雷先明,喬 崗,曹 奎,余素英,董萬江

0引言

據(jù)統(tǒng)計，在發(fā)展中國家，未矯正的屈光不正占兒童視功能障礙的43%～82%[1-3]。我國中小學(xué)生近視率在45%左右，青少年的近視發(fā)病率高居世界第1位，是影響青少年視力發(fā)育的最主要疾病[4]。年輕的近視患者發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，在眼底檢查發(fā)現(xiàn)大部分均有明確的格子樣變性和裂孔[5]。針對小學(xué)、初中、高中學(xué)段近視視網(wǎng)膜周邊變性研究鮮有報道。本研究團隊利用歐堡超廣角激光掃描檢眼鏡(Daytona P200T)具有超廣角、免散瞳等特點[6]，對不同屈光度和不同學(xué)段的近視學(xué)生行周邊視網(wǎng)膜檢查，分析這一群體周邊視網(wǎng)膜變性的病變特征和近視屈光度等的關(guān)系，分析周邊視網(wǎng)膜變性在近視學(xué)生中導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離的危險性，了解Daytona P200T應(yīng)用于青少年近視周邊視網(wǎng)膜變性篩查的價值。

1對象和方法

1.1對象在2016-03/2018-10采用分層隨機整群抽樣方法，在綿陽市5縣3區(qū)的小學(xué)、初中和高中中隨機抽取2所小學(xué)、1所初中、1所高中，以上4所學(xué)校的學(xué)生全部進行近視眼篩查，最終共有900例學(xué)生被診斷為近視眼。隨后，對900例1800眼近視眼受試者行眼底周邊視網(wǎng)膜檢查，其中小學(xué)組(300例600眼)，初中組(303例606眼)，高中組(297例594眼)。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查同意；已告知學(xué)校、家長、學(xué)生并取得其同意。

1.1.1納入標準(1)6～18歲；(2)雙眼等效球鏡度數(shù)(spherical equivalent,SE，SE=球鏡度數(shù)+0.5×柱鏡度數(shù))≤-0.50D，其中，年齡小于14歲首次驗光兒童，以睫狀肌麻痹驗光結(jié)果為準；既往戴近視眼鏡者以本次綜合驗光結(jié)果為準。

1.1.2排除標準曾患早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離和視網(wǎng)膜色素變性等；屈光介質(zhì)混濁。

1.2方法

1.2.1分組研究對象按屈光度被分為3組：(1)低度近視組：-0.50D≤屈光度≤-3.00D(300例600眼)；(2)中度近視組：-3.125D≤屈光度≤-6.00D(300例600眼)；(3)高度近視組：-6.125D≤屈光度(300例600眼)。

1.2.2檢查方法所有受試者在自然瞳孔狀態(tài)下應(yīng)用Daytona P200T進行眼底圖像采集，檢查的眼科技師均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。每眼采集正前方、鼻側(cè)、上方、顳側(cè)、下方5個方位眼底周邊視網(wǎng)膜圖像。在檢查時適當(dāng)提拉患者眼瞼，必要時可使用開瞼器[7]。散瞳后由高年資眼科主治醫(yī)師在裂隙燈下使用前置鏡眼底檢查有無遺漏。

2結(jié)果

2.1研究對象的基本特征在本次調(diào)查共有小學(xué)、初中、高中三個不同學(xué)段學(xué)生參與，其中男463例，女437例；年齡6～18(平均12.3±6.1)歲。各組近視構(gòu)成比為：低度近視組中，小學(xué)段有426眼(71.0%)，人數(shù)最多；初中段124眼(20.7%)；高中段50眼(8.3%)，人數(shù)最少。中度近視組中，小學(xué)段128眼(21.3%)，人數(shù)最少；初中段256眼(42.7%)，人數(shù)最多；高中段216眼(36.0%)。高度近視組中，小學(xué)段46眼(7.7%)，人數(shù)最少；初中段226眼(37.7%)；高中段328眼(54.7%)，人數(shù)最多。

2.2不同屈光度組周邊視網(wǎng)膜變性患病率低度近視組檢出各種周邊視網(wǎng)膜變性36眼，患病率為6.0%；中度近視組檢出各種周邊視網(wǎng)膜變性77眼，患病率為12.8%；高度近視組檢出各種周邊視網(wǎng)膜變性141眼，患病率為23.5%。三組各種周邊視網(wǎng)膜變性患病率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=77.02，P<0.001)。青少年近視周邊視網(wǎng)膜變性患病率與屈光度呈正相關(guān)性，即近視屈光度越高，周邊視網(wǎng)膜變性患病率越高(趨勢χ2=75.76，P<0.001)。

2.3不同屈光度組中近視周邊視網(wǎng)膜變性患病比較本次調(diào)查中，格子樣變性(LD)共33眼，檢出率為1.8%；蝸牛跡樣變性(SD)共27眼，檢出率為1.5%；非壓迫性變白(WWP)共94眼，檢出率為5.2%；囊樣變性(CD)共29眼，檢出率為1.6%；裂孔(DRP)共22眼，檢出率為1.2%；色素樣變性(RP)共10眼，檢出率為0.6%。除霜樣變性(STD)三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.66，P=0.059)，其余各組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

圖2不同屈光度組眼底表現(xiàn)A：低度近視，黑色箭頭處為蝸牛跡樣變性；B：中度近視，白色箭頭處為格子樣變性；C：高度近視，黑色箭頭處為囊樣變性，白色箭頭處為格子樣變性。

表1 不同屈光度組周邊視網(wǎng)膜變性分布 眼

注：-：采用Fisher確切概率法。

表2 不同屈光度組視網(wǎng)膜變性分布兩兩比較

指標低度組vs中度組χ2P低度組vs高度組χ2P中度組vs高度組χ2PLD0.7000.4039.1910.0025.2660.022SD0.4030.5258.1910.0045.3640.021WWP9.3850.00210.7890.0010.0550.815CD2.0130.15616.002<0.0018.5250.004DRP1.2930.25510.0840.0015.0850.024RP-1.000-0.0046.4540.011

注：-：采用Fisher確切概率法。

表3 不同學(xué)段各種周邊視網(wǎng)膜變性分布 眼

注：-：采用Fisher確切概率法。

除WWP(χ2=9.385，P=0.002)外，低度組與中度組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.017)。低度組與高度組兩兩比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.017)。中度組和高度組比較，除CD(χ2=8.525，P=0.004)和RP(χ2=6.454，P=0.011)，其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.017)，見表2。不同屈光度組典型的視網(wǎng)膜變性見圖2。

2.4不同學(xué)段各種周邊視網(wǎng)膜變性患病比較小學(xué)段共34眼視網(wǎng)膜變性(5.7%)，初中段共90眼(14.9%)，高中段130眼(21.9%)；比較不同學(xué)段周邊視網(wǎng)膜變性患病率發(fā)現(xiàn)：隨學(xué)段增高周邊視網(wǎng)膜變性患病率增高(趨勢χ2=64.79，P<0.001)。三組間WWP患病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.63，P=0.060)，其它各組間患病率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

不同學(xué)段兩兩比較，除LD(χ2=6.209，P=0.013)和STD(χ2=9.953，P=0.002)外，小學(xué)段與初中段比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.017)。小學(xué)段與高中段兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.017)。初中段和高中段比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.017)，見表4。

表4 不同學(xué)段各組周邊視網(wǎng)膜變性兩兩比較

分組小學(xué)段vs初中段χ2P小學(xué)段vs高中段χ2P初中段vs高中段χ2PLD6.2090.01315.189<0.0012.8700.090SD2.2440.1349.1720.0022.8870.089CD1.8940.1697.4460.0062.1470.143STD9.9530.00217.215<0.0011.5150.218DRP-0.1087.3300.0070.8970.344RP-0.124-0.015-0.543

注：-：采用Fisher確切概率法。

3討論

目前，我國是世界上近視發(fā)病率和患病率最高的國家。1993年的一項研究表明孔源性視網(wǎng)膜脫離的明確相關(guān)因素是近視，增加4倍視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險為低度近視，增加10倍視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險為中度近視[8]，增加15倍視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險為高度近視[9]。因此，研究青少年近視患者周邊視網(wǎng)膜變性和學(xué)段、屈光度之間的關(guān)系有積極和重要意義。

從本次調(diào)查數(shù)據(jù)分析來看，近視屈光度隨學(xué)段增高而增加，與溫躍春等[10]研究一致。近視屈光度越高，周邊視網(wǎng)膜變性患病率越高(趨勢χ2=75.76，P<0.001)，與郭立斌等[11]研究一致。不同屈光度視網(wǎng)膜變性患病率比較：低度近視組為6.0%，中度近視組為12.8%，高度近視組為23.5%，患病率高于郭立斌等研究[10]；總患病率為14.1%，與郭希讓等研究14.08%相當(dāng)[12]，低于Mehreen等18.4%的發(fā)病率[13]。WWP、STD、LD是周邊視網(wǎng)膜變性發(fā)病率前三位，與王文戰(zhàn)等檢查一致[5]。高度近視多為WWP、LD、CD、SD、DRP、RP這六類視網(wǎng)膜變性[14]。除此以外，本次調(diào)查研究尚有新的發(fā)現(xiàn)：STD在三個屈光度組中無統(tǒng)計學(xué)差異，與Bernard等、Ndiaye等研究結(jié)果不一致[15-16]。Karlin等[17]研究結(jié)果顯示了WWP、RP、鋪路石樣、LD和增長屈光度之間在統(tǒng)計學(xué)上的相關(guān)性。WWP在三個學(xué)段中未表現(xiàn)出明顯差異，但在低度與中度組，CD、RP在中度組與高度組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.017)；LD、STD在小學(xué)段與初中段有差異，初中段與高中段無差異，分析可能原因：目前學(xué)生身體發(fā)育較快、初中與高中段各項身體發(fā)育指標接近[18]；近視呈現(xiàn)低齡化、高度化發(fā)展趨勢[19]。各種視網(wǎng)膜變性在各個屈光度、學(xué)段均可能出現(xiàn)，推測隨著年齡、屈光度增加和眼軸延長周邊視網(wǎng)膜變性病變是逐漸發(fā)展的，病變范圍和病變部位是逐漸增多的，病變的種類也是不斷變化的?？赡苁悄承┎∽冊谀暧谆蚪暥葦?shù)較低時已經(jīng)發(fā)生病理變化，但目前的檢查手段無法檢測出來，隨年齡增加和近視度數(shù)的增長逐漸緩慢發(fā)展再表現(xiàn)出來。

超廣角(ultra wide field，UWF)眼底成像出色地彌補了傳統(tǒng)眼底成像視野盲區(qū)的缺陷[20]。超廣角眼底成像系統(tǒng)具有200°超廣角、免散瞳、多波長、快速成像等優(yōu)點[21]，在應(yīng)用中我們體會到Daytona P200T技術(shù)優(yōu)勢帶來的便捷：檢查范圍廣，容易發(fā)現(xiàn)鋸齒緣周圍的病變；避免了散瞳后畏光、視近模糊等問題，更易被患者接受；多種波長，便于分析病變位于哪個組織；1min左右就可以結(jié)束檢查，極大的節(jié)省醫(yī)患雙方時間；留下圖片資料[22]，便于通俗易懂地溝通病情；在目前的醫(yī)患關(guān)系大環(huán)境下醫(yī)院留下證據(jù)，具有極重要意義。但該設(shè)備有部分局限：(1)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。檢查時眼周及面部與儀器有所接觸，對接觸部位需消毒才可避免交叉感染等問題。(2)眼瞼和睫毛干擾。掃描中，上眼瞼對成像干擾較大，導(dǎo)致上下方視網(wǎng)膜掃描要小于鼻顳側(cè)的范圍，得到眼底圖片可能不足200°，與Kernt等[23]和Silva等[24]及研究結(jié)果一致。原因是激光掃描源在上方照射時，眼瞼與睫毛干擾導(dǎo)致了上方視網(wǎng)膜掃描范圍較小，增高周邊部疾病檢查漏診率，故要求檢查人員撥開患者上眼瞼以盡量暴露眼球[6]。(3)色差與偽跡。在周邊位置，由于色差與偽跡存在，檢查結(jié)果可能存在假陽性和假陰性。因此，對于高危人群，需要散瞳后復(fù)查。(4)儀器昂貴。超廣角眼底成像系統(tǒng)設(shè)備昂貴，在社區(qū)和基層醫(yī)院很難普及。

綜上，檢查近視青少年時不僅關(guān)注屈光度，還要密切留意眼軸長度變化和周邊視網(wǎng)膜，尤其是初高中段屈光度較高的青少年，要求高危人群定期眼底病門診隨訪。對部分有條件的醫(yī)院，可規(guī)范使用超廣角眼底成像系統(tǒng)于青少年近視眼底視網(wǎng)膜病變篩查。