史秀梅 胡永領(lǐng) 謝士寧 趙艷艷

(1.徐州市傳染病醫(yī)院藥劑科，江蘇 徐州 221000；2.徐州市傳染病醫(yī)院肝病病區(qū)，江蘇 徐州 221000)

人體肝臟具有排泄、代謝以及合成等多種生理功能，藥物在此可完成羥化、氧化、還原以及聚合等代謝過(guò)程，但易受到免疫功能異常、免疫損害、病毒感染等多因素的影響，引發(fā)肝功能損害，可對(duì)機(jī)體藥物的分布、代謝、吸收以及排泄過(guò)程等產(chǎn)生嚴(yán)重影響，進(jìn)而可增加預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，影響藥物治療效果[1-2]。故探求合理有效的臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式，以確?；颊哂盟幇踩燥@得尤為重要?；诖?，本研究進(jìn)一步探討臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)肝功能損害患者的應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2017年5月在我院治療的315例肝功能損害患者的臨床資料，依據(jù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)方式的不同，分為對(duì)照組(常規(guī)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，158例)與觀察組(按照項(xiàng)目流程給予規(guī)范藥學(xué)監(jiān)護(hù)，157例)。對(duì)照組中男性109例，女性49例；年齡18-80歲，平均年齡(48.94±12.55)歲；肝功能損害原因：病毒性肝炎142例，合并性肝炎6例，其他肝炎10例；肝功能損害程度：輕度127例，中度23例，重度8例；臨床表現(xiàn)：乏力148例，黃疸92例，惡心75例，納差腹脹134例。觀察組中男性114例，女性43例；年齡20～79歲，平均年齡(46.66±12.63)歲；肝功能損害原因：病毒性肝炎139例，合并性肝炎9例，其他肝炎9例；肝功能損害程度：輕度104例，中度36例，重度17例；臨床表現(xiàn)：乏力147例，黃疸82例，惡心72例，納差腹脹140例。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較2組年齡、性別、肝功能損害原因、肝功能損害程度等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)[3]。

1.2 方法 對(duì)照組(常規(guī)藥學(xué)監(jiān)護(hù))：監(jiān)護(hù)藥品不良反應(yīng)(ADR)、采集用藥史以及院外隨訪等。觀察組(按照項(xiàng)目流程給予規(guī)范藥學(xué)監(jiān)護(hù))：(1)入院第1～2 d，對(duì)患者給予肝損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、初始治療方案合理性評(píng)估以及CTP評(píng)估，依據(jù)CTP評(píng)估分為3個(gè)等級(jí)：輕度肝功能損傷(5～6分)、中度肝功能損傷(7～9分)、重度肝功能損傷(10～15分)，而后結(jié)合患者疾病情況，進(jìn)一步確定其藥學(xué)監(jiān)護(hù)級(jí)別，制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃。(2)規(guī)范合理用藥，依據(jù)患者肝臟損傷等級(jí)將藥物劃分為3個(gè)級(jí)別，即紅色代表禁用，黃色代表慎用，綠色則代表安全，若醫(yī)生需對(duì)肝功能損傷等級(jí)較高的患者使用紅色或黃色藥物時(shí)，藥師需與醫(yī)生溝通，而后經(jīng)權(quán)衡利弊后，謹(jǐn)慎選擇；依據(jù)臨床藥物治療方案的不同，將相關(guān)藥物進(jìn)行分類，包括肝炎輔助用藥、抗菌藥以及抗病毒藥等，結(jié)合藥物特點(diǎn)以及疾病特征進(jìn)行合理選擇。(3)強(qiáng)化用藥教育：反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)隨意停藥的風(fēng)險(xiǎn)性以及合理用藥的重要性，告知復(fù)查時(shí)間，隨訪必要性，其中復(fù)診內(nèi)容包括生化指標(biāo)檢查、血常規(guī)檢查、病毒載量等，針對(duì)腹水患者需接受腹部B超檢查，肝癌患者需定期復(fù)查血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)，服用替比夫定、阿德福韋酯等藥物的患者則需進(jìn)一步接受腎功能檢查等。具體參考2015年分別修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》與《丙型肝炎防治指南》。評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)分別于入院時(shí)、干預(yù)1周后、出院時(shí)，經(jīng)浙江東方基因生物制品有限公司提供的試劑盒測(cè)定總膽紅素(TBil)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)。(2)對(duì)兩組出院后半個(gè)月、3個(gè)月與6個(gè)月隨訪情況給予記錄。(3)用藥依從性：于出院后半個(gè)月、3個(gè)月與6個(gè)月隨訪時(shí)，需對(duì)其用藥依從性給予評(píng)估，包括規(guī)律服藥、間斷服藥與不服藥。

2 結(jié) 果

2.1 肝功能指標(biāo) 兩組入院時(shí)TBIL、AST、ALT水平無(wú)明顯差異(P<0.05)，干預(yù)1周后兩組TBIL水平無(wú)明顯差異(P<0.05)，而在其他時(shí)間段各肝功能指標(biāo)觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組肝功能指標(biāo)對(duì)比

注：與同組入院時(shí)對(duì)比，aP<0.05

2.2 復(fù)診率 出院后半個(gè)月，兩組復(fù)診率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后3個(gè)月與6個(gè)月，觀察組復(fù)診率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組復(fù)診情況對(duì)比n(%)

2.3 用藥依從性 出院后半個(gè)月，兩組用藥依從性對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后3個(gè)月與6個(gè)月，觀察組用藥依從性均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組用藥依從性對(duì)比[n(%)]

3 討 論

人體肝功能損害是因感染、酒精、藥物等多方面因素促使肝臟排泄、解毒、生物轉(zhuǎn)化以及合成功能出現(xiàn)失代償現(xiàn)象，并以腹水、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等為常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，隨著病情的不斷進(jìn)展，部分患者可進(jìn)展為肝性腦病、肝功能衰竭等，將對(duì)其生存質(zhì)量以及正常工作等產(chǎn)生嚴(yán)重影響[4-7]。故探求合理、科學(xué)、針對(duì)性的臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式為現(xiàn)臨床亟待解決的問(wèn)題之一。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)為現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外醫(yī)院藥學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)熱門話題，此外，臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)為醫(yī)療服療服務(wù)中的重要一環(huán)，且其服務(wù)質(zhì)量與院內(nèi)整體診療服務(wù)質(zhì)量存在密切關(guān)聯(lián)。肝功能損傷為臨床常見(jiàn)疾病類型，其肝功能下降不僅易影響藥物治療效果，還將增加藥品不良反應(yīng)等，影響預(yù)后[8-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組肝功能指標(biāo)改善效果優(yōu)于對(duì)照組，住院后1個(gè)月與出院后3個(gè)月，復(fù)查率高于對(duì)照組，服藥依從性優(yōu)于對(duì)照組，提示臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)肝功能損害患者而言，可有效提高治療效果，促使患者從中獲益。于患者入院后1～2 d給予針對(duì)性的藥學(xué)評(píng)估以及肝損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估極為重要，其為臨床判斷患者后期藥物治療是否存在潛在藥物性肝功能損傷的重要依據(jù)，同時(shí)也是臨床藥師在監(jiān)護(hù)過(guò)程中的重要內(nèi)容；用藥教育可為患者正確用藥提供保障，可促使患者了解藥物特性，利于提高用藥安全性，避免藥物引起藥物肝損傷等事件的發(fā)生，同時(shí)可規(guī)范用藥，提高用藥依從性；叮囑患者定期復(fù)查，利于進(jìn)一步觀察其服藥情況以及病情是否穩(wěn)定。且尹小萍等經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)藥學(xué)監(jiān)護(hù)可促進(jìn)臨床合理用藥，利于患者積極配合治療[11]。但值得注意的是，肝功能損傷的發(fā)病機(jī)制存在一定差異性，判斷是否是藥物引起的藥物性肝損傷尚存在一定難度的，在介入藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過(guò)程中，需充分權(quán)衡用藥利弊、患者病情以及肝功能損傷等，將實(shí)驗(yàn)室檢查中肝細(xì)胞損傷與膽汁淤積情況作為證據(jù)，遵循《藥物性肝損傷診治指南》等[12]，積極選取針對(duì)性的對(duì)癥治療方案，以避免不良事件的發(fā)生。此外，護(hù)肝藥物的作用特點(diǎn)以及作用機(jī)制均存在一定差異性，需結(jié)合患者病情、病因、合并用藥等多方面因素，以選擇合適的藥物或者采用聯(lián)合用藥方案，以幫助患者保護(hù)肝功能[13]。

綜上所述，肝功能損傷的原因較為復(fù)雜，臨床應(yīng)加強(qiáng)肝腎功能監(jiān)測(cè)，并給予臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)，通過(guò)所掌握的藥學(xué)知識(shí)以及臨床藥物相關(guān)問(wèn)題給予專業(yè)分析，以提出合理建議，促進(jìn)患者合理用藥，以改善預(yù)后。