禚風(fēng)麟，趙 暕，程海艷，李鄰峰

慢性單純性苔蘚，又稱神經(jīng)性皮炎，病因復(fù)雜，可能與神經(jīng)、精神因素有關(guān)，以劇烈瘙癢，皮膚苔蘚樣變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。由于該病病程長，遷延難愈，患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁等負(fù)面情緒；雖然臨床上治療方法較多，但需要的療程長，患者不能堅持從而療效欠佳，癥狀改善不明顯[1]。點陣CO2激光穿透力強、可以創(chuàng)造多個促進(jìn)藥物滲透的通道，同時點陣激光造成的微小損傷之間的正常皮膚橋有利于皮膚的快速愈合。本研究評價了點陣CO2激光聯(lián)合鹵米松乳膏治療脛前慢性單純性苔蘚患者的臨床療效，為慢性單純性苔蘚的臨床治療提供一種新方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取2016年10月—2018年8月在北京友誼醫(yī)院皮膚科門診就診確診為脛前慢性單純性苔蘚患者60例，主要臨床表現(xiàn)包括皮膚紅斑、斑疹、多角型，伴鱗屑、結(jié)痂、表皮剝脫、苔蘚樣改變，伴有瘙癢。同時按照隨機(jī)分組原則將60例患者分為試驗組31例和對照組29例；試驗組患者年齡20～68歲，平均年齡（40.22±15.42）歲；病程1～10年，平均病程（5.13±2.62）年；對照組29例，年齡18～70歲，平均年齡（40.52±16.05）歲；病程1～9年，平均病程（5.07±2.52）年；兩組患者基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性單純性苔蘚診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識清楚，溝通理解力正常；③ 入組前90 d內(nèi)未服用任何能夠?qū)Ρ狙芯拷Y(jié)果產(chǎn)生影響的藥物或者其他治療。④皮損處無膿液，膿皰。⑤對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染性疾病或心、肝、腎等臟器病情嚴(yán)重，血液系統(tǒng)疾??；②不能配合隨訪或中途退出者；③ 對本次研究藥物過敏者；④孕期及哺乳期女性；⑤其他不適合參加本次研究者。

1.3 主要藥物和儀器

點陣CO2激光（Pixel CO2，飛頓激光醫(yī)療公司，以色列）；鹵米松乳膏（香港澳美制藥廠有限公司）；莫匹羅星軟膏（中美天津史克制藥有限公司）；復(fù)方利多卡因凝膠乳膏（北京紫光制藥有限公司）。

1.4 方法

試驗組：治療前皮損處應(yīng)用復(fù)方利多卡因凝膠乳膏外涂封包麻醉40 min，局部清潔消毒，然后點陣激光治療。點陣激光參數(shù)：能量186 mJ/ 光束，361光束/cm2，掃描2遍，覆蓋率40%，治療后即刻外涂鹵米松乳膏，然后冷敷10 min，以后每日早晚2次外涂，連續(xù)應(yīng)用2周后，停用2周，然后繼續(xù)應(yīng)用2周后，再停用2周。對照組：患者僅外涂鹵米松乳膏，每日早晚2次外涂，連續(xù)應(yīng)用2周后，停用2周，然后應(yīng)用2周，再停用2周。為保證點陣激光后皮膚繼發(fā)感染及兩組外用藥物的一致性，兩組患者在首次治療后連續(xù)3 d早晚外涂莫匹羅星軟膏，莫匹羅星軟膏在鹵米松乳膏外涂后20 min應(yīng)用。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2,3]

主要評價指標(biāo)為瘙癢、皮損性質(zhì)（面積、紅斑、丘疹、苔蘚樣變或浸潤肥厚）及不良反應(yīng)。瘙癢程度參考視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），0～10分，分值越高代表瘙癢程度越重。皮損程度參考濕疹面積及嚴(yán)重指數(shù)（eczema area and severity index，EASI），分?jǐn)?shù)越高代表皮損越重。療效指標(biāo)參考EASI積分減少率，積分減少率90%＞為痊愈，積分減少率61%～ 90%為顯效，積分減少率21%～60%為有效，積分減少率＜20%為無效；其中積分減少率=（治療前EASI-治療后EASI）/治療前EASI×100%。痊愈率=痊愈例數(shù)/總例數(shù)×100%；有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件分析全部數(shù)據(jù)。年齡、病程、EASI評分、VAS評分等計量資料（±s）的比較采用t檢驗；治愈率、有效率等計數(shù)資料（%）的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、治療后8周EASI 與VAS評分

治療前，試驗組患者EASI評分為（3.47±0.63）分，對照組為（3.45±0.58）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后8周，試驗組患者EASI評分為（0.61±0.70）分，對照組為（1.32±0.95）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。治療前，試驗組患者VAS評分為（6.71±1.59）分，對照組為（6.41±1.70）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后8周，試驗組患者VAS評分為（1.32±1.30）分，對照組為（2.17±1.69）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）（表1）。

2.2 兩組患者治療前、后療效

試驗組治愈率為51.6%，對照為組31.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.493，P＜0.05）；試驗組有效率為80.6%，對照組為55.5%，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.17，P＜0.05）（圖1，2）。

表1 兩組患者治療前、后EASI與VAS評分比較

表2 兩組患者治愈率和有效率（n，%）

圖1 試驗組患者點陣CO2激光治療前、治療即刻及治療后8周臨床表現(xiàn)

圖2 對照組患者治療前、治療后8周皮損變化臨床表現(xiàn)

2.3 不良反應(yīng)

試驗組治療后8周有6例患者皮損處出現(xiàn)色素沉著，對照組有4例出現(xiàn)色素沉著，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.334，P＞0.05）。

3 討論

慢性單純性苔蘚主要臨床特征是皮膚苔蘚樣改變，陣發(fā)性劇烈瘙癢，病程較長，容易復(fù)發(fā)，目前多認(rèn)為與腦部皮層功能興奮或抑制有關(guān)。研究顯示，慢性單純性苔蘚患者因劇烈瘙癢，反復(fù)搔抓，其日常生活質(zhì)量低于銀屑病和慢性手部濕疹患者的生活質(zhì)量[4,5]，給患者的工作和生活帶來了極大地影響。臨床常用治療方案如下：①局部治療：糖皮質(zhì)激素類，焦油類，維A酸類等，必要時結(jié)合藥物封閉或封包治療等；②全身治療：抗組胺類、鈣劑、維生素B族，有神經(jīng)衰弱癥狀及瘙癢劇烈者，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜類藥物，泛發(fā)性伴劇烈瘙癢者，應(yīng)用免疫抑制劑如雷公藤多苷片；③物理治療：窄譜中波紫外線（UVB）、超聲、紫外線、光化學(xué)療法等。但這些治療方案療效欠佳，不能滿足患者的需求，臨床上亟需新的治療方法，減輕癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。

慢性單純性苔蘚治療療效欠佳的主要原因是皮損部位覆有厚厚的角質(zhì)層，阻礙了藥物的有效透皮吸收。CO2點陣激光輔助透皮給藥技術(shù)近年來已在皮膚科應(yīng)用[6,7]，可明顯改善藥物透皮吸收的難題。它是一種剝脫性激光，通過光熱效應(yīng)原理使皮膚由外向內(nèi)直接將照射部位皮膚氣化形成組織缺損；點陣模式則是在治療處形成很多微小熱損傷區(qū)（形成“打孔樣”損傷區(qū)，建立了藥物導(dǎo)入的通道），而在微小熱損傷區(qū)周圍則是正常皮膚，這樣有利于減少傳統(tǒng)大面積剝脫造成的副損傷及色素沉著等不良反應(yīng)。同時沒有損傷的正常皮膚作為“橋梁”，能夠促進(jìn)微小熱損傷區(qū)的快速修復(fù)，從而使破壞的皮膚屏障快速重建。CO2點陣激光在皮膚科常用于藥物的透皮給藥、緊膚、痤瘡瘢痕、膨脹紋等治療。

鹵米松乳膏是皮膚科臨床常用的強效、含鹵素的外用糖皮質(zhì)激素制劑，具有消炎、抗過敏、收縮血管和抗增生的作用，能迅速緩解和消除各種炎癥性皮膚病引起的多種癥狀。鹵米松乳膏通過封包的方式促進(jìn)藥物吸收，對嚴(yán)重成人特應(yīng)性皮炎有效[8]。但封包療法通常需要封包4～8 h，且局部色素沉著風(fēng)險大，封包也給生活造成不便，患者依從性差。

筆者率先在國際上開展CO2點陣激光聯(lián)合毛發(fā)生長因子治療男性雄激素性脫發(fā)，臨床療效好[9]。本研究中，采用CO2點陣激光聯(lián)合鹵米松乳膏外用促進(jìn)藥物吸收，同時點陣激光作用后局部的表皮、真皮結(jié)構(gòu)重朔，促進(jìn)皮損正常結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。研究結(jié)果表明，點陣激光聯(lián)合鹵米松乳膏對慢性單純性苔蘚的治愈率和有效率（51.6%，80.6%）明顯高于單純外用鹵米松乳膏組（31.0%，55.1%），且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。有效率（80.6%）高于鄧俊峰等應(yīng)用點陣CO2點陣激光聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射液治療慢性單純性苔蘚的有效率（72.5%），此種差異可能與應(yīng)用的激光能量及外用糖皮質(zhì)激素劑型差異等有關(guān)[10]。治療8周后，除了EASI評分明顯下降外，瘙癢程度VAS評分也明顯下降，試驗組患者瘙癢緩解程度較藥物組更明顯，這可能與點陣CO2激光作用后炎性因子(如白細(xì)胞介素-2，4，10及干擾素-γ)表達(dá)明顯下降有關(guān)[11]。由此可見，點陣CO2激光聯(lián)合鹵米松乳膏治療慢性單純性苔蘚療效確切。在安全性方面，試驗組患者均未發(fā)生皮損部位繼發(fā)感染，且與對照組出現(xiàn)色素沉著的比率相當(dāng)，無統(tǒng)計學(xué)意義。慢性單純性苔蘚多發(fā)生于頸部、肘關(guān)節(jié)、脛前等部位，治療后局部可能出現(xiàn)色素沉著，但與皮損劇烈瘙癢相比，患者對色素沉著心理上能夠接受，易于臨床開展此項治療。本研究也有一定的缺陷，如隨訪時間短，只觀察了治療后8周的療效，如能隨訪至6個月或1年更具有說服力；點陣激光在醫(yī)院是自費項目，部分患者經(jīng)濟(jì)上不能接受；此外，點陣CO2激光治療后4～5 d激光局部不能沾水，也給患者帶來了不便。

綜上，點陣CO2激光聯(lián)合鹵米松乳膏治療慢性單純性苔蘚安全、有效，是值得臨床推薦的一種新的治療方法。