laparotomy.The duration of operation，intraoperative bleeding，number of lymph node dissection，time of getting out of bed after operation，pelvic drainage，indwelling time of catheter，overall hospitalization time，incidence of complications，recurrence rate and metastasis rate between the two groups were compared.Result：The duration of operation and the number of lymph node dissection in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The intraoperative bleeding，time of getting out of bed after operation，pelvic and abdominal drainage，indwelling time of catheter and overall hospitalization time in observation group were better than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications was 9.09% in observation group，which was lower than 33.33% in control group（P<0.05）.The recurrence rate and metastasis rate in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The laparoscopic surgery for stage Ⅰ endometrial cancer patients can effectively ensure the clinical therapeutic effect and reduce the incidence of complications，the clinical value is worthy of affirmation.

【Key words】 Laparoscopic surgery; Conventional laparotomy; Stage Ⅰ endometrial carcinoma; Lymph node; Recurrence rate

First-authors address：Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.029

子宮內(nèi)膜癌作為現(xiàn)代女性疾病中比較常見的一種，屬惡性腫瘤之一[1-2]。該病在近年來的發(fā)病率呈明顯的升高趨勢，發(fā)病率在各地區(qū)有差異，在北美和歐洲其發(fā)生率僅次于乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸腫瘤，高居女性生殖系統(tǒng)癌癥的首位，對女性生命安全構(gòu)成了較大威脅[3-4]。以往臨床常采用開腹手術(shù)進(jìn)行治療，但是具有“切口大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多”等諸多不足。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，有研究指出，借助于腹腔鏡手術(shù)，能夠在保證患者治療有效性的前提下，減少手術(shù)治療對患者身體功能所造成的破壞，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[5]。故本次研究選取2012年1月-2013年1月本院收治的66例Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者，進(jìn)行分組治療，以觀察各自臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2013年1月本院收治的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者66例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)檢查均符合的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的診斷標(biāo)準(zhǔn);患者均知情同意;經(jīng)病理證實(shí)且在術(shù)前皆無放化療史;臨床資料完整，方便追蹤隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙、伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;伴有嚴(yán)重肝腎功能不全、造血及凝血功能障礙者;手術(shù)禁忌證、中途退出研究者。按照入院先后順序?qū)⑵浞譃橛^察組和對照組，各33例。該研究已經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 （1）觀察組接受腹腔鏡手術(shù)治療：對患者行全麻處理并取其膀胱截石位，常規(guī)鋪設(shè)消毒方巾，并迅速建立靜脈通路。以常規(guī)四孔法探查患者盆腹腔，在臍上2～3橫指穿刺起光導(dǎo)和通氣作用，下腹位置作1個10 mm、2個5 mm輔助穿刺操作孔，留取200 mL盆腔積液以行細(xì)胞學(xué)檢查。將輸卵管以絲線進(jìn)行結(jié)扎，同時沿患者的腰大肌將其右側(cè)盆腹膜打開，以4號絲沿髂總血管的水平方向?qū)⒙殉惭芙Y(jié)扎并離斷。對雙側(cè)骨盆漏斗韌帶以及圓韌帶予以電切處理，將患者膀胱反折腹膜以及開闊韌帶打開，將淋巴結(jié)予以清除，隨后以電凝止血，將陰道殘端予以縫合，將穿刺口進(jìn)行沖洗并予以縫合。術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑服用抗生素作抗感染治療，并按計(jì)劃進(jìn)行子宮功能復(fù)建。（2）對照組接受開腹手術(shù)治療：體位及麻醉方式與觀察組一致，在下腹正中處或左側(cè)偏中處進(jìn)腹，對患者進(jìn)行常規(guī)探查，并將其子宮予以切除，清掃其淋巴結(jié)，將切口逐層縫合，并為患者放置引流條，術(shù)后處理工作同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后下床時間、盆腔引流量、導(dǎo)尿管留置時間、整體住院時間。（2）比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，包括陰道斷端感染、泌尿系統(tǒng)損傷、切口感染、尿潴留等。（3）對兩組患者進(jìn)行為期3年的術(shù)后隨訪，并以影像學(xué)檢查或病理活檢對患者復(fù)發(fā)情況及轉(zhuǎn)移情況予以記錄對比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組年齡28～60歲，平均（44.4±9.8）歲;分娩次數(shù)1～3次，平均（1.9±0.3）次;病理分期：Ⅰa期17例，Ⅰb期10例，Ⅰc期6例。觀察組年齡29～63歲，平均（45.1±9.6）歲;分娩次數(shù)1～3次，平均（1.9±0.4）次;病理分期：Ⅰa期16例，Ⅰb期12例，Ⅰc期5例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)持續(xù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、盆腹腔引流量、導(dǎo)尿管留置時間、整體住院時間均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組出現(xiàn)并發(fā)癥11例（33.33%），其中陰道斷端感染者3例，泌尿系統(tǒng)損傷者3例，切口感染者2例，尿潴留者3例;觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥3例（9.09%），其中陰道斷端感染者1例，泌尿系統(tǒng)損傷者1例，尿潴留者1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.802，P=0.016）。

2.4 兩組復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率比較 對照組局部復(fù)發(fā)3例（9.09%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例（9.09%）;觀察組局部復(fù)發(fā)4例（12.12%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例（6.06%）。兩組復(fù)發(fā)率以及轉(zhuǎn)移率均相對較低，比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.160、0.216，P=0.689、0.642）。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌多發(fā)于絕經(jīng)期以及更年期婦女中，其中發(fā)病率最高的當(dāng)屬內(nèi)膜樣腺癌，該病屬于子宮內(nèi)膜上皮型惡性腫瘤[6-7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%，40歲以下僅占3%～14%，在西方國家已經(jīng)占據(jù)女性生殖系統(tǒng)腫瘤疾病的第一位。隨著近些年來該病發(fā)病率日漸攀升，臨床醫(yī)學(xué)關(guān)于此病的重視程度亦有所提高[8-9]。目前，關(guān)于該疾病發(fā)生原因醫(yī)學(xué)界尚未安全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，根據(jù)其發(fā)生機(jī)制、生物學(xué)特點(diǎn)可將其分為雌激素依賴型（Ⅰ型）和非雌激素依賴型（Ⅱ型），早期癥狀并不典型，隨著病情進(jìn)展，部分患者可能會出現(xiàn)陰道排液、疼痛、腹部包塊等癥狀，若未積極予以有效干預(yù)，預(yù)后較差。

現(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)關(guān)于子宮內(nèi)膜癌的臨床治療仍以手術(shù)治療為主，對于早期確診患者，進(jìn)行治療目的在于準(zhǔn)確手術(shù)-病理分期，進(jìn)而有效判斷患者病變范圍，確定手術(shù)需要切除的子宮和可能存在的轉(zhuǎn)移病灶，進(jìn)而制定針對性手術(shù)方案及術(shù)后輔助治療方法。對于此類患者，手術(shù)步驟一般包括腹腔沖洗液檢查、筋膜外全子宮切除、雙側(cè)卵巢和輸卵管切除、盆腔淋巴結(jié)清掃聯(lián)合腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。其中開腹手術(shù)作為比較傳統(tǒng)的手術(shù)方式，對患者身體破壞較大且容易導(dǎo)致患者預(yù)后差，因而在臨床治療上應(yīng)用漸少，而腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展使得腹腔鏡手術(shù)治療的方式在臨床應(yīng)用上漸趨可行[10-11]。本次研究特選擇將腹腔鏡手術(shù)治療作為觀察組的臨床治療方法，并將其與對照組所采用的傳統(tǒng)開腹治療進(jìn)行對比，以了解其臨床價值。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)持續(xù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明腹腔鏡手術(shù)治療與傳統(tǒng)開腹治療在子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)時間以及治療效果上并無較大差異[12-13];觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、盆腹腔引流量、導(dǎo)尿管留置時間、整體住院時間均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明相較于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)治療的患者所受手術(shù)創(chuàng)傷更小，其能夠更好地實(shí)現(xiàn)其術(shù)中出血量少的優(yōu)點(diǎn)，主要是由于腹腔鏡手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)對患者病變部位的精準(zhǔn)切割，并且使用雙電凝止血及時的原因[14-15]。再加上腹腔鏡手術(shù)的患者，其腹部無大切口，對機(jī)體其他組織影響相對較小，因此患者術(shù)后恢復(fù)上相對較快，在引流量上相對較少，其導(dǎo)尿管留置時間相對較短，因而無論是下床時間亦或是出院時間均相對較早。結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），這同樣是由于觀察組患者所采用的腹腔鏡手術(shù)治療對患者身體創(chuàng)傷較小的原因，使得患者身體功能受損以及創(chuàng)口附近感染的概率大幅縮小。采用腹腔鏡手術(shù)，解剖層次清晰，可以仔細(xì)辨別大血管及盆腔神經(jīng)，對腹腔及盆腔臟器干擾小，最大程度地保護(hù)其完整性[16-17]。目前，評價惡性腫瘤手術(shù)治療效果的關(guān)鍵性指標(biāo)仍然是遠(yuǎn)期的生存率，也一直是廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)[18]。兩組患者術(shù)后均得到3年隨訪，兩組復(fù)發(fā)率以及轉(zhuǎn)移率均相對較低，比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這一結(jié)果充分表明了，腹腔鏡手術(shù)治療Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌可獲得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同的遠(yuǎn)期療效，進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡手術(shù)治療Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的可行性和有效性。Tuomi等[19]研究中也予以患者腹腔鏡手術(shù)治療，結(jié)果顯示疾病復(fù)發(fā)率以及轉(zhuǎn)移率分別為6.54%、7.15%，與本研究結(jié)論存在相似性，但是研究數(shù)據(jù)存在些許差異，考慮主要與研究方法、研究對象選取不同存在相關(guān)性。

由此可見，腹腔鏡手術(shù)憑借其微創(chuàng)性，用于治療Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌具有明顯優(yōu)勢，對于合并高血壓、糖尿病、肥胖癥患者而言也可適用。早期臨床采用腹腔鏡手術(shù)多應(yīng)用LAVH術(shù)式，近年來隨著手術(shù)技術(shù)成熟及臨床經(jīng)驗(yàn)積累，TLH術(shù)式在臨床得以推廣。但是盡管腹腔鏡手術(shù)具有一定優(yōu)勢，但是多項(xiàng)研究報(bào)道顯示，部分患者會因盆腔嚴(yán)重粘連、手術(shù)操作難度大或者合并其他嚴(yán)重病變，最終中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)進(jìn)行治療，因而對于子宮較大、年老患者而言，臨床多主張推薦采用傳統(tǒng)開腹術(shù)式[20]。另外筆者認(rèn)為，多數(shù)患者宮腔小，若選擇腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，為了避免操作后造成陰道出血及子宮擠壓，選用TLH術(shù)式較為科學(xué)，但術(shù)中不能放置舉宮器，可以避免子宮穿孔，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在盆腔內(nèi)擴(kuò)散。但是腹腔鏡手術(shù)對醫(yī)生操作水平要求較高，術(shù)中要注意：（1）將子宮動脈支游離后，要注意用鈦夾切斷，以減少術(shù)中出血量，保持術(shù)腔干凈、術(shù)野清晰;（2）有條件者可指導(dǎo)其采用超聲刀進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，熱量低于高頻電刀，對周圍組織產(chǎn)生的熱損傷較小;（3）術(shù)中盡量避免對輸尿管過度牽拉，游離時要注意保留結(jié)締組織作為保護(hù)。當(dāng)然本研究也存在一定的不足，例如隨訪時間短、樣本選取量較少等，未來研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，進(jìn)行多中心對照或者縱深探討。

綜上所述，通過為Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者提供腹腔鏡手術(shù)治療，可有效確保其臨床治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生率，其臨床價值值得肯定。

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（收稿日期：2018-05-16） （本文編輯：董悅）