王磊，楊敏，彭英祥，周蘭英，李瓊

（解放軍96603部隊醫(yī)院 泌尿外科，湖南 懷化 418000）

輸尿管硬鏡術(shù)為腔內(nèi)泌尿外科的一種常用技術(shù)，廣泛應用于輸尿管疾病的診治，術(shù)中常遇到因各種原因?qū)е碌倪M鏡及退鏡困難，若處理不當極易導致輸尿管損傷。本研究總結(jié)47例困難輸尿管硬鏡術(shù)中的困難原因及應對措施，旨在提高輸尿管硬鏡技術(shù)水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

符合下面其中任一條件，將其定義為困難輸尿管硬鏡術(shù)：①輸尿管開口辨認困難，導致置鏡困難者；②輸尿管狹窄、息肉遮擋、扭曲及視野不清，致上鏡困難者；③各種原因?qū)е峦绥R困難者。

符合上述條件者共47例。其中，男20例，女27例；年齡25～75歲，平均（40.0±5.7）歲；輸尿管口辨認困難者13例：2例輸尿管口被膀胱腫瘤侵犯，1例輸尿管口重度狹窄；輸尿管口解剖變異5例，輸尿管尿道角偏小3例，偏大2例；輸尿管末端結(jié)石5例。上鏡困難者29例：其中輸尿管狹窄11例，狹窄長度1.0～30.0 mm，其中輸尿管下段狹窄5例，中段狹窄2例，上段狹窄4例；輸尿管息肉遮擋者8例，均為結(jié)石并發(fā)息肉；輸尿管扭曲10例。退鏡困難者5例。

術(shù)前均行B超、靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）或CT尿路造影（CT urography，CTU）檢查，提示不同程度腎積水和輸尿管擴張。對于輸尿管全程未顯影者行逆行腎盂造影檢查，了解狹窄的長度和程度。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，取截石位，采用Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡，通過延長管助手推水，導管（F3）或斑馬或超滑導絲引導，采用“直接進鏡法”“下壓上挑法”或“旋轉(zhuǎn)入鏡法”[1]進鏡，正常情況下可順利進入輸尿管內(nèi)，再至目標處。困難輸尿管鏡應對方法：①輸尿管開口辨認困難：在患側(cè)輸尿管開口可疑區(qū)域試插輸尿管導管或?qū)Ыz，多數(shù)可尋及輸尿管口，如不成功，用電切鏡切除輸尿管開口處病變，顯露輸尿管腔，導管引導下進鏡；個別通過腎穿刺或經(jīng)腎造瘺管注入亞甲藍，尋及輸尿管口；②輸尿管狹窄：通過輸尿管鏡硬性擴張法、輸尿管導管擴張法及鈥激光（科醫(yī)人100 W，550μm光纖，能量1.0～1.5 J，頻率20 Hz）內(nèi)切開等方法處理狹窄段，導絲引導下進鏡，對于嚴重狹窄者，終止輸尿管鏡手術(shù)；③輸尿管扭曲、息肉遮擋及出血致視野不清，導致上鏡困難：根據(jù)不同情況，可以選擇調(diào)節(jié)進水量、旋轉(zhuǎn)或后撤輸尿管鏡、改變體位和清除息肉等方法；④輸尿管退鏡困難：增加鎮(zhèn)痛、肌松藥物，使用石蠟油潤滑鏡體，緩慢旋轉(zhuǎn)鏡體退鏡。

對于符合困難輸尿管硬鏡術(shù)者，術(shù)中均留置F5或F6雙J管，根據(jù)術(shù)中情況，個別留置2根雙J管。

2 結(jié)果

2.1 輸尿管口辨認困難

輸尿管口辨認困難13例。其中，2例輸尿管口被膀胱腫瘤侵犯，應用電切鏡聯(lián)合輸尿管鏡，尋及輸尿管口，成功進鏡；1例輸尿管口重度狹窄，電切后通過腎造瘺管注入亞甲藍，尋找到輸尿管口；輸尿管口解剖變異5例，輸尿管尿道角偏小3例，偏大2例，通過改變體位、技巧性旋轉(zhuǎn)，均成功進鏡；輸尿管末端結(jié)石5例，采用邊碎石邊進鏡，試插導管尋及輸尿管口，均成功碎石進鏡。

2.2 上鏡困難

上鏡困難29例。輸尿管狹窄11例，其中9例綜合應用輸尿管鏡硬性擴張、輸尿管導管擴張及鈥激光內(nèi)切法，順利通過狹窄段，成功進鏡，2例因狹窄段長、程度重（大于2.0 cm），術(shù)中留置雙J管，二期行開放手術(shù)；息肉遮擋8例，5例清除息肉及結(jié)石成功上鏡，2例改行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，1例改行開放手術(shù)；輸尿管扭曲10例，5例通過調(diào)節(jié)灌注壓、技巧性旋轉(zhuǎn)、改變體位加手法輔助上鏡成功，3例改行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，2例并發(fā)輸尿管穿孔，改開放手術(shù)。

2.3 退鏡困難

退鏡困難5例。增加鎮(zhèn)痛、肌松藥物，使用石蠟油潤滑鏡體，左右旋轉(zhuǎn)鏡體緩慢退鏡，均成功退鏡。

2.4 術(shù)后情況

術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，2～7 d拔除導尿管，平均住院5.8 d。術(shù)后8～12周拔除雙J管。依從性好的患者25例，定期隨訪，雙J拔除后1、3、6和12個月連續(xù)隨訪，行B超或IVP檢查，觀察腎積液情況，查腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）評價腎功能。其中，3例拔除雙J管當天即出現(xiàn)腰痛，尿量減少，分別再次置管12周，2例拔除雙J管，未出現(xiàn)腰痛，定期復查B超，腎積水較術(shù)前減少，1例（宮頸癌根治術(shù)后，有放化療史）拔除雙J管后，仍有腰痛，復查B超、CT提示，腎積水增加，予以長期留置雙J管；17例拔除雙J管后，無腰痛等不適，復查B超及IVP提示輸尿管無狹窄，腎積水消失或明顯好轉(zhuǎn)；5例復查B超及IVP顯示腎積水改善或無進一步加重。

3 討論

輸尿管硬鏡技術(shù)在診治上尿路疾病中起著重要的作用，尤其是在處理輸尿管中下段結(jié)石方面處于首要地位，輸尿管硬鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、效果確切和經(jīng)濟等優(yōu)點，廣泛應用于泌尿外科。然而，因膀胱病變、輸尿管異常或相鄰組織臟器疾病等導致輸尿管異常改變，術(shù)中常碰到輸尿管開口辨認困難、進鏡及退鏡困難等問題，若處置不當，極易導致輸尿管損傷。筆者分析本組47例困難輸尿管硬鏡術(shù)的臨床資料，總結(jié)術(shù)中困難的原因及探討應對措施。

3.1 輸尿管開口辨認困難的原因及應對措施

膀胱本身病變、輸尿管開口變異是導致輸尿管開口辨認困難的重要因素[2]。

3.1.1 膀胱本身病變?nèi)缦傩园螂籽?、結(jié)核、腫瘤、黏膜炎癥水腫及既往有膀胱手術(shù)史者，此類輸尿管開口表面常被病變遮擋、侵犯或疤痕牽拉，所以輸尿管開口顯示不清、移位，難以定位，使欲行輸尿管硬鏡術(shù)者面臨挑戰(zhàn)。針對上述情況，王海峰等[3]及谷軍飛等[4]提出應用電切鏡、電切鏡聯(lián)合輸尿管鏡、電切鏡結(jié)合輸尿管導管和術(shù)中沿腎造瘺管注入亞甲藍等方法，能明顯提高尋找輸尿管開口的成功率。本組2例輸尿管口被腫瘤侵犯，采用電切鏡聯(lián)合輸尿管鏡尋及輸尿管開口，1例輸尿管開口重度狹窄，電切后通過腎造瘺管注入亞甲藍，尋找到輸尿管口，3例均成功進鏡，并留置雙J管。

3.1.2 輸尿管口解剖變異輸尿管進入膀胱的角度變化很大，從90°～135°不等[5]，術(shù)中偶爾會遇到輸尿管偏向外側(cè)橫向、開口于膀胱壁，導致尿道與輸尿管的夾角偏小；還有因前列腺增生，尤其是中葉增生者，膀胱三角區(qū)被抬高，此角增大，從而導致導管或?qū)Ыz不能順利插入輸尿管內(nèi)，以致造成置鏡困難。遇到以上情況，切忌強行插管進鏡，以防發(fā)生輸尿管穿孔和產(chǎn)生假道。對于夾角偏小者，通過患側(cè)傾斜、頭高腳低位調(diào)整輸尿管尿道角，如能順利插入導管或?qū)Ыz，在其引導下多可置鏡；如導管無法插入輸尿管內(nèi)，可利用導管尖端頂在壁內(nèi)段的內(nèi)側(cè)壁，此時加大注水量，沖開輸尿管開口，同時向內(nèi)側(cè)緩慢旋轉(zhuǎn)鏡體，?？稍谝曇巴鈧?cè)方找到管腔，回撤導管，直視下置入輸尿管內(nèi)，沿導管進鏡，本組3例均成功進鏡。對于輸尿管尿道角偏大者，在輸尿管硬鏡進入膀胱后，適度充盈膀胱，將目鏡抬高，尋找輸尿管口，置入導管，導管引導下多可順利進鏡，本組2例均成功進鏡。對于中葉增生明顯、無法尋及輸尿管開口者，可以應用電切鏡切除增生腺體，顯露輸尿管開口，再行輸尿管硬鏡術(shù)，本組未嘗試。

3.1.3 輸尿管末端結(jié)石結(jié)石長時間滯留，常引起輸尿管開口及周邊黏膜炎性水腫，嚴重者呈濾泡樣改變及息肉生長，輸尿管口被遮擋，常導致開口辨認困難。應對措施有：對于結(jié)石可見者，邊碎石邊進鏡，如遇出血，視野不清，通過放水、沖水來保持視野清晰，待結(jié)石松動，將結(jié)石推至開闊區(qū)域再進行碎石，激光碎石過程中，應避免直接損傷輸尿管，以防術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄；對于結(jié)石不可見者，試用導管或?qū)Ыz在輸尿管開口可疑區(qū)域輕輕試插，多可尋及輸尿管口，插入導管，加大注水量，在導管或?qū)Ыz引導下進鏡，看見結(jié)石，邊碎石邊進鏡，本組5例均成功碎石進鏡。對于輸尿管口難尋及、導管及導絲無法插入輸尿管內(nèi)者，有學者提出采用電切鏡切除輸尿管口，顯露結(jié)石，尋及輸尿管腔，再進鏡置管，本組未嘗試。

3.2 輸尿管硬鏡上鏡困難常見原因及應對措施

3.2.1 輸尿管狹窄對于單純輸尿管口、壁內(nèi)段狹窄、環(huán)狀狹窄及輕-中度狹窄者，可以采用輸尿管鏡硬性擴張法、腎筋膜擴張器擴張法、鈥激光內(nèi)切開法[6-8]及球囊擴張法[9-10]。根據(jù)狹窄部位、程度，采取一種或綜合運用多種方法，多可成功進鏡。對于輸尿管狹窄段較長（大于2.0 cm）、程度重或閉鎖者，應及時終止手術(shù)，以免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。本組11例中，9例綜合運用上述方法成功進鏡，2例因狹窄段長、程度重，留置雙J管，二期行開放手術(shù)。

3.2.2 息肉遮擋由于結(jié)石長期嵌頓，黏膜充血水腫，結(jié)石周圍常有炎性息肉生長，碎石過程中易出血，嚴重影響視野。針對此情況，可通過加大注水量并配合反復沖水、放水，以保持視野清楚，盡可能看清結(jié)石及息肉，對于結(jié)石被息肉完全包裹無法顯露者，可用異物鉗或鈥激光汽化清除漂浮的息肉，顯露結(jié)石，試插導管或?qū)Ыz、越過結(jié)石及息肉，在導管引導下邊碎石邊進鏡。本組5例清除息肉及結(jié)石成功上鏡，2例改行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，1例改行開放手術(shù)。

3.2.3 輸尿管扭曲上鏡過程中常會遇到輸尿管扭曲的情況，若強行插管，極易導致輸尿管穿孔和尿外滲?？梢酝ㄟ^調(diào)節(jié)灌注液量、旋轉(zhuǎn)或前后移動調(diào)整鏡體方向，在導絲引導下通過扭曲段，如無效，可將患者改為臀高頭低位，助手一手托起患者腰部肋緣下，一手向上推擠患腎，以使扭曲的輸尿管伸直，便于插入導管或?qū)Ыz，從而利于輸尿管鏡通過。對于嚴重扭曲的輸尿管，如果通過以上手段也很難通過，可用軟鏡入鏡或行腎穿刺造瘺，待腎積水減輕后再入鏡。本組5例通過上述方法上鏡成功，3例輸尿管上段結(jié)石改行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，2例并發(fā)輸尿管穿孔改開放手術(shù)。

3.3 輸尿管退鏡困難常見原因及應對措施

輸尿管退鏡困難多由鏡體嵌頓引起。常見原因有：結(jié)石負荷量大，反復進鏡取石引起輸尿管黏膜充血水腫；輸尿管痙攣；輸尿管中下段存在狹窄未解除而強行進鏡者；麻醉不滿意等。退鏡時，如出現(xiàn)鏡體有“緊握”感，應考慮存在抱鏡可能，此時切忌強行退鏡。開放操作通道，降低輸尿管壓力，稍等片刻，待輸尿管痙攣解除后，旋轉(zhuǎn)鏡體緩慢退鏡，如若仍無法退鏡，可經(jīng)輸尿管鏡灌注入利多卡因，松馳擴張輸尿管，配合注入石蠟油潤滑鏡體，通過左右旋轉(zhuǎn)鏡體緩慢退鏡，否則考慮改行全麻，加用肌松劑，如仍失敗，則轉(zhuǎn)開放手術(shù)。本組5例均順利退鏡。退鏡困難重在預防，術(shù)中應充分碎石，盡量減少進出鏡次數(shù)。對于輸尿管中下段存在狹窄者，如向上進鏡過程阻力較大，切忌強行進鏡，及時退鏡，更換細輸尿管鏡，或留置雙J管被動擴張輸尿管，待二期手術(shù)。

綜上所述，輸尿管硬鏡術(shù)中困難原因復雜多樣，遇到困難應做到心平氣和，仔細操作，動作輕柔，切忌粗暴蠻干。術(shù)中如發(fā)生嚴重損傷，及時終止腔內(nèi)操作，改行開放手術(shù)，確保尿路暢通。術(shù)前詳細了解患者資料，對術(shù)中可能出現(xiàn)的情況作初步預判，術(shù)中針對不同原因所致困難采取相應對策，靈活運用各種技巧，提高手術(shù)成功率。