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(西安市第九醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710054)

顱內(nèi)大血管急性閉塞作為常見的腦血管疾病，近年來(lái)有研究指出，動(dòng)脈內(nèi)取栓利于提升該類患者血管再通率，但其也存在操作較為復(fù)雜的弊端[1-3]。鑒于此，本研究將分析靜脈溶栓橋接動(dòng)脈內(nèi)取栓對(duì)顱內(nèi)大血管急性閉塞患者血管開通效果的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年10月至2018年9月在我院治療的顱內(nèi)大血管急性閉塞患者96例，將接受靜脈溶栓橋接單純支架取栓治療的45例患者臨床資料組成對(duì)照組，將接受靜脈溶栓橋接支架聯(lián)合抽吸取栓治療的51例患者臨床資料組成觀察組。觀察組：女23例，男28例；年齡43-78歲，平均年齡(57.86±4.28)歲；其中前循環(huán)、后循環(huán)閉塞各27例、24例。對(duì)照組：女20例，男25例；年齡45～77歲，平均年齡(57.84±4.31)歲；其中前循環(huán)、后循環(huán)閉塞各24例、21例。兩組基本資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選者臨床資料較為完整；②可耐受靜脈溶栓(發(fā)病4.5h內(nèi)開始靜脈溶栓治療)、橋接血管內(nèi)治療(發(fā)病6 h內(nèi)接受血管內(nèi)治療)；③經(jīng)CT、腦數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)檢查確診；④美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分≥6分。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重肝、腎功能損傷或出血傾向者；②伴有顱內(nèi)血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤者；③近2周接受外科手術(shù)治療者；④血壓控制不佳者；⑤靜脈溶栓后癥狀緩解，閉塞動(dòng)脈再通。

1.2 方法 確診發(fā)病≤4.5 h者，接受0.9 mg/kg重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓，首先60 s內(nèi)靜脈推注10%，剩余溶于250 mL等滲鹽水靜脈滴注60 min。對(duì)患者血管再通情況進(jìn)行評(píng)估，采取局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)，股動(dòng)脈(右側(cè))穿刺并將動(dòng)脈鞘置入，實(shí)施腦DSA檢查，針對(duì)側(cè)支代償差、靜脈溶栓無(wú)法將閉塞血管再通者，實(shí)施動(dòng)脈內(nèi)取栓治療。對(duì)照組接受單純支架取栓，向責(zé)任血管近端置入8F球囊導(dǎo)引導(dǎo)管頭端，外接高壓肝素鹽水，實(shí)施持續(xù)沖洗，于微導(dǎo)絲(Traxcess 14)引導(dǎo)下，將微導(dǎo)管(Rebar 18)穿過(guò)血管閉塞段，依據(jù)微導(dǎo)管造影觀察血栓遠(yuǎn)近端，通過(guò)微導(dǎo)管將支架(Solitaire FR)輸送至血管處釋放，停留5min后關(guān)閉沖洗水，將導(dǎo)引導(dǎo)管球囊擴(kuò)張以對(duì)近端血流進(jìn)行封閉，向?qū)б龑?dǎo)管內(nèi)拉入血栓、支架并拉到體外。觀察組接受支架聯(lián)合抽吸取栓，將導(dǎo)管(5 F Navien)向血栓近端輸送，針對(duì)輸送困難者，將支架(Solitaire)在血栓處釋放，通過(guò)支架錨釘作用，向血栓近端輸送導(dǎo)管(Navien)，保障支架位置不動(dòng)，將微導(dǎo)管退入Navien頭端10mm，以促使Navien抽吸面積擴(kuò)大，將沖洗水關(guān)閉后，通過(guò)注射器(50 mL)對(duì)Navien導(dǎo)管進(jìn)行抽吸，向Navien導(dǎo)管拉入血栓、取栓支架并拉出體外。依據(jù)第1次取栓效果，可依據(jù)實(shí)踐情況重復(fù)上述操作，術(shù)后將動(dòng)脈鞘拔出，封堵穿刺點(diǎn)。評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)血管再通情況：血管再通依據(jù)術(shù)中心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)評(píng)估，分為0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)，分別對(duì)應(yīng)無(wú)血流、輕微血流、部分再通、完全恢復(fù)，血管再通：TIMI分級(jí)2級(jí)、3級(jí)。(2)神經(jīng)功能：術(shù)前、治療后3個(gè)月時(shí)測(cè)定NIHSS評(píng)分，評(píng)分范圍0～42分，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度與評(píng)分間呈正相關(guān)。(3)預(yù)后：治療后3個(gè)月時(shí)采用改良Rankin量表(Modified Rankin scale，mRS)評(píng)估預(yù)后，mRS評(píng)分0～6分，其中mRS0～2分則為臨床預(yù)后良好。(4)記錄兩組取栓次數(shù)及治療后3個(gè)月內(nèi)癥狀性出血、心源性栓塞、心房顫動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 血管再通 兩組血管再通率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血管再通對(duì)比n(%)

2.2 NIHSS評(píng)分 治療前兩組NIHSS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組NIHSS評(píng)分均較治療前低，且觀察組較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分對(duì)比分)

2.3 并發(fā)癥 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對(duì)比n(%)

2.4 取栓次數(shù)、mRS評(píng)分 觀察組取栓次數(shù)較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組mRS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組取栓次數(shù)、mRS評(píng)分對(duì)比

3 討 論

目前，提高顱內(nèi)大血管急性閉塞患者血管再通率，促使血液灌流有效恢復(fù)為該病治療的重點(diǎn)所在[4]。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該病發(fā)生后多出現(xiàn)遠(yuǎn)端血管灌注不足，將減慢血流速度，導(dǎo)致微小動(dòng)脈出現(xiàn)新鮮栓子，對(duì)腦組織灌注造成不利影響。目前，靜脈溶栓為該病治療的優(yōu)選方法，但治療中血管開通率低，多數(shù)患者預(yù)后不良[5]。

近年來(lái)，支架取栓在該病治療中逐漸推廣，通過(guò)支架網(wǎng)絲切割作用，將血栓纏繞于網(wǎng)孔，進(jìn)而將其取出。但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，取栓支架回收至引導(dǎo)管中，將出現(xiàn)微小栓子脫落現(xiàn)象，增加終末血管繼發(fā)性栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而這也為導(dǎo)致開通血管再次閉塞、血流灌注恢復(fù)效果差的重要原因[6]。目前靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓治療方案已被用于該病治療中，其中靜脈溶栓治療中利于快速將血栓中纖溶酶原激活，溶解微小血管內(nèi)栓子，促使微循環(huán)灌注改善[7]。同時(shí)聯(lián)合取栓支架、抽吸導(dǎo)管治療可在保障支架取栓較高的血管再通率外，將導(dǎo)管頭端置于血栓表面，實(shí)施局部抽吸，利于降低血栓移位幾率及支架直徑變化，大大減少血栓逃逸風(fēng)險(xiǎn)，減輕支架對(duì)血管壁的損傷，同時(shí)靜脈溶栓治療將促使血栓松軟，利于微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲通過(guò)，減少取栓次數(shù)，縮短血流灌注恢復(fù)時(shí)間[8-9]。高培龍[10]等研究中證實(shí)，急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞接受靜脈溶栓橋接血管介入治療利于取得良好的血管再通率。本次研究結(jié)果得出，觀察組取栓次數(shù)較、治療后NIHSS評(píng)分均較對(duì)照組少，兩組血管再通率、并發(fā)癥發(fā)生率、mRS評(píng)分對(duì)比無(wú)顯著差異，由此可見，靜脈溶栓橋接單純支架取栓或支架聯(lián)合抽吸取栓均可實(shí)現(xiàn)良好的血管再通效果，但支架聯(lián)合抽吸取栓卻可減少取栓次數(shù)，治療后神經(jīng)功能恢復(fù)效果更佳。

綜上所述，顱內(nèi)大血管急性閉塞患者接受靜脈溶栓橋接支架聯(lián)合抽吸取栓血管開通效果良好，且可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，取栓次數(shù)較少。