鄭睿

〔中共陜西省委黨校（行政學(xué)院），陜西 西安〕

隨著人口老齡化速度加快，養(yǎng)老難問(wèn)題日益突出。截至2017 年底，寶雞市老齡人口達(dá)69.3 萬(wàn)，占總?cè)丝诘?6.9%，是全省人口老齡化較高的市區(qū)之一。近年來(lái)，寶雞市積極探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式，初步建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，為實(shí)現(xiàn)老年人老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)提供了全新的養(yǎng)老模式。

一 探索模式

（一）“居家老人+簽約醫(yī)生”模式

針對(duì)老年人居家分散養(yǎng)老的特點(diǎn)，通過(guò)全科醫(yī)生與居家老人簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為老年人提供及時(shí)便捷醫(yī)療服務(wù)。目前全市有規(guī)范化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心18個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站55 個(gè)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院168 個(gè)和村衛(wèi)生室1850 個(gè)。依托這些基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與居家老人簽訂醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，向簽約老人發(fā)放醫(yī)生聯(lián)系卡，醫(yī)生根據(jù)需求上門提供常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病診療服務(wù)。對(duì)于長(zhǎng)期臥床、失能和半失能老人和高齡空巢老人，實(shí)時(shí)上門開(kāi)展診療護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)和送醫(yī)送藥服務(wù)。到2017 年底，寶雞市共組建家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)848 個(gè)，40 多萬(wàn)老年人有了自己簽約的“家庭醫(yī)生”，其中重點(diǎn)人群簽約率達(dá)到82.8%。

（二）“村衛(wèi)生室+幸福院”模式

把醫(yī)院、衛(wèi)生室請(qǐng)進(jìn)敬老院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)幸福院和社區(qū)日間照料中心，實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室與村幸?；ブ郝?lián)合，為入住老人提供常規(guī)醫(yī)療和護(hù)理健康檢查服務(wù)。眉縣積極探索推行“村衛(wèi)生室+ 幸福院”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，把村衛(wèi)生室搬進(jìn)幸福院，為老人提供醫(yī)療服務(wù)。幸福院除了為老人提供基本醫(yī)療服務(wù)外，還為60 歲以上老人建立健康檔案，每年提供一次免費(fèi)體檢，每季度開(kāi)展一次健康教育。政府倡導(dǎo)的老有所養(yǎng)、老有所樂(lè)、老有所醫(yī)，在幸福院得到了落實(shí)和體現(xiàn)。目前，全市各縣區(qū)都有了具有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合功能的幸福院。

（三）“養(yǎng)老公寓+醫(yī)療服務(wù)”模式

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過(guò)配置醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)務(wù)室和聘用醫(yī)務(wù)人員，為老年人提供醫(yī)療、養(yǎng)老和護(hù)理為一體的專業(yè)服務(wù)。目前寶雞市規(guī)模較大的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)有姜炎老年公寓、南苑老年公寓、福樂(lè)養(yǎng)老公寓、頤和養(yǎng)老公寓、老來(lái)樂(lè)老年公寓等5 所民辦公寓，總投資6000 多萬(wàn)，設(shè)置床位2100 張、配備醫(yī)務(wù)和管理人員上千人，收住1800多名老年人。寶雞姜炎愛(ài)心護(hù)理院利用偉芝堂醫(yī)院運(yùn)行20 年形成的醫(yī)療資源，在公寓配備12 名資深的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，負(fù)責(zé)入住老人的日常保健和疾病治療，分類進(jìn)行慢性病管理和健康指導(dǎo)，針對(duì)入住多數(shù)是失能、半失能和體弱多病的老人，公寓的醫(yī)護(hù)人員實(shí)行24 小時(shí)值班，隨時(shí)提供管護(hù)和治療服務(wù)。

（四）“醫(yī)院+養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作運(yùn)營(yíng)”模式

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與三甲綜合醫(yī)院建立醫(yī)療協(xié)作關(guān)系，定期邀請(qǐng)協(xié)作醫(yī)院專家來(lái)院臨床指導(dǎo)，實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)“醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)”一體發(fā)展。目前全市5 個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體輻射帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)123 個(gè)，使大部分尚未達(dá)到醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)置機(jī)構(gòu)條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，能按照就近方便的原則與這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，入住老人患病住院時(shí)，在搶救檢查、救治安排、費(fèi)用報(bào)銷、接診轉(zhuǎn)診等事宜處理上提供便利。福樂(lè)老年公寓在自建“愛(ài)心護(hù)理院”的基礎(chǔ)上，與本市及外地醫(yī)院簽訂了醫(yī)療合作協(xié)議，為老年重病患者開(kāi)辟綠色救治通道，保證重癥老人及時(shí)得到救治。

二 面臨問(wèn)題

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種新型養(yǎng)老模式，是完善社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的重要內(nèi)容，但從實(shí)際看，由于醫(yī)保政策瓶頸、專業(yè)人才匱乏等因素的制約，醫(yī)療與養(yǎng)老有機(jī)融合依然面臨著諸多困難和問(wèn)題。

（一）是服務(wù)需求與供給能力不匹配

按照通行的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(60 歲以上人口占總?cè)丝诒壤_(dá)10%、65 歲以上人口占總?cè)丝诒壤_(dá)7%)統(tǒng)計(jì)，我市60 歲以上老年人占全市總?cè)丝诘?6.9%；80 歲以上的老年人6 萬(wàn)、空巢老年人7.5 萬(wàn)，約占老年人總數(shù)的10% 和12.5%，老齡化趨勢(shì)與全國(guó)同步，明顯高于國(guó)際老齡化水平。全市109 家住養(yǎng)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(包括敬老院、幸福院56 家),僅能解決床位2100 張，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“一床難求”，龐大的養(yǎng)老和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求，與有限的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)供給資源形成較大的反差，成為當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

（二）是制度設(shè)計(jì)和管理體制不同步

中省精神中鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立健全協(xié)作機(jī)制，本著互利互惠原則，明確雙方責(zé)任。但目前，我市“醫(yī)”“養(yǎng)”分屬不同專業(yè)領(lǐng)域，公共資源由衛(wèi)生、民政、人社等部門分配，受社保、財(cái)政等因素制約，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由民政部門設(shè)置審批和管理，社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老服務(wù)由街居負(fù)責(zé)，醫(yī)療服務(wù)由衛(wèi)計(jì)部門主管，醫(yī)保支付政策由人社部門制定，由于體制約束、職能限制的影響，各部門在對(duì)政策的認(rèn)識(shí)、調(diào)整和落實(shí)難以做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、協(xié)調(diào)統(tǒng)一和資源共享，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合步履艱難，進(jìn)展緩慢。

（三）是發(fā)展規(guī)劃和政策支持不配套

我市對(duì)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)工作，在總體規(guī)劃、區(qū)域布局、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等方面缺乏統(tǒng)一指導(dǎo)，貫徹落實(shí)的配套政策還不夠細(xì)化和完善。例如，當(dāng)前基本醫(yī)療體系中缺乏針對(duì)老年人健康特點(diǎn)的保障模式；醫(yī)與養(yǎng)服務(wù)邊界不清，缺乏互相銜接服務(wù)的制度和辦法；服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容、服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)規(guī)范依據(jù)；醫(yī)保合療怎樣保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合無(wú)政策；家庭康復(fù)病床能否納入醫(yī)保合療報(bào)銷范圍；沒(méi)有完善的市場(chǎng)準(zhǔn)入、退出機(jī)制和獎(jiǎng)勵(lì)糾紛處理機(jī)制，缺乏統(tǒng)一行業(yè)規(guī)范、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題直接影響了工作的開(kāi)展。

（四）是社會(huì)參與和從業(yè)人員不積極

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)要求高，服務(wù)難度大，投資收益小，一些優(yōu)惠政策在實(shí)際執(zhí)行中變形走樣，影響社會(huì)力量投資參與積極性。全市除了原有的公辦敬老院、福利院、老年病醫(yī)院等公共醫(yī)療資源外，民營(yíng)老年公寓和養(yǎng)老服務(wù)業(yè)比重較小，全市目前相對(duì)有規(guī)模的8 家民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，只有4 家已審批開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。全市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員多為下崗工人、進(jìn)城務(wù)工人員，低學(xué)歷和年齡超過(guò)40 歲的分別占50%、65%，多數(shù)沒(méi)有經(jīng)過(guò)有關(guān)部門的專業(yè)培訓(xùn)，缺乏專業(yè)的管理、護(hù)理知識(shí)及技能，影響了服務(wù)質(zhì)量。

（五）是支付政策和醫(yī)保銜接不緊密

以疾病醫(yī)療為中心的現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，對(duì)老年人的健康管理、疾病預(yù)防、早期診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、家庭病房等醫(yī)療健康服務(wù)項(xiàng)目均未出臺(tái)相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)調(diào)查，由于申請(qǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的門檻較高，全市實(shí)現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅20 多家，大部分機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有納入醫(yī)保支付，護(hù)理費(fèi)用無(wú)法進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，相反，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以使用醫(yī)保，導(dǎo)致老年人頻繁“押床”現(xiàn)象，加劇了大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的緊缺，醫(yī)保支付政策的保守導(dǎo)致醫(yī)療資源未能得到有效利用。

三 對(duì)策建議

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式是人們?cè)陴B(yǎng)老理念、醫(yī)療理念和消費(fèi)理念上的重大轉(zhuǎn)變，也是對(duì)現(xiàn)有管理體制、服務(wù)體系的改革與完善，針對(duì)當(dāng)前我市人口發(fā)展現(xiàn)狀和老齡化發(fā)展趨勢(shì)，加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)融合發(fā)展成為事關(guān)民生長(zhǎng)遠(yuǎn)的重要工程。

（一）是強(qiáng)化政策的頂層設(shè)計(jì)

一方面，統(tǒng)籌布局醫(yī)養(yǎng)資源。結(jié)合中省精神，把以養(yǎng)老為重點(diǎn)的健康服務(wù)業(yè)納入全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)總體規(guī)劃，根據(jù)老年人養(yǎng)老服務(wù)需求和醫(yī)療資源分布狀況，制定醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居民家庭等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)資源有效配置銜接。另一方面，制定完善配套政策?？山梃b外地市以獎(jiǎng)代補(bǔ)的扶持政策，對(duì)非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)給予補(bǔ)貼，在建設(shè)經(jīng)費(fèi)、床位資助、運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼等方面與公立機(jī)構(gòu)同等享受扶持政策和稅收政策；將功能完整的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)優(yōu)先納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目、居家養(yǎng)老診療費(fèi)用等逐步納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

（二）是加強(qiáng)機(jī)構(gòu)的規(guī)范管理

明確服務(wù)職能。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)醫(yī)療診室由民政部門主管;醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生部門主管;以醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)為主的護(hù)理院(完整功能的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu))增設(shè)養(yǎng)老床位由衛(wèi)生部門主管，這三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，民政、衛(wèi)生部門相互備案，并針對(duì)老年人群“醫(yī)”或“養(yǎng)”的不同需求，做好入院引導(dǎo)和合理分流。加強(qiáng)行業(yè)規(guī)范。職能部門需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)在管理程序、經(jīng)營(yíng)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量等方面的有效監(jiān)管，出臺(tái)建設(shè)門檻、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，健全完善準(zhǔn)入制度、服務(wù)評(píng)估和評(píng)審制度，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)技能、質(zhì)量水平、補(bǔ)助對(duì)象等方面開(kāi)展評(píng)估評(píng)價(jià)，分類分級(jí)管理，給予差別化的扶持政策。

（三）是創(chuàng)新融合的服務(wù)方式

以聯(lián)合服務(wù)方式為基礎(chǔ)，鼓勵(lì)有規(guī)模的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配備醫(yī)務(wù)室和醫(yī)護(hù)人員，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)；支持有條件的自辦醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療護(hù)理科室覆蓋率；鼓勵(lì)有條件的綜合醫(yī)院開(kāi)設(shè)老年病房，增加老年病床數(shù)量，做好老年慢性病防治和康復(fù)護(hù)理；鼓勵(lì)二級(jí)以下醫(yī)院和專科醫(yī)院根據(jù)市場(chǎng)需求轉(zhuǎn)型為老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理院等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。以協(xié)作服務(wù)方式為補(bǔ)充，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展簽約服務(wù)，提供醫(yī)療護(hù)理、慢病管理、健康教育、生活照料等項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)協(xié)作；鼓勵(lì)綜合性醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)行對(duì)口支援、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)護(hù)培訓(xùn)等合作。

（四）是探索保險(xiǎn)的補(bǔ)充機(jī)制

理順養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)之間的關(guān)系，明確各險(xiǎn)種的責(zé)任，使其功能互補(bǔ)、各盡其能。借鑒外地市完善護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)制經(jīng)驗(yàn)，將殘疾、失能、半失能等需長(zhǎng)期護(hù)理的參保老年人的醫(yī)療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)納入護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍，實(shí)行保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)之間“定額包干結(jié)算，超支不補(bǔ)”的控費(fèi)管理。建立養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)老年人意外傷害、重大疾病保險(xiǎn)制度，引導(dǎo)社會(huì)老年人自愿參加人身意外傷害保險(xiǎn)，構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)合理分擔(dān)機(jī)制。可探索設(shè)立由政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、金融和產(chǎn)業(yè)資本共同籌資的健康產(chǎn)業(yè)投資基金，解決民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)先期投入大、融資難的問(wèn)題，為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)提供金融信貸支持。

（五）是提高社會(huì)的參與熱情

采用公建民營(yíng)、民辦公助、政府購(gòu)買服務(wù)等方式，鼓勵(lì)社會(huì)力量投資興辦護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院等專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)，激發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場(chǎng)的活力?？稍谝?guī)劃布局、土地使用、財(cái)政補(bǔ)貼、稅費(fèi)減免、定點(diǎn)醫(yī)療等方面出臺(tái)優(yōu)惠政策，吸引更多的社會(huì)力量和民間資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。對(duì)符合條件的參加養(yǎng)老護(hù)理職業(yè)培訓(xùn)和職業(yè)技能簽訂的人員按規(guī)定給予補(bǔ)貼，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員在資格認(rèn)定、職稱評(píng)定、技術(shù)準(zhǔn)入方面與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等對(duì)待，提升護(hù)理人員的社會(huì)地位。對(duì)從事養(yǎng)老服務(wù)工作的人員進(jìn)行專業(yè)教育和在職培訓(xùn)，提升老年護(hù)理服務(wù)的整體質(zhì)量和水平。