楊元菊 黃濤 付華平

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）主要特征為高雄激素血癥、胰島素抵抗以及高胰島素血癥等，患者以肥胖、胰島素抵抗、高雄激素、月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)、不排卵、不孕為主要特征[1]。研究顯示[2]，在排卵障礙不孕癥患者中，PCOS占比50%～70%。針對(duì)具有生育要求的PCOS不孕癥患者，促排卵是有效方式之一，但實(shí)施方案不同，臨床收益也存在一定差異[3]?？肆_米酚（clomiphene，CC）、人絕經(jīng)期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）均為常用的促排卵藥物，當(dāng)前臨床上關(guān)于兩者的單獨(dú)使用與聯(lián)合使用效果仍然存在一定爭(zhēng)議。為此，本研究將分析兩者單獨(dú)使用與聯(lián)合使用在PCOS不孕癥患者中的療效。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2017年1月—2018年1月我院PCOS不孕癥患者中抽取115例，經(jīng)簡(jiǎn)單隨機(jī)化方式分為甲組、乙組、丙組。甲組36例，年齡22～34歲，平均（27.9±3.4）歲，不孕1～10年，平均（5.3±0.9）年；乙組37例，年齡23～33歲，平均（27.6±3.5）歲，不孕2～9年，平均（5.4±1.0）年；丙組42例，年齡22～33歲，平均（27.2±3.2）歲，不孕1～9年，平均（5.0±0.8）年。三組臨床資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究在開展前已獲取醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選、排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：納入患者與《多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)》中PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[4]，性生活正常，輸卵管造影檢查顯示輸卵管暢通，陰道菌群正常，自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮肌瘤，卵巢囊腫，近3個(gè)月使用過(guò)激素類藥物或者接受過(guò)促排治療，男方生育功能異常。

1.3 方法

甲組經(jīng)CC治療，在患者黃體酮撤退性出血或月經(jīng)第5 d口服CC（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H11020546；50 mg），每天50 mg，用藥時(shí)間為5 d。

乙組經(jīng)HMG（上海淳麥生物科技有限公司；HOR-251；5 μg/20 μg/1 mg）治療，在患者黃體酮撤退性出血或月經(jīng)第5 d肌注HMG，每天75 IU，用藥時(shí)間為5 d，月經(jīng)第10 d經(jīng)B超觀察卵泡發(fā)育情況。

丙組經(jīng)CC＋HMG治療，在患者黃體酮撤退性出血或月經(jīng)第5 d口服CC，每天50 mg，用藥時(shí)間為5 d，再肌注HMG，每天75 IU，經(jīng)B超觀察卵泡發(fā)育情況，每周遞增37.5 IU，基于卵泡發(fā)育情況可適當(dāng)增加HMG使用劑量或延長(zhǎng)使用時(shí)間。

1.4 研究指標(biāo)

三組排卵情況與妊娠情況。在人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）注射后48～72 h對(duì)排卵情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)；在最后1次性生活第2 d口服黃體酮（浙江愛(ài)生藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20031099；100 mg），200 mg/次，持續(xù)14 d，3周后經(jīng)超聲檢查是否妊娠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)檢驗(yàn)用SPSS 26.0，使用（%）表示計(jì)數(shù)資料，使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

乙組、丙組排卵率、周期妊娠率均高于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.012，P=0.045；χ2=5.222，P=0.022），乙組、丙組排卵率、周期妊娠率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.046，P=0.830；χ2=0.022，P=0.882）。詳見(jiàn)表1。

表 1 三組排卵情況與妊娠情況的比較[例（%）]

3 討論

當(dāng)前臨床上關(guān)于PCOS的發(fā)病機(jī)制并不明確，通常認(rèn)為與機(jī)體代謝、內(nèi)分泌、免疫以及遺傳因素相關(guān)[5-6]。CC是PCOS治療中首選藥物，其可通過(guò)弱雌激素效應(yīng)，與下丘腦雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，從而避免下丘腦受到內(nèi)源性雌激素的負(fù)反饋抑制作用，增加卵泡刺激素（follicule-stimulating hormone，F(xiàn)SH）與血清促黃體素（luteinizing hormone，LH）釋放量，發(fā)揮對(duì)卵泡發(fā)育、成熟的促進(jìn)作用[7]，其雖然可獲取較高的排卵率，但妊娠率并不理想[8-9]。

本研究中，乙組、丙組排卵率、周期妊娠率均高于甲組，乙組、丙組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明單用HMG、CC聯(lián)合HMG均可促進(jìn)排卵情況與妊娠情況的改善。HMG中包含LH與FSH，對(duì)垂體具有正反饋?zhàn)饔?，刺激其增加LH分泌量，增加子宮內(nèi)膜厚度，促進(jìn)卵泡成熟，從而誘發(fā)排卵，促進(jìn)排卵率的提升[10-11]。臨床研究認(rèn)為[12-13]，即使在雌二醇（estradiol，E2）水平很高的情況下，由于CC對(duì)子宮內(nèi)膜雌激素受體的作用使得其對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生的影響有限，影響種植，降低妊娠率。但在應(yīng)用HMG的患者中，LH峰不受限制，逆轉(zhuǎn)CC抑制作用，提升妊娠率。

綜上，PCOS不孕癥患者中CC聯(lián)合HMG、單用HMG促排卵效果優(yōu)于CC單獨(dú)使用。