高靜 劉波 邊步榮 高素琴

(延安大學(xué)第二附屬醫(yī)院(榆林市第一醫(yī)院) 麻醉科，陜西 榆林 719000)

右美托咪定具有抗交感神經(jīng)興奮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等特點(diǎn)，可對(duì)炎性因子的釋放發(fā)揮抑制作用，有效保護(hù)腦部神經(jīng)[1-3]。本研究對(duì)我院94例行全身麻醉的婦科手術(shù)患者進(jìn)行研究，旨在探討婦科手術(shù)全身麻醉患者采用維持劑量托咪定的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取研究對(duì)象為2016年3月至2018年5月在我院擇期行全身麻醉的婦科手術(shù)94例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為研究組(n=47)和對(duì)照組(n=47)。對(duì)照組：年齡50～79歲，平均年齡(62.67±7.68)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)17例；手術(shù)方式：開(kāi)腹子宮切除2例，腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫切除14例，腹腔鏡下子宮全切術(shù)6例，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)25例；手術(shù)時(shí)間2～4 h，平均(3.17±0.31) h。研究組：年齡50～80歲，平均年齡(62.69±7.71)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)19例；手術(shù)方式：開(kāi)腹子宮切除3例，腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫切除13例，腹腔鏡下子宮全切術(shù)5例，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)26例；手術(shù)時(shí)間2～4 h，平均(3.19±0.32) h。兩組手術(shù)類型、ASA分級(jí)、年齡及手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。入選者及家屬均簽署知情同意書，且本研究方案已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法 (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①有婦科手術(shù)指征；②ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③無(wú)原發(fā)性精神障礙及癡呆。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①不耐受右美托咪定；②術(shù)前服用精神活性物質(zhì)；③原發(fā)性心、肝、腎、肺、泌尿系統(tǒng)等疾病；④認(rèn)知功能障礙，無(wú)法溝通；⑤酒精和藥物濫用；⑥肝腎功能不全、心腦血管疾病史。兩組術(shù)前均采用相同的麻醉誘導(dǎo)及維持藥物：術(shù)前禁食12 h，禁水4 h，入室后均常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、心率及血壓。靜脈注射1%丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163040)1.5～2 mg/kg，注射速度為4 mL/10 s，靜脈注射順阿曲庫(kù)銨(上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133373)0.2～0.3 mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200)3～5 μg/kg、咪達(dá)唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019)0.05 mg/kg，進(jìn)行快速麻醉誘導(dǎo)，氣管插管，靜脈泵注丙泊酚3 μg/mL維持麻醉，根據(jù)腦雙頻譜指數(shù)對(duì)丙泊酚和芬太尼的給藥速度進(jìn)行調(diào)整，維持腦電雙頻譜指數(shù)為40～49。研究組靜脈輸注右美托咪定注射液(湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183150)0.8 μg/kg，維持速度為0.5 μg/(kg·h)，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止。對(duì)照組輸注0.9%氯化鈉注射液，劑量及速度與觀察組相同，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止。術(shù)中所有患者均未使用吸入麻醉藥物，手術(shù)結(jié)束時(shí)將靜脈泵注麻醉藥物停止。評(píng)價(jià)指標(biāo)見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)[4]

2 結(jié) 果

2.1 炎癥因子水平 與術(shù)后對(duì)照組比較，研究組HMGB1、IL-6及CRP水平均處于較低水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1 。

表1 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平對(duì)比

注：與同組術(shù)前對(duì)比，*P<0.05

2.2 MMSE評(píng)分 與對(duì)照組相比較，研究組術(shù)后3dMMSE評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分對(duì)比分)

2.3 POCD 研究組術(shù)后發(fā)生POCD 3例(6.38%)，明顯低于對(duì)照組10例(21.28%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.374，P=0.037)。

3 討 論

氣管插管全麻是婦科手術(shù)中常見(jiàn)的麻醉方式，具有顯著的麻醉效果，但易產(chǎn)生血壓升高、心率加快等一系列強(qiáng)烈的應(yīng)激性插管反應(yīng)，明顯增加應(yīng)激激素的分泌，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，造成自由基損傷和血腦屏障損傷，增加術(shù)后POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。

CRP是反映炎性反應(yīng)程度的常用指標(biāo)，且其水平越高炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重；IL-6屬于急性促炎因子，可早期診斷組織損傷情況，且手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)將導(dǎo)致IL-6過(guò)度表達(dá)；HMGB1屬于晚期炎癥因子，對(duì)炎性細(xì)胞的活化和聚集有促進(jìn)作用，造成瀑布式炎性反應(yīng)，增加IL-6釋放，還將損傷血腦屏障，加重炎性反應(yīng)[7]。本研究中，術(shù)后兩組IL-6、CRP及HMGB1均高于術(shù)前，而研究組術(shù)后IL-6、CRP及HMGB1低于對(duì)照組，表明維持劑量右美托咪定可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。作為一種高選擇性外周及中樞α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，右美托咪定具有較為顯著的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮的效果，可有效抑制去甲腎上腺素釋放。同時(shí)右美托咪定作用于腦干藍(lán)斑核α2受體，促使脂多糖等誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等凋亡，還可抑制Tol樣受體4介導(dǎo)的炎癥通路，下調(diào)免疫細(xì)胞NF-κB的活性，促進(jìn)炎癥因子釋放減少，進(jìn)而降低機(jī)體炎性反應(yīng)[8-9]。有關(guān)研究指出，行為異常和認(rèn)知功能紊亂的發(fā)生與術(shù)中非特異性活化因子促進(jìn)術(shù)后免疫反應(yīng)增強(qiáng)有著密切的關(guān)系[10]。本研究中，在提高術(shù)后3d時(shí)MMSE評(píng)分及降低POCD發(fā)生方面，研究組效果更為顯著，表明維持劑量右美托咪定可有效改善患者認(rèn)知功能，降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。右美托咪定可通過(guò)降低炎癥因子水平，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，加之其可促進(jìn)兒茶酚和興奮性氨基酸的釋放降低，促進(jìn)神經(jīng)毒性反應(yīng)減輕，還可對(duì)電壓門控鈣通道的抑制促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)的鈣超載減少，進(jìn)而對(duì)凋亡前蛋白和抗凋亡蛋白的平衡進(jìn)行調(diào)整，發(fā)揮對(duì)皮質(zhì)神經(jīng)元凋亡的阻滯作用，減輕應(yīng)激對(duì)大腦的損傷，有效改善患者認(rèn)知功能[11-12]。

綜上所述，婦科手術(shù)全身麻醉患者采用維持劑量右美托咪定效果顯著，可有效減輕炎性反應(yīng)，改善認(rèn)知功能，降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。