張書怡 林培

近十年來，隨著口腔種植技術(shù)的日益成熟，越來越多牙體缺失的患者選擇種植修復(fù)，疑難病例也逐漸增多?？谇环N植是通過外科手術(shù)的方式把種植體植入人體缺失牙所在部位的頜骨內(nèi)，待種植體與頜骨形成良好骨結(jié)合后，在種植體上部另行義齒修復(fù)的過程[1]。它具有舒適穩(wěn)固，無需累及鄰牙，咀嚼效率高等優(yōu)點，但由于修復(fù)周期長，具有一定創(chuàng)傷性，價格昂貴，一旦失敗，會給患者造成很大的經(jīng)濟損失和心理負(fù)擔(dān)。種植失敗指咬合時種植體有疼痛或松動，骨吸收超過種植體長度的50%，種植體周圍炎癥，或種植體和上部修復(fù)體從口腔內(nèi)脫落。本文所分析討論的上部結(jié)構(gòu)失敗，屬于種植修復(fù)體機械并發(fā)癥，指發(fā)生于種植體上端部件（基臺、螺絲等）及修復(fù)體的損壞[2]。本文通過分析10年來種植固定修復(fù)的77例上部結(jié)構(gòu)失敗的病例，探討失敗的原因及應(yīng)對措施。

1 臨床資料

1.1 研究對象

2008年8月—2018年8月在漳州市醫(yī)院口腔種植科共植入種植體2 516枚，共817例，已完成種植最終修復(fù)2 453枚，其中固定修復(fù)789例，活動修復(fù)10例。在789例固定修復(fù)體中，純鈦烤瓷505例，鈷鉻烤瓷108例，全瓷102例，金屬74例。去除因外科手術(shù)，感染，排斥等因素導(dǎo)致種植體脫落的病例，目前尚未發(fā)現(xiàn)種植體折斷病例，本文選取了77例單純上部固定修復(fù)體失敗的病例進行分析討論。種植失敗病例經(jīng)相應(yīng)處理后，每1，3，6，12個月及之后每年按時復(fù)診，進行必要的錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）檢查，并記錄。

1.2 種植系統(tǒng)

士卓曼（Straumann）系統(tǒng)，貝格（Bego）系統(tǒng)，登騰（Dentium）系統(tǒng)，百康特（Bioconcept）系統(tǒng)

1.3 研究對象分類及方法

選取的失敗病例主要針對種植上部固定修復(fù)部分，77例病例均未出現(xiàn)種植體松動或者脫落，根據(jù)修復(fù)失敗的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)的時間、修復(fù)部位以及修復(fù)材料的不同進行分類分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

據(jù)臨床病例實際病例數(shù)分類統(tǒng)計并記錄，具體詳見表格，計數(shù)資料采用絕對數(shù)、構(gòu)成比或率表示。

2 結(jié)果

2.1 按臨床表現(xiàn)匯總

（1）上部結(jié)構(gòu)松動：32例，其中基臺松動13例，占40.6%；螺絲松動19例，占59.4%。

（2）上部結(jié)構(gòu)破損：41例，其中單冠14例，固定橋27例。

（3）上部結(jié)構(gòu)折斷：4例，其中基臺折斷3例；螺絲折斷1例。（詳見表1）。

表1 上部結(jié)構(gòu)失敗病例臨床表現(xiàn)分析（n=77）

2.2 按出現(xiàn)時間匯總

（1）修復(fù)后6～12個月內(nèi)：4例，均為表現(xiàn)為螺絲松動。

（2）修復(fù)后12～18個月內(nèi)：51例，占全部病例66.2%；其中上部結(jié)構(gòu)松動25例，占49%，上部結(jié)構(gòu)破損26例，占51%。

（3）修復(fù)后18～24個月內(nèi)：10例，上部結(jié)構(gòu)松動和破損各5例。

（4）修復(fù)2年以上：12例，4例為上部結(jié)構(gòu)折斷，2例為上部結(jié)構(gòu)松動，6例為上部結(jié)構(gòu)破損。

2.3 按修復(fù)部位匯總

（1）前牙：5例，占種植前牙區(qū)固定義齒修復(fù)總例數(shù)2.8%；

（2）后牙：72例，占種植后牙區(qū)固定義齒修復(fù)總例數(shù)11.8%。

不同修復(fù)材料的總例數(shù)與失敗病例數(shù)如表2。

表2 上部結(jié)構(gòu)失敗病例修復(fù)材料分析

3 失敗典型病例及處理

病史：女性，51歲，體健，2015年4月植入46，47種植體，采用士卓曼（Straumann）系統(tǒng)，2015年10月即種植后6個月純鈦烤瓷聯(lián)冠修復(fù)，粘結(jié)固位，采采用切削角度基臺，對側(cè)后牙殘冠未修復(fù)，未定期復(fù)診，11個月后出現(xiàn)冠脫落，種植體無異常。予調(diào)整咬合后重新粘固，3個月之后未再復(fù)診，距初次修復(fù)21個月，基臺頸部上段折斷于冠內(nèi)，與冠一并脫落，修復(fù)體與中央螺絲完好，種植體無異常。

檢查：46，47種植體位于牙弓明顯偏舌側(cè)，牙槽骨中度吸收，修復(fù)體臨床牙冠長，折斷的基臺為成品匹配角度基臺，體積小，固位力抗力性較差（詳見圖1，圖2）。

處理：考慮失敗原因為種植體軸向與咬合力方向不一致，基臺過小，固位力不足，予采用個性化基臺，增大基臺體積，修復(fù)體適當(dāng)減徑，重新聯(lián)冠修復(fù)（詳見圖3，圖4），并完成對側(cè)后牙冠修復(fù)后，定期復(fù)診，至今12個月尚無異常。

4 討論

4.1 種植手術(shù)因素

從結(jié)果上看，73%的失敗病例發(fā)生時間在2016年前，在我院口腔科，2015年前患者往往先由種植外科醫(yī)生接診，術(shù)后滿3個月滿足修復(fù)條件后，再轉(zhuǎn)診至修復(fù)科，多數(shù)病例僅注重種植外科手術(shù)適應(yīng)證，缺少術(shù)前修復(fù)設(shè)計，沒有對患者口腔咬合功能進行全面的規(guī)劃，加上早期術(shù)者經(jīng)驗不足，種植位點偏差較大，特別是固定橋共同就位道稍有偏差，造成修復(fù)體被動就位，致使后期的修復(fù)失敗率較高。近幾年隨著種植相關(guān)設(shè)備的發(fā)展、種植體的改進和技術(shù)的完善，明顯降低由種植手術(shù)因素造成的失敗率[3]?，F(xiàn)種植病例多數(shù)由修復(fù)醫(yī)生先行設(shè)計修復(fù)方案，整體考量，比如糾正不良的咬合曲線，重度磨耗者先進行咬合重建后再定種植計劃，并結(jié)合種植導(dǎo)板和各種取模轉(zhuǎn)移部件的運用，后期的修復(fù)效果明顯改善。

4.2 患者因素

在口腔種植修復(fù)中，患者因素不能忽視，如骨質(zhì)疏松、口腔衛(wèi)生不佳、吸煙、夜磨牙等，都可能導(dǎo)致種植失敗[4]。我國患者修復(fù)后定期復(fù)查的依從性較差，等出現(xiàn)修復(fù)體松動、不能咬合等并發(fā)癥才來就診，而未復(fù)診者往往無特殊不適[5]。從結(jié)果來看，上部結(jié)構(gòu)失敗多發(fā)生在修復(fù)后12～18個月，這與患者在修復(fù)后的前6個月往往能按時復(fù)診，之后復(fù)診率下降有關(guān)，另外在本文失敗病例中的患者還具有以下特點：口腔衛(wèi)生較差，有咀嚼硬物和偏側(cè)咀嚼等不良習(xí)慣。

圖1 基臺拆除后

圖2 基臺折斷

圖3 個性化基臺

圖4 聯(lián)冠修復(fù)

4.3 修復(fù)設(shè)計不當(dāng)

種植前沒有充分考慮修復(fù)咬合設(shè)計，后期修復(fù)失敗主要表現(xiàn)在兩方面：（1）修復(fù)空間不足，咬合力過大，后牙牙合齦距過低，無法滿足患者修復(fù)要求，甚至需大量調(diào)改對頜牙方可完成修復(fù)，后期可造成瓷層過薄出現(xiàn)崩瓷，或修復(fù)后螺絲孔封閉空間不足，不利于中央螺絲的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性。（2）種植體軸向或種植位置與咬合力方向偏離過多，造成后期上部結(jié)構(gòu)與對頜牙難易形成較好的接觸面，形成較大的側(cè)向力，在這種長期咀嚼作用下易出現(xiàn)修復(fù)體旋轉(zhuǎn)、松動，如沒有及時調(diào)整，可引起種植體周圍骨吸收[6]，甚至導(dǎo)致種植體松動。種植體的位置至關(guān)重要，但若種植時沒把握好位點，后期修復(fù)時在咬合力較大又沒有良好共同就位道的多顆后牙種植區(qū)，盡量采用單冠分別修復(fù)，運用金屬轉(zhuǎn)移桿開窗式取模，提高模型準(zhǔn)確度，采用個性化基臺，減少側(cè)向力。

后牙區(qū)失敗例數(shù)明顯高于前牙區(qū)，與修復(fù)后義齒所承受的咬合力有很大關(guān)系，因為前牙往往設(shè)計為輕接觸或不接觸。種植體與頜骨是骨結(jié)合的方式，缺少天然牙感知壓力的牙周膜機械感受器，對超負(fù)荷反應(yīng)遲鈍，在長期超負(fù)荷作用下，容易引起種植體周圍骨吸收，螺絲松動，甚至基臺或螺絲的折斷等。種植固定修復(fù)在設(shè)計咬合時應(yīng)注意正中低咬合，也就是輕咬時修復(fù)體與對頜牙不接觸，重咬時修復(fù)體與鄰牙承受壓力相當(dāng)，同時與對頜牙均勻接觸，降低牙尖斜度，盡量讓咬合接觸區(qū)不偏離種植體中心線[7]。對于種植體軸向與咬合力偏離較多的失敗病例，利用個性化基臺在一定程度上糾正偏離角度，也增大了基臺體積，增加固位力，采用粘結(jié)固位的方式，經(jīng)過2～3年隨訪，目前未發(fā)現(xiàn)異常。

4.4 修復(fù)材料的選擇

修復(fù)體材料（如瓷結(jié)合率低、瓷層厚度不足、加工工藝差等）、修復(fù)體形態(tài)、咬合因素（反頜、夜磨牙、重度磨耗）等都會引起崩瓷[8]?；颊哌x擇固定修復(fù)體主要考慮材料的安全美觀和費用，全瓷冠安全美觀性能好，但費用高，2016年前選擇的人很少，近兩年有上升趨勢；烤瓷冠價格相對較低，而鈷鉻對MRI等檢查影響較大，因此多數(shù)患者選擇純鈦烤瓷，占種植固定修復(fù)體總例數(shù)68%。失敗的77例修復(fù)體中，純鈦烤瓷56例，與同種材料總例數(shù)相比，失敗率11.1%；鈷鉻烤瓷8例，失敗率7.4%，全瓷10例，失敗率9.8%，金屬3例，失敗率4.1%（詳見表2）。純鈦和全瓷材料雖然具有良好的生物相容性，但鈦和氧化鋯的金瓷結(jié)合率較差[9]，修復(fù)后期崩瓷率高，重度磨耗咬合力較大的病例后牙不建議采用純鈦烤瓷冠或帶飾瓷的全瓷冠。若崩瓷區(qū)域位于非咬合接觸區(qū)，且崩瓷區(qū)域較小，對美觀影響不大，可將崩瓷邊緣打磨拋光后即可。若崩瓷區(qū)域位于咬合接觸區(qū)，則必須重新取模制作修復(fù)體，二次修復(fù)時除了注意調(diào)整咬合因素，修復(fù)材料多數(shù)改成金屬或全鋯冠進行修復(fù)，隨訪5年內(nèi)未發(fā)生再次破損。

4.5 固位方式的選擇

上部結(jié)構(gòu)的固位方式主要有粘結(jié)固位和螺絲固位兩種，目前尚無統(tǒng)一的結(jié)論能證明螺絲固位與粘結(jié)固位的遠(yuǎn)期成功率及種植體周圍炎發(fā)生率有差異[10]。在789例種植固定修復(fù)中，粘結(jié)固位有512例，螺絲固位277例；上部結(jié)構(gòu)松動病例中，粘結(jié)固位13例，占2.5%，螺絲固位19例，占6.9%。修復(fù)體采用螺絲固位與采用粘結(jié)固位相比，對修復(fù)空間要求低，拆卸方便利于義齒的后期維護和檢查，對牙齦刺激較小，但螺絲連接部位是應(yīng)力集中點，也是機械性能最薄弱的部位，后期出現(xiàn)螺絲松動甚至折斷的風(fēng)險較高[11]。臨床上出現(xiàn)螺絲松動及折斷的主要原因有：臨床牙冠較大，螺絲負(fù)荷過大；牙合齦距過小，咬合點直接與螺絲接觸，形成旋轉(zhuǎn)力；戴牙時未在扭力極限內(nèi)擰緊中央螺絲；患者沒有按時復(fù)診，及時擰緊螺絲。而粘結(jié)固位出現(xiàn)松動及折斷的主要原因有：臨床牙冠大，基臺過小或切削過多導(dǎo)致固位力不足；存在牙合干擾或咬合高點；咬合力大，義齒長期超負(fù)荷沒有按時復(fù)診及時調(diào)整。螺絲固位的種植體可承受的非長軸側(cè)向力較低，當(dāng)種植體軸向與咬合力方向偏離較大，且臨床牙冠大，易產(chǎn)生具有扭矩大側(cè)向力，使修復(fù)體旋轉(zhuǎn)松動，這類患者盡量不選擇螺絲固位。

5 結(jié)語

種植固定修復(fù)上部結(jié)構(gòu)失敗的原因復(fù)雜多樣，種植術(shù)前應(yīng)以修復(fù)為導(dǎo)向，根據(jù)種植體植入的數(shù)目、部位、間距大小以及缺牙區(qū)牙槽骨吸收情況，對頜牙和鄰牙情況等來決定修復(fù)設(shè)計，修復(fù)過程中應(yīng)遵循牙合學(xué)理念，需兼顧天然牙和種植牙的牙合力分布[12]，及時修復(fù)口內(nèi)缺失牙，避免偏側(cè)咀嚼，分散咬合力，糾正不良咬合曲線，注重咬合設(shè)計。修復(fù)過程中合理運用各種取模部件，提高每一步驟的精確度，良好的咬合調(diào)整是種植修復(fù)成功的重要保證，根據(jù)骨組織缺損情況及臨床牙冠大小選擇粘結(jié)方式，制作修復(fù)體時合理運用個性化基臺及角度基臺，根據(jù)修復(fù)空間結(jié)合患者需求來修復(fù)材料。修復(fù)后期要強調(diào)定期復(fù)診，若能盡早消除牙合干擾和過大的咬合力，及時調(diào)整螺絲緊度，可有效降低種植修復(fù)遠(yuǎn)期的失敗率。