羅曉婷 晁玥 尚小軼 安縣朝

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

妊娠高血壓(簡稱妊高癥)是在妊娠婦女發(fā)病率最高、并發(fā)癥及繼發(fā)癥較多、危害較大的特發(fā)性疾病。臨床上主要表現(xiàn)孕婦高血壓、蛋白尿、浮腫，更甚者表現(xiàn)為持續(xù)性抽搐。有學(xué)說表明，引發(fā)妊娠高血壓的因素之一是妊娠后子宮螺旋動脈重鑄不良，導(dǎo)致子宮動脈阻力增高，進(jìn)而導(dǎo)致子宮-胎盤血循環(huán)流量減低，中央動脈阻力增高，從而使血壓升高[1-4]。做好妊高癥的早期預(yù)測、預(yù)防對改善孕婦預(yù)后，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。因此本研究就2010年1月至2017年12月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行孕檢及分娩的210例孕婦的臨床資料中的子宮動脈血流頻譜中相關(guān)參數(shù)進(jìn)行回顧性分析，以期分析其在妊高癥早期預(yù)測中價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性總結(jié)分析自2010年1月至2017年12月在我院行孕期隨訪及生產(chǎn)的并被確診為妊高癥的孕婦210例，并定期及標(biāo)準(zhǔn)化檢測了子宮動脈血流頻譜，有針對性記錄了子宮動脈頻譜的S/D、PI、RI等參數(shù)。根據(jù)臨床診斷分為早期發(fā)作性(簡稱早發(fā)性)58例(A組)和晚期發(fā)作性(簡稱遲發(fā)性)152例(B組)。二組孕婦均為單純?nèi)迅甙Y患者，無其它疾病。A組孕婦年齡22.6～45.3歲，平均26.5歲；B組孕婦21.2～39.4歲，平均25.7歲。另隨機(jī)選擇在我院隨檢并正常生產(chǎn)的孕婦100例作為對照組(C組)，年齡21.3～38.2歲，平均25.5歲，此組孕婦無其它疾病史及服用影響血流的藥物史。三組孕婦年齡、孕產(chǎn)等方面進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 測定方法 使用儀器為美國GE公司VolusonE8超聲儀，用經(jīng)陰道探頭和經(jīng)腹探頭，探頭頻率在3.5～5.0兆赫。為了獲取各參數(shù)的精確性，孕早期采用經(jīng)陰道探查；孕中、晚期采用經(jīng)腹探查。對選取研究孕婦的雙側(cè)子宮動脈作垂直序貫性隨訪檢測即在妊娠早期(10～14周)、中期(20～23周)、晚期(30～34周)行雙子宮動脈多普勒檢測，獲取收縮期最大血流速度(S)與舒張末期血流速度(D)的比值(S/D)、血管搏動指數(shù)(PI)、血管阻力指數(shù)(RI)。最后選取與胎盤位置一致側(cè)子宮動脈頻譜參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，中央型胎盤選取阻力指數(shù)低的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 三組妊娠早、中、晚期子宮動脈S/D、PI、RI比較 三組研究對象子宮動脈頻譜參數(shù)S/D、PI、RI均隨著妊娠周期延長而成明顯下降趨勢。而早、中、晚相同時(shí)期內(nèi)，A組和B組孕婦子宮動脈頻譜參數(shù)S/D、PI、RI值均明顯高于C組，且早期三組S/D、PI參數(shù)值差值較大，中期和晚期差值相對減小，但早期三組間RI值差值較小，中晚期相對較大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組妊娠早、中、晚期子宮動脈S/D、PI、RI比較

注：三組不同時(shí)期比較，*P<0.05；組與同期C組比，#P<0.05。

2.2 三組研究對象子宮動脈頻譜參數(shù)診斷妊高癥的敏感性比較 C組中16例孕婦子宮動脈S/D、PI、RI參數(shù)值與發(fā)病組參數(shù)出現(xiàn)交叉重合，A組中3例孕婦子宮動脈參數(shù)值與對照組參數(shù)出現(xiàn)交叉重合，B組則有33例與對照組出現(xiàn)交叉重合。子宮動脈參數(shù)在早期妊高癥診斷中敏感性為94.83%，晚期妊高癥診斷敏感性為78.29%，非妊高癥診斷敏感性為84.00%。子宮動脈參數(shù)對早期妊高癥診斷敏感度明顯高于晚期妊高癥，同時(shí)顯著高于非妊高癥診斷敏感度(χ2=8.084、4.068，P<0.05)。

3討 論

胚胎的發(fā)育是由一個(gè)受精卵開始，種植后，初級絨毛開始發(fā)育，絨毛發(fā)育分支的數(shù)量、體積大小與胚胎的發(fā)育是相適應(yīng)的。發(fā)育初期，胚胎發(fā)育所需營養(yǎng)極少；此時(shí)期絨毛的數(shù)量和體積也少，絨毛附著部位所涉及螺旋動脈也很少，子宮動脈血流增大不會明顯[5]。但隨著胚胎發(fā)育增大，所需營養(yǎng)血流增多，子宮動脈血流增大會更明顯，當(dāng)發(fā)育到一定階段，子宮動脈血流便趨于穩(wěn)定，中、晚期子宮動脈血流量達(dá)500～600 mL/min，占心輸出量的8～10%。所以孕早期子宮動脈血流參數(shù)的改變沒有中、晚期改變量大。受孕后孕婦血容量增多、子宮動脈生理反應(yīng)性血流量增加，在此種情況下，當(dāng)螺旋動脈重鑄良好，子宮動脈血流就呈高速低阻型；當(dāng)螺旋動脈重鑄不良，子宮動脈血流呈高速高阻型，S/D值將會更大[6]。

雖然國內(nèi)外各種資料和研究顯示妊高癥是多種因素綜合的結(jié)果，但歸根結(jié)底到發(fā)病機(jī)制上與下列因素有關(guān)：人體血壓的(中央動脈壓)形成其一是與血容量呈正比相關(guān)；其二是與中央動脈管徑水平腔(具體表現(xiàn)在動脈彈性)呈負(fù)比相關(guān)[7，8]；其三是與中央動脈的阻力指數(shù)呈正比相關(guān)[9]。而中央動脈的阻力指數(shù)決定于它的分支數(shù)量和各分支的阻力指數(shù)。受孕后在血容量增多、心泵血增強(qiáng)的情況下，子宮動脈阻力指數(shù)本應(yīng)有相應(yīng)的降低，以保持孕婦血壓的正常，此時(shí)期如果子宮動脈阻力指數(shù)沒有相應(yīng)的降低，這時(shí)中央動脈壓力(血壓)就會增高，而增高的動脈壓又會使壓力血管反應(yīng)性痙攣，壓力血管痙攣又反過來進(jìn)一步加重血壓升高，這樣形成惡性循環(huán)[10]。早期妊娠胚胎體積小，所需營養(yǎng)及血流少，子宮動脈血流的改變或異常還不足以導(dǎo)致孕婦血壓升高，所以臨床上未出現(xiàn)異常，但是子宮動脈頻譜參數(shù)的異常已經(jīng)存在，到中、晚期妊娠頻譜參數(shù)異常就更明確，所以通過常規(guī)檢測孕早、中、晚期子宮動脈血流動力學(xué)可提前預(yù)測妊娠高血壓的發(fā)情況，可指導(dǎo)臨床通過早干預(yù)來預(yù)防妊娠高血壓。

早發(fā)性妊高癥是指34周前發(fā)病的妊高壓；遲發(fā)性是指34周后發(fā)病的妊高壓。早發(fā)性疾病可能存在的病理基礎(chǔ)是螺旋動脈重度重鑄不良，發(fā)病的量變積累時(shí)間短，子宮動脈早、中期頻譜參數(shù)的差異性大，多普勒檢測敏感度高[11]。當(dāng)疑有高發(fā)病率時(shí)，臨床上可進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，如利用阿司匹林等藥物改善孕婦微循環(huán)，從而預(yù)防此病或延遲此病發(fā)作時(shí)間或減輕此病。所以本課題的意義不僅在于早預(yù)知，還可做到早預(yù)防。遲發(fā)性疾病存在的病理基礎(chǔ)是螺旋動脈輕度重鑄不良，發(fā)病的量變積累時(shí)間長，子宮動脈頻譜參數(shù)的差異性相對較小，多普勒檢測的敏感度較低[12]。以上分析的病理基礎(chǔ)與多普勒檢測的敏感性與本研究的檢測結(jié)果一致。早發(fā)性妊高癥發(fā)病早，并發(fā)癥多且嚴(yán)重，同時(shí)胎兒發(fā)育尚未成熟，臨床上處理很棘手；遲發(fā)性妊高癥是胎兒34周后發(fā)病，此時(shí)胎兒出生后的生存能力近于正常，臨床上可根據(jù)病情的需要隨時(shí)進(jìn)行剖腹產(chǎn)，以達(dá)到治病目的。

此外，預(yù)測妊高癥應(yīng)是一個(gè)綜合性判斷的結(jié)果：除了子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)外，既往病史、頻譜的舒張?jiān)缙谇雄E的深度、胎兒動態(tài)的發(fā)育、胎盤的厚度、最大與最小血流速度等[13-16]。本研究中有6例孕婦子宮動脈早期表現(xiàn)為舒張?jiān)缙谇雄E深度達(dá)基線(一種極化形態(tài)，未孕婦女子宮動脈頻譜舒張?jiān)缙谇雄E尚未深達(dá)基線)；3例孕婦子宮動脈早期舒張期血流消失(另一種極化形態(tài))有2例孕婦頻譜形態(tài)基本正常，早、中期頻譜參數(shù)略高，結(jié)合動態(tài)觀察胎兒發(fā)育(中期的后期檢測到胎兒發(fā)育遲緩)，最終預(yù)測為妊娠高血壓高發(fā)，最終臨床確診為妊娠高血壓；有52例檢測到胎盤增厚；有學(xué)者報(bào)道[17]：胎盤增厚是由于絨毛間隙血的氧濃度不足導(dǎo)致絨毛的代償性分化增生引起。總之通過孕早、中、晚期子宮動脈血流頻譜參數(shù)，再結(jié)合其它條件來綜合判斷預(yù)測妊娠高血壓的敏感性、準(zhǔn)確性還會升高。