徐羽健,陳忠業(yè),王麗金
患者,男,43歲。陰阜和陰莖多發(fā)褐色丘疹、斑塊及斑片伴贅生物4年余,于2014年11月10就診。4年前,無(wú)明顯誘因患者陰阜右側(cè)及陰莖根部出現(xiàn)2個(gè)米粒大小褐色丘疹,隨后陰阜左側(cè)出現(xiàn)一豌豆大小雞冠狀贅生物,無(wú)自覺(jué)癥狀。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按尖銳濕疣予外涂腐蝕性藥物及抗病毒處理(藥品及用法不詳)之后皮損出現(xiàn)潰爛并脫落,經(jīng)外用紅霉素軟膏2周而愈。約3周后原部位再次出現(xiàn)類似皮損,數(shù)量逐漸增多、體積增大,漸延及陰莖背側(cè),部分皮損融合成斑塊,摩擦后斑塊易皸裂,裂口能自愈,無(wú)疼痛。既往體健,否認(rèn)有非婚性接觸史,配偶拒絕檢查?;颊呦到y(tǒng)檢查未見(jiàn)異常,腹股溝淺表淋巴結(jié)未觸及增大。皮膚科情況:右側(cè)陰阜聚集3枚米粒至黃豆大小黑褐色、扁平干燥丘疹,表面呈魚(yú)籽樣小突起,質(zhì)中等;對(duì)側(cè)陰阜見(jiàn)一豌豆大淡紅色雞冠狀贅生物,質(zhì)軟;陰莖背側(cè)至根部可見(jiàn)棕褐色斑疹及地圖形斑塊,表面皸裂,并散在黑褐色粟粒大小扁平丘疹,質(zhì)硬;皮損周圍皮膚散在大小不等的棕紅色色素沉著斑(圖1a)。包皮、龜頭及尿道口無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室及附助檢查:血、尿常規(guī)及肝、腎功能正常,快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)、梅毒螺旋體特異性抗體測(cè)定及人免疫缺陷病毒(HIV)初篩試驗(yàn)陰性。各丘疹、斑疹及贅生物醋酸白試驗(yàn)均呈陽(yáng)性。依次切取陰莖根部色素斑塊、右側(cè)陰阜褐色丘疹及左側(cè)雞冠狀贅生物,共3處皮損分別行組織病理檢查。陰莖根部斑塊組織病理示:表皮角化不全,棘層肥厚,棘細(xì)胞大小不等、排列紊亂、核大深染,表皮突增寬延長(zhǎng),棘層中上部見(jiàn)成堆或散在挖空細(xì)胞,下部及近基底部細(xì)胞有異形,偶見(jiàn)病理性核分裂像,基底膜完整;真皮毛細(xì)血管擴(kuò)張、迂曲,紅細(xì)胞外溢,真皮淺層血管周圍密集淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2a),符合鮑恩樣丘疹病。右側(cè)陰阜色素性丘疹組織病理示:棘層肥厚,棘細(xì)胞大小不等、排列紊亂,部分角層下細(xì)胞空泡數(shù)量較多,未見(jiàn)明顯異形細(xì)胞,真皮淺層有單一核細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2b),符合多中心色素性鮑恩病。雞冠狀贅生物組織病理示:表皮角化過(guò)度伴角化不全,棘層明顯增生肥厚、呈乳頭瘤樣增生,顆粒層和棘層上部可見(jiàn)大量空泡化細(xì)胞,其細(xì)胞大而圓,胞質(zhì)淡染,深嗜堿性核;真皮乳頭血管增生,真皮淺層血管周圍見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2c,2d),符合尖銳濕疣。最后診斷:肛門(mén)生殖器鱗狀上皮內(nèi)瘤并發(fā)尖銳濕疣。
治療:予CO2激光祛除較大皮損,同時(shí)刮除表面碳化痂,于創(chuàng)面及皮損周圍1 cm處覆蓋薄棉片,將新配制的20%濃度的5-鹽酸氨基酮戊酸溶液滴于棉片上,避光封包3 h后,用LED高能紅光治療儀(輸出波長(zhǎng)633 nm,設(shè)定輸出功率120 mW/cm2,能量密度120 J/cm2),距皮損10 cm處照射30 min,即行光動(dòng)力治療(ALA-PDT)。術(shù)后創(chuàng)面外敷莫匹羅星軟膏。2周后創(chuàng)面愈合,丘疹、斑塊及贅物消退清除,留淡褐色斑片。為預(yù)防復(fù)發(fā),再次行ALA-PDT治療(方法同前),第2次療結(jié)治束后2周,陰莖背側(cè)尚有2處小的皸裂未愈,余皮損基本清除(圖1b)。第2次ALA-PDT術(shù)后2個(gè)月,皸裂全愈,無(wú)色沉及瘢痕。電話隨訪至今約2年余,皮損無(wú)復(fù)發(fā)。
圖1 肛門(mén)生殖器鱗狀上皮內(nèi)瘤并發(fā)尖銳濕疣患者治療前后臨床表現(xiàn)
圖2 肛門(mén)生殖器鱗狀上皮內(nèi)瘤并發(fā)尖銳濕疣患者組織病理(HE染色)
肛門(mén)生殖器鱗狀上皮內(nèi)瘤(pigmented squamous intraepithelial neoplasia of the anogenital area)又稱外陰上皮內(nèi)瘤變(vulvar intraepithelial neoplasia VIN)[1]。皮膚科醫(yī)生使用該類病名替代生殖器鮑恩病、鮑恩樣丘疹病等相關(guān)皮膚病,該病也成為一組以肛門(mén)、生殖器區(qū)色素沉著病灶為主的疾病統(tǒng)稱。其組織病理以基底層為界,上皮內(nèi)細(xì)胞和細(xì)胞核異常,局限于外陰表皮內(nèi),未向周圍間質(zhì)浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移[1,2]。尖銳濕疣(condyloma acuminatum,CA)是臨床常見(jiàn)的肛周與生殖器性傳播疾病。多中心色素性鮑恩病,又稱色素丘疹性尖銳濕疣(pigmented papular condyloma acuminatum,PPCA),被認(rèn)為是丘疹性CA的特殊類型,臨床少見(jiàn)[3]。鮑恩樣丘疹?。˙owenoid papulosis,BP)主要也發(fā)生于外陰、會(huì)陰及肛周的多發(fā)性色素扁平丘疹和斑塊。后兩者常難以鑒別,但基本屬同一類疾病[4]。在病因上,PPCA與人乳頭瘤病毒(HPV)6、11型關(guān)系密切,病毒顆粒在表皮中分布較為局限,而B(niǎo)P則以HPV16、18型居多,其病毒顆粒廣泛分布于表皮中,兩者所感染的病毒類型也同屬CA病原體的主要型別,僅感染HPV的型別不同[3]。以上三者的發(fā)生、發(fā)展均與HPV感染相關(guān)。CA并發(fā)BP、BP并發(fā)PPCA,以及PPCA繼發(fā)CA,國(guó)內(nèi)外已有報(bào)道[5-9],但三者共存尚少見(jiàn)。研究發(fā)現(xiàn),CA組織學(xué)也可呈現(xiàn)鮑恩病樣改變,故認(rèn)為兩者是可以互相移行的[9]。盡管BP與PPCA在組織病理學(xué)上類似于原位癌,但臨床上則多呈良性病變[3]。因此,筆者認(rèn)為三者間的臨床及組織病理學(xué)表現(xiàn)差異不是絕對(duì)的,在一定條件(如內(nèi)外因素的影響/磨擦剌激)下也能相互轉(zhuǎn)換,而B(niǎo)P、MPBD(PPCA)亦有自愈趨勢(shì)或長(zhǎng)期存在可能,臨床上需仔細(xì)觀察與隨訪[8,9]。
本例臨床特點(diǎn):①中年男性,首次發(fā)病表現(xiàn)為陰阜部先后出現(xiàn)色素性丘疹與雞冠狀贅生物;②治療后復(fù)發(fā),累及陰莖背形成色素性斑塊、斑片與散發(fā)褐色扁平丘疹;③上述3種不同形狀的損害醋酸白試驗(yàn)均陽(yáng)性,皮損組織病理分別符合PPCA、CA和BP的診斷。因PPCA和BP已歸類于肛門(mén)生殖器鱗狀上皮內(nèi)瘤,故本例患者診斷為肛門(mén)生殖器鱗狀上皮內(nèi)瘤并發(fā)CA?;颊咂p復(fù)發(fā)后放棄治療多年,并未見(jiàn)自愈傾向,且還在緩慢增長(zhǎng)(可能與易磨擦區(qū)剌激有關(guān)),這說(shuō)明此類疾病的轉(zhuǎn)歸仍有諸多不確定因素。本病還需要與脂溢性角化病、扁平苔蘚、假性濕疣、痣及疣贅等疾病相鑒別,后者諸病其臨床與組織病理學(xué)各有特點(diǎn),可資區(qū)別。
治療上,本例患者所涉及疾病的治療方法主要有局部切除、激光、電灼、冷凍、腐蝕劑、免疫調(diào)節(jié)及抗病毒治療等。陸原等[10]曾單獨(dú)應(yīng)用咪喹莫特治療BP并發(fā)CA獲得成功。雖然每一種療法單獨(dú)或聯(lián)合使用均能取得不錯(cuò)的療效,但各有利弊。Zhong[6]提出,因此類疾病存在惡變風(fēng)險(xiǎn),在未明確診斷前,不應(yīng)盲目的進(jìn)行激光治療,應(yīng)通過(guò)組織病理檢查確診再選擇合理治療。筆者認(rèn)為,治療方法的選擇應(yīng)依據(jù)皮損位置、數(shù)量及大小來(lái)決定。迄今為止,ALA-PDT在皮膚癌前病變、HPV相關(guān)疾病治療中所取得的良好療效已被醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)同,國(guó)內(nèi)報(bào)道較多。徐春興等[11]對(duì)92例BP患者分別行HPV病毒分型檢測(cè)后,進(jìn)行分組對(duì)照治療及療效方法比對(duì),以CO2激光聯(lián)合ALA-PDT連續(xù)治療2次者,總有效率達(dá)90%以上。王芳等[12]采用ALA-PDT聯(lián)合CO2激光對(duì)皮膚癌前病變和淺表皮膚腫瘤進(jìn)行療效觀察,各種不同類型的癌前病變治療有效率達(dá)93%,由此證明聯(lián)合治法治療該類疾病的優(yōu)異性;本例患者采用該方法治療,結(jié)果與報(bào)道完全一致,長(zhǎng)達(dá)2年的隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。