張磊 侯廣軍 耿憲杰 張現(xiàn)偉

Ⅰ型先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥，又稱(chēng)為膽總管囊腫，是兒童膽道發(fā)育畸形疾病中較為常見(jiàn)的一種，極易發(fā)生惡變，且患兒年齡越大惡化發(fā)生率越高[1-2]。目前，臨床確診膽總管囊腫后，通常立即開(kāi)展手術(shù)治療，防止病情進(jìn)展[3-4]。本文回顧了2015年6月至2018年12收治的60例膽總管囊腫患兒，采用腹腔鏡輔助與小切口兩種根治術(shù)治療，探討具體的技術(shù)細(xì)節(jié)與結(jié)果，旨在促進(jìn)安全、高效地治療小兒膽總管囊腫?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2018年12收治的60例膽總管囊腫患兒作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)表法，將所有對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組男13例，女17例；年齡5個(gè)月～3.5歲，平均年齡(1.57±0.48)歲；囊腫大小8～14 cm，平均囊腫大小(11.36±2.17)cm；確診穿孔時(shí)間1～3 d，平均時(shí)間(1.42±0.29)d。對(duì)照組男15例，女15例；年齡7個(gè)月～3.4歲，平均年齡(1.61±0.42)歲；囊腫大小8～15 cm，平均囊腫大小(11.43±2.05)cm；確診穿孔時(shí)間1～3 d，平均時(shí)間(1.49±0.31)d。經(jīng)患兒家屬(或監(jiān)護(hù)人)同意，簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，兩組患兒性別、年齡、囊腫大小等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：按照三聯(lián)征黃疸、腹痛、腹部包塊，聯(lián)合B超、腹部CT及核磁共振胰膽管造影確診為總管囊腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重畸形、先天心臟病、營(yíng)養(yǎng)不良、反復(fù)感染、抗感染后難以控制者[5]。

1.3 方法 所有患兒均實(shí)施膽管囊腫和膽囊切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)[6]。觀察組患兒接受腹腔鏡輔助膽總管囊腫根治術(shù)，對(duì)照組患兒接受小切口膽總管囊腫根治術(shù)。

1.3.1 手術(shù)準(zhǔn)備 全面檢查患兒的身體基本情況，掌握其發(fā)病史。術(shù)前開(kāi)展三大常規(guī)檢查，了解患兒的凝血四項(xiàng)、肝腎功能、心電圖、胸片等。分別實(shí)施肝膽彩超、磁共振胰膽管造影檢查，分析肝臟膽道的病變情況，觀察左、右肝管和肝總管是否變狹窄。手術(shù)開(kāi)始前2 d補(bǔ)充靜脈維生素K，完成保肝、抗感染、糾正貧血、低蛋白血癥等一系列操作。給予部分患兒靜脈輸注新鮮冰凍血漿或血漿冷沉淀，糾正肝功能異常，避免凝血功能障礙。行常規(guī)禁食、清潔腸道和胃腸減壓等準(zhǔn)備工作。若有其他臨床癥狀較重的患兒，先行保守治療，待癥狀緩解后再實(shí)施手術(shù)[7]。

1.3.2 手術(shù)操作 觀察組手術(shù)方式：待成功氣管插管后，墊高患兒右側(cè)腰部，保持頭高腳低的仰臥位，將二氧化碳按壓力12～15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)由臍部穿刺充進(jìn)，根據(jù)四孔法在臍部、右腋前線交右肋緣下、右鎖骨中線平臍處、左腋前線交左肋緣下四處分別切口，在劍突下腹壁皮膚處吊置膽囊床、肝圓韌帶。使用電鉤將膽總管囊腫的前壁腹膜打開(kāi)，先把前壁分離，使兩側(cè)壁分別向左右游離，待囊腫側(cè)壁和前壁明顯移開(kāi)后，向左側(cè)或右側(cè)牽拉囊腫，電凝游離到后壁暴露，由助手完成囊腫提起操作，協(xié)助下壓胃竇、十二指腸球部，全面移動(dòng)囊腫后壁，使囊腫近端到肝門(mén)部位，遠(yuǎn)端到膽總管細(xì)處，期間切勿損傷胰管、胰腺。若囊腫較大或粘連較重時(shí)，可以先切開(kāi)囊腫然后除盡囊液，再分離囊壁。結(jié)扎離斷遠(yuǎn)端膽管變細(xì)處，其余離斷后不結(jié)扎。觀察左右肝管特點(diǎn)，在肝門(mén)部離斷近端，然后經(jīng)導(dǎo)管或探子觀察、沖洗，確定無(wú)狹窄后保留0.5～1.0 cm喇叭狀管壁，備用吻合。待將囊腫切除后，將膽囊切除，只留下膽囊床腹壁牽引懸吊處。在腹腔鏡下，擴(kuò)大并拖出距屈氏韌帶下方15～20 cm的空腸自臍部出，切斷空腸，封閉遠(yuǎn)端，采用3-0可吸收線間斷縫合近端小腸與距膽腸吻合口遠(yuǎn)端約40 cm空腸端側(cè)缺口，加固漿膜層。在橫結(jié)腸系膜右側(cè)少血管區(qū)切開(kāi)隧道，經(jīng)結(jié)腸后把遠(yuǎn)端空腸上提到肝門(mén)處，離空腸盲端2 cm打開(kāi)空腸系膜對(duì)側(cè)腸壁1～2 cm，以殘留肝總管直徑確定大小。將橫結(jié)腸系膜關(guān)閉后，密封腹腔，建立氣腹，在腹腔鏡下使用4-0可吸收線連續(xù)縫合吻合膽腸，加固漿膜層。

對(duì)照組手術(shù)方式：在常規(guī)開(kāi)腹膽總管囊腫根治術(shù)的基礎(chǔ)上，于右肋下緣做一個(gè)橫向小切口，約4～5 cm長(zhǎng)，并逐層入腹。將膽囊三角部游離，打開(kāi)膽囊，使肝十二指腸韌帶游離，上端至左右肝管匯合、下端至胰頭上緣剖開(kāi)膽總管囊腫。假如囊腫偏大，打開(kāi)囊壁去除膽汁，向下移動(dòng)到胰腺上緣，剖開(kāi)縫扎膽總管遠(yuǎn)端，去掉標(biāo)本。在屈氏韌帶遠(yuǎn)端15 cm部位分享空腸，行遠(yuǎn)端縫扎，吻合間斷全層行膽管空腸遠(yuǎn)端端側(cè)。在離吻合口遠(yuǎn)端45 cm處，通過(guò)結(jié)腸系膜使間斷全層空腸端側(cè)吻合，保證系膜孔隙封閉。手術(shù)完成后，進(jìn)行相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染處理，若胰腺損傷補(bǔ)用生長(zhǎng)抑素，防止胰瘺。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、切口大小、術(shù)后排便時(shí)間，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，其中計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用()表示，組間比較使用t檢驗(yàn)。若P＜0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒相關(guān)臨床指標(biāo)比較(表1) 觀察組患兒手術(shù)后的手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組，手術(shù)出血量、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、切口大小低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患兒引流管拔除時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患兒相關(guān)臨床指標(biāo)比較()

表1 兩組患兒相關(guān)臨床指標(biāo)比較()

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/h 手術(shù)出血量/mL 術(shù)后排便時(shí)間/d 術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間/d 引流管拔除時(shí)間/d 住院時(shí)間/d 切口大小/cm觀察組 30 5.32±1.92 31.50±12.41 2.41±0.76 3.42±1.89 4.65±1.12 7.72±1.49 2.90±1.34對(duì)照組 30 3.21±0.92 45.23±8.23 4.23±1.89 5.19±2.97 5.23±1.25 9.18±2.67 4.34±2.67 t值 4.355 4 2.273 8 6.184 4 2.469 4 1.245 6 3.211 1 3.970 2 P值 0.000 2 0.030 5 0.000 0 0.017 6 0.558 1 0.002 4 0.000 4

2.2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較(表2) 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，對(duì)照組并發(fā)癥為20.0%，觀察組低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

小兒膽總管囊腫可操作的手術(shù)空間小，容易觸及周?chē)匾K器組織，對(duì)氣腹的耐受力較差，因此小兒開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)存在一定的難度[8]。相關(guān)研究表明，1995年第一次采用腹腔鏡手術(shù)治療膽總管囊腫，取得了顯著的療效[9-11]。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯變化，但是其切口較小、出血量少、操作方便、康復(fù)速度快，且患者術(shù)后進(jìn)食早，住院時(shí)間大幅縮短，在臨床深受廣大醫(yī)師關(guān)注和使用[12-13]。能否提供足夠的手術(shù)操作空間，是決定腹腔鏡手術(shù)是否成功的關(guān)鍵，使腹腔鏡能探入到肝門(mén)部，得到清晰寬敞的手術(shù)觀察視野，彌補(bǔ)了開(kāi)腹手術(shù)肝門(mén)位置難暴露的缺點(diǎn)[14-15]。本研究中，腹腔鏡輔助術(shù)后患者的并發(fā)癥未顯著增加，術(shù)后引流管帶管時(shí)間也無(wú)明顯延長(zhǎng)，手術(shù)出血量、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、切口大小顯著降低，因?yàn)楦骨荤R下能輕松觀察到膽管附近的較細(xì)血管，防止患兒機(jī)體術(shù)中損傷，降低了術(shù)中出血量，同時(shí)腸管干擾小、切口小、暴露少，術(shù)后疼痛較輕，患兒能及早下床活動(dòng)，較早恢復(fù)腸道功能，進(jìn)一步縮短住院時(shí)間。采用腹腔鏡患兒的手術(shù)時(shí)間明顯增加，可能與研究病例數(shù)較少、手術(shù)熟練程度不夠有關(guān)。隨著使用器械的改進(jìn)、手術(shù)技巧的提升、助理配合度提高，手術(shù)的操作時(shí)間會(huì)逐漸縮短。

綜上所述，腹腔鏡輔助膽總管囊腫切除術(shù)治療小兒膽總管囊腫是安全、有效的，能縮短患兒的住院時(shí)間，有助于提高預(yù)后康復(fù)質(zhì)量，不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣研究。