穆振斌 侯玉梅 劉國瑞 孫秋明 金玉

食管氣管瘺多見于食道癌或肺癌中晚期患者，尤其在放療術后更易發(fā)生，患者出現反復嗆咳、肺部感染，甚至進食困難，影響患者的生存期和生活質量，經胃鏡于食道瘺口出置入覆膜支架可以很好的解決這個問題，減輕患者的臨床主訴，增加患者的生存期，提高生活質量。2016年9月～2018年9月遼寧省葫蘆島市解放軍第三一三醫(yī)院消化內科收治的行支架置入治療食管氣管瘺的患者4例，現選取1例，分析如下。

1臨床資料

患者，男，69歲，臨床診斷為食道癌，經過外院放療治療，放療術后3個月，出現進食后嗆咳，反復發(fā)熱，咳嗽咳痰，化驗血常規(guī)白細胞數及比例明顯升高，C反應蛋白明顯升高，胃鏡檢查發(fā)現食管瘺口與氣管交通，瘺口直徑0.8 cm，上消化道造影檢查亦發(fā)現造影劑進入支氣管，其余尿、便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血清離子等均正常。入院后行支架置入治療食管氣管瘺術。①術前準備：術前禁食8 h，常規(guī)胃鏡檢查測量狹窄段及瘺口的位置，確定病變距門齒的距離，以及瘺口的大小及相對距離，以及是否狹窄及其嚴重程度（圖1），計算覆膜支架的尺寸，支架長度選擇超過狹窄段長度5～6 cm，置入后支架的上下緣超過病灶約2 cm左右;②支架植入：沿胃鏡活檢孔道置入導絲，內鏡直視下或在X線透視下沿導絲放入支架置入器，通過狹窄段到達預定位置后釋放支架，支架展開良好后，緩慢撤出置入器，再次進鏡確定覆膜支架置入的位置及瘺口的封閉狀態(tài)，確定位置準確后注入少量溫水促使支架充分擴張（圖2），吸氣退出內鏡，患者術后觀察2 h候可飲少量溫水，12 h后可進溫熱半流食。術后給予抗生素靜脈輸液，預防和控制肺部感染，并加強營養(yǎng)支持治療。72 h復查X線胸片檢查顯示支架位置良好。患者覆膜支架的植入過程順利，一次完成，置入支架后，局部無出血、狹窄以及穿孔等并發(fā)癥，療效滿意，術后患者可進全流食，24 h后進食少纖維半流食，無飲食誤吸嗆咳等，呼吸道感染能夠有效控制。

2討論

食管氣管瘺是食管癌晚期和中心型肺癌中晚期患者的主要并發(fā)癥之一，發(fā)病率在1%～22%，惡性腫瘤壞死以及放療后局部組織輻射損傷，所導致的食管氣管瘺很難愈合，外科手術風險較大，且療效不理想[1]。患者不能進食進水，食物及黏液由食管側經瘺口流入氣管，反復發(fā)生難以控制的呼吸道感染，嚴重影響患者的生活質量，甚至危及生命。覆膜支架的金屬外層覆有一層光滑的高分子膜，支架置入后能夠封閉食管瘺口，阻止腫瘤組織向食管腔內浸潤生長，同時避免食管內容物經瘺口流向氣管。支架覆高分子膜理化性質穩(wěn)定、耐胃酸腐蝕、對人體無害。食管覆膜支架植入術治療中晚期腫瘤所致的食管氣管瘺，技術難度不大，具有操作方便、效果確實、患者痛苦小等優(yōu)點。Kim PH等[2]報道，食管內覆膜支架均成功置入，并發(fā)癥的發(fā)生率為25%，一月的支架通暢率和總存活率分別為72.8%和81.4%。覆膜支架植入后，既能封堵瘺口，使消化道和呼吸道恢復完整性，保持獨立性，阻止食管內容物流入瘺口，防止吸入性肺炎，預防治療呼吸道感染，促使食管氣管瘺的愈合，又能顯著恢復患者的吞咽功能，改善進食狀況，改善患者機體的抵抗疾病能力，從而提高患者生存期和生存質量[3，4];Konosu MH等[5]的研究結果報道，內鏡置入食道覆膜支架能夠明顯改善患者的呼吸道癥狀及飲食情況，進而提高患者的生存質量，因此通過內鏡植入附膜支架是比較好的一種治療食管氣管瘺方法。經胃鏡直視下食管內植入覆膜支架，可根據胃鏡觀察確定支架固定情況，并經內鏡對支架的位置高低進行調整，以保障覆膜支架能夠較好的封堵瘺口，定位準確、成功率較高[6]。

我科近年收治的支架置入治療食管氣管瘺患者4例，其中食道癌3例和肺癌（中心型）1例。均經過本院或外院放療治療，放療1～4個月后，出現進食后嗆咳，反復發(fā)熱，咳嗽咳痰，以及狹窄引起梗阻的癥狀，胃鏡檢查發(fā)現食管瘺口與氣管交通，瘺口直徑0.6～1.2 cm不等，上消化道造影檢查亦證實食管氣管瘺，對患者生活質量有明顯的影響。4例患者覆膜支架的植入均一次成功，置入支架后，局部無出血、狹窄以及穿孔等并發(fā)癥，置入支架后術前癥狀全部消失，療效滿意，術后患者可進全流食，24 h后進食少纖維半流食，無飲食誤吸嗆咳等，呼吸道感染能夠有效控制。進食改善后患者體重及精神狀態(tài)都有了不同程度的改善，明顯提高了患者生存質量以及生存期。1例患者術后出現胸骨后脹悶感，考慮與支架膨脹擴張食管有關，2～3 d后可自行消失。術中檢查若發(fā)現食道管腔明顯狹窄的患者，可術前給予擴張治療，內鏡不能通過的需在透視下進行操作。

綜上所述，經胃鏡植入覆膜支架治療食管氣管瘺操作方便，安全有效，能明顯改善患者吞咽進食功能，是治療惡性腫瘤食道氣管瘺的首選姑息治療方法。

參考文獻：

[1]Nakajima Y，Kawada K，Tokairin Y，et al.Retrospective Analyses of Esophageal Bypass Surgery for Patients with Esophagorespiratory Fistulas Caused by Esophageal Carcinomas[J].World J Surg，2016，40（5）：1158-1164.

[2]Kim PH，Kim KY，Song HY，et al.Self-Expandable Metal Stent Use to Palliate Malignant Esophagorespiratory Fistulas in 88 Patients[J].J Vasc Interv Radiol，2018，29（3）：320-327.

[3]Silon B，Siddiqui AA，Taylor LJ，et al.Endoscopic Management of Esophagorespiratory Fistulas：A Multicenter Retrospective Study of Techniques and Outcomes[J].Dig Dis Sci，2017，62（2）：424-431.

[4]斯光晏，李玉偉，涂國建，等.帶膜內支架治療食管氣管瘺的臨床分析[J].實用放射學雜志，2005，21（9）：952-954.

[5]Konosu MH，Kimura YH，Iwaya TH，et al.Usefulness of esoph-ageal stenting for esophagorespiratory fistula with esophageal cancer[J].Gan To Kagaku Ryoho，2012，39（12）：1849-1851.

[6]周洪濤，董攀科，梁祖蘭，等.內鏡下置放金屬帶膜支架治療食管氣管瘺21例應用觀察[J].中國內鏡雜志，2006，12（4）：442-443.

收稿日期：2019-3-21;修回日期：2019-4-11

編輯/肖婷婷