李清揚(yáng)，劉 宇，王 雷

神經(jīng)束膜瘤是一種罕見的良性皮膚腫瘤，表現(xiàn)為以神經(jīng)束膜細(xì)胞為主的增殖性改變。其分為兩種主要類型：神經(jīng)內(nèi)神經(jīng)束膜瘤和神經(jīng)外神經(jīng)束膜瘤（又稱軟組織神經(jīng)束膜瘤）。硬化性神經(jīng)束膜瘤為后者的變異，臨床上非常罕見，經(jīng)檢索目前國內(nèi)僅見2例個案報告[1,2]。本研究擬報告第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院診斷的3例患者的臨床和組織病理特征。

1 方法

檢索第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院皮膚病理數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)2015—2018年共有3例診斷為硬化性神經(jīng)束膜瘤的患者。3例患者術(shù)前均保存臨床照片，行常規(guī)染色和免疫組化染色確診，包括EMA、Claudin-1、GLUT-1、S-100和CD34，免疫組化染色由羅氏自動免疫組化儀完成。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

3例患者均為女性，年齡8～25歲，平均年齡18歲，發(fā)病年齡為6～24歲，平均發(fā)病年齡為14歲，病程為1～8年。3例患者腫瘤均位于手指，腫瘤直徑0.4～0.8 cm，緩慢生長，患者均無明顯自覺癥狀?；颊咂p發(fā)生前均無明顯誘因，否認(rèn)有局部外傷史。3例患者確診前在臨床上分別被誤診為肢端黏液囊腫、獲得性肢端纖維角皮瘤和化膿性肉芽腫（圖1）。

2.2 組織病理表現(xiàn)

腫瘤表現(xiàn)為真皮內(nèi)結(jié)節(jié)，邊界相對清楚。腫瘤細(xì)胞呈條索狀、小梁狀、網(wǎng)狀或旋渦狀生長模式。腫瘤細(xì)胞為形態(tài)飽滿的梭形細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞，兩者比例不一。其中一些梭形細(xì)胞具有非常細(xì)長的，呈輕度彎曲的核和不明顯的細(xì)胞質(zhì)。上皮樣細(xì)胞體積較小，具有圓形至卵圓形的細(xì)胞核和蒼白的細(xì)胞質(zhì)，以及不明顯的細(xì)胞邊界。與輕度硬化的膠原背景相比，細(xì)胞質(zhì)呈蒼白到輕微的嗜堿性著色。所有病例中均未觀察到細(xì)胞學(xué)異形性和有絲分裂像（圖2）。

圖1 硬化性神經(jīng)束膜瘤患者手部皮損

圖2 硬化性神經(jīng)束膜瘤患者皮損組織病理

2.3 免疫組化染色

3例患者腫瘤梭形細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞免疫組化染色結(jié) 果 示，EMA、Claudin-1和GLUT1 均 為 陽 性，S-100、CD34 均為陰性。有2例患者可見洋蔥皮樣的腫瘤細(xì)胞，中央有少量S-100陽性的施旺細(xì)胞（圖3）。

2.4 治療及隨訪

3例患者采取手術(shù)切除，電話隨訪1～4年，皮損手術(shù)后均無復(fù)發(fā)。

3 討論

神經(jīng)束膜瘤是起源于神經(jīng)束膜細(xì)胞的良性腫瘤，神經(jīng)束膜瘤通常發(fā)生于成年人，好發(fā)于軀干及四肢，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性改變。組織病理上神經(jīng)束膜瘤為界限清楚的結(jié)節(jié)性改變，神經(jīng)束膜細(xì)胞常形成編織狀排列，細(xì)胞以梭形細(xì)胞為主，形態(tài)均一，無明顯的異形性。神經(jīng)束膜瘤表達(dá)神經(jīng)束膜細(xì)胞標(biāo)志，其中較為特異的是EMA[3]。

硬化性神經(jīng)束膜瘤是軟組織神經(jīng)束膜瘤一種少見變異，相對罕見，1997年由Fetsch和Miettinen首次報道[4]。普通的神經(jīng)束膜瘤皮損好發(fā)于軀干及四肢，而硬化性神經(jīng)束膜瘤皮損好發(fā)于年輕人的手指和手掌[4,5]，罕見發(fā)生于其他部位的報道。Erstine等[6]近期報道了5例非肢端部位的硬化性神經(jīng)束膜瘤，皮損分別位于舌背、頸前、背部、前臂和股部。因本病好發(fā)于肢端，懷疑可能與創(chuàng)傷有關(guān)，但未得到證實。筆者報告的3例患者也沒有明確的外傷史。本病一般為單發(fā)，多發(fā)皮損罕見[7]。細(xì)胞遺傳學(xué)分析顯示，與普通的神經(jīng)束膜瘤一致，超過一半的硬化性神經(jīng)束膜瘤患者存在NF2基因點突變/缺失或22號染色體雜合性缺失[8]。Brock等[9]報道了硬化性神經(jīng)束膜瘤中染色體10q24的重排和缺失，在該區(qū)域發(fā)現(xiàn)了編碼成纖維細(xì)胞生長因子-8，細(xì)胞周期蛋白M2，核因子-appa-B2和腦膜瘤表達(dá)抗原5（MGEA5）的基因，推測這些基因的改變表達(dá)參與硬化性神經(jīng)束膜瘤的發(fā)生。

硬化性神經(jīng)束膜瘤的組織病理學(xué)上腫瘤細(xì)胞成分較少，具有廣泛的膠原基質(zhì)。腫瘤細(xì)胞為小的上皮樣細(xì)胞索或旋渦的飽滿的梭形細(xì)胞[4,5]。在Fetsch和Miettinen[4]最初報道的19例硬化性神經(jīng)束膜瘤患者中沒有發(fā)現(xiàn)殘留的Schwann細(xì)胞或軸突，但其他報道顯示腫瘤的局部中存在神經(jīng)施旺細(xì)胞成分。在本文報告的3例患者中有2例也檢測到局部有神經(jīng)施旺細(xì)胞成分，表明該腫瘤與周圍神經(jīng)關(guān)系密切。腫瘤細(xì)胞EMA呈陽性，S-100呈陰性。迄今為止，EMA、Claudin-1和GLUT1已被提議作為神經(jīng)束膜細(xì)胞的最佳免疫組化標(biāo)志物。有文獻(xiàn)報道7例硬化性神經(jīng)束膜瘤，7例中6例Claudin-1表現(xiàn)出強(qiáng)烈的陽性染色，另1例局部染色陽性[5]。Yamaguchi等[10]報道了硬化性神經(jīng)束膜瘤中GLUT1陽性，與文獻(xiàn)報道一致。本文3例患者的免疫組化染色結(jié)果顯示，EMA、Claudin-1和GLUT1陽性，同時GLUT1染色較EMA和Claudin-1著色更強(qiáng)。

圖3 硬化性神經(jīng)束膜瘤患者皮損免疫組化組織病理

硬化性神經(jīng)束膜瘤需要與腱鞘纖維瘤、膠原瘤、上皮樣神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤等鑒別。腱鞘纖維瘤具有包膜和裂隙樣血管腔。膠原瘤細(xì)胞成分少，腫瘤細(xì)胞細(xì)長或呈星狀，腫瘤細(xì)胞表達(dá)成纖維細(xì)胞或肌成纖維細(xì)胞標(biāo)志。兩者EMA和Claudin-1均為陰性、神經(jīng)鞘瘤或神經(jīng)纖維瘤有時與硬化性神經(jīng)束膜瘤有一些組織學(xué)重疊，然而，上述兩種腫瘤均為S-100陽性，而硬化性神經(jīng)束膜瘤中瘤細(xì)胞S-100陰性。這些雜合性腫瘤存在不同程度的S-100和EMA的表達(dá)。

硬化性神經(jīng)束膜瘤生物學(xué)行為為良性，治療方法為手術(shù)切除，目前文獻(xiàn)中無術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的報道。本文3例患者均采取手術(shù)切除，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。