向宗興，拓 文，仇衛(wèi)峰，徐 楷，高 龍，劉 佳

陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院心血管二科 (寶雞 721000)

慢性心力衰竭在臨床上較為常見，主要是各類心臟疾病發(fā)展到終末階段所形成的一種復(fù)雜臨床癥候群[1]。該病具有患病率高、死亡風(fēng)險大、并發(fā)癥多、醫(yī)療費(fèi)用高、患者生活質(zhì)量差等特點(diǎn)，目前已成為臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)研究的難題及全世界范圍內(nèi)較嚴(yán)重公共衛(wèi)生學(xué)問題[2]。既往臨床多采用西醫(yī)藥物治療慢性心力衰竭，包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等[3]。但部分患者單純采用西醫(yī)治療效果仍欠佳，且西藥長時間應(yīng)用還可能導(dǎo)致出現(xiàn)較多藥物毒副反應(yīng)，影響患者依從性、耐受度。而針對該問題，中醫(yī)藥表現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢。特別是近年來，中醫(yī)對慢性心力衰竭研究不斷深入，以“益氣活血養(yǎng)陰”治療法則，自“虛”、“瘀”、“痰”論治，精選藥材組成黃芪保心湯，被證實(shí)可促使慢性心力衰竭患者癥狀改善，增強(qiáng)心功能[4]。本院選取115例慢性心力衰竭患者西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用黃芪保心湯，分析其應(yīng)用價值。

資料與方法

1 一般資料 隨機(jī)抽樣法選取2015年7月至2018年7月本院230例慢性心力衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[5]中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《臨床診療指南.心血管分冊》[6]中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型為氣虛血瘀證，癥見心悸氣短、胸脅疼痛、面色晦暗、疲乏無力、脈弱而澀等；③近1周未服用其他治療藥物；④意識清楚；⑤自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心力衰竭、急性心功能不全；②合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤、肝腎功能不全；③妊娠、哺乳期婦女；④對所用藥物過敏；⑤治療依從性差或中途脫落病例。隨機(jī)數(shù)字表法分組：對照組(115例)男62例，女53例；年齡42～75歲，平均(61.05±6.26)歲；病程2～10年，平均(7.18±1.48)年；心功能分級：Ⅱ級74例，Ⅲ級41例。研究組(115例)男65例，女50例；年齡43～76歲，平均(61.12±6.31)歲；病程2～11年，平均(7.20±1.51)年；心功能分級：Ⅱ級72例，Ⅲ級43例。兩組臨床資料保持同質(zhì)性(P>0.05)，可進(jìn)行對比分析。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2 治療方法

2.1 對照組：臨床患者均給予鹽酸貝那普利片(國藥準(zhǔn)字H20030514)口服，10 mg/次，1次/d；倍他樂克( 國藥準(zhǔn)字H32025391)口服，12.5 mg/次，2次/d；地高辛片(國藥準(zhǔn)字H33021738)口服，0.5 mg/次，1次/d；氫氯噻嗪片(國藥準(zhǔn)字H14020118)口服，25 mg/次，1次/d。

2.2 研究組：患者在對照組藥物的基礎(chǔ)上加用黃芪保心湯，藥方包括黃芪50 g，黨參20 g，丹參、茯苓各15 g，鱉甲、連翹、麥冬各12 g，五味子、桂枝各6 g。以上藥材以水煎煮，制成150 ml密封袋裝湯劑。1劑/d，2次/d。

兩組均持續(xù)治療8周，治療期間指導(dǎo)患者禁煙酒、合理控制飲食中鈉攝入量、規(guī)律作息、合理運(yùn)動等。

3 觀察指標(biāo) 依據(jù)文獻(xiàn)[7]擬定心力衰竭改善療效標(biāo)準(zhǔn)，主要由治療前后Lee氏心力衰竭積分評估。Lee氏心力衰竭積分包括呼吸困難、肺部啰音、浮腫、肝大、頸靜脈、胸片異常6項。呼吸困難以0～4分評估，肺部啰音、浮腫、肝大、胸片異常以0～3分評分法評估，頸靜脈以0～2分評分法評估?？偡址秶?～18分。輕度心力衰竭為6～10分，中度為11～14分，重度為15～18分。

比較兩組治療前后中醫(yī)證候積分變化，包括心悸氣短、胸脅疼痛、面色晦暗、疲乏無力、脈弱而澀、舌質(zhì)淡暗6項，各項由輕到重以0～3分表示?？偡址秶?～18分，得分越高則證候越嚴(yán)重。兩組患者均分別在入院后(治療前)、療程結(jié)束后(治療后)行超聲心電圖檢查，對左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心輸出量(CO)進(jìn)行檢測。比較兩組治療前后血尿酸(UA)水平變化。步驟：抽取3 ml清晨空腹靜脈血，采用意大利生產(chǎn)的PBC全自動生化儀檢測，檢測方法為微量比色法。比較兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療后Lee氏心力衰竭積分較治療前降低≥75%，為顯效；降低≥50%，但未達(dá)到75%，為有效；降低<50%，但未提升，為無效；治療后積分高于治療前，為加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 兩組患者 Lee氏心力衰竭積分、中醫(yī)證候積分比較 見表1。治療前，兩組Lee氏心力衰竭積分、中醫(yī)證候積分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，研究組Lee氏心力衰竭積分、中醫(yī)證候積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組患者心力衰竭改善療效比較 見表2。治療后，研究組的總有效率(92.17%)高于對照組(76.52%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者Lee氏心力衰竭積分、中醫(yī)證候積分對比( 分)

表2 兩組患者心力衰竭改善療效的對比[例(%)]

3 兩組患者超聲心動圖結(jié)果比較 治療前，研究組患者LVEF、CO水平分別為(40.25±4.16)%、(3.65±0.67)L/min；對照組患者則分別為(40.79±4.09)%、(3.59±0.71)L/min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.993、0.659，P=0.161、0.255)。治療后，研究組患者LVEF、CO水平分別為(52.16±4.28)%、(4.95±0.61)L/min；對照組則為(48.49±3.94)%、(4.21±0.58)L/min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.765、9.428，P=0.000、0.000)。

4 兩組患者UA水平比較 治療前，研究組患者UA水平為(468.24±52.18)μmol/L，對照組則為(470.34±60.05)μmol/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.283，P=0.389)。治療后，研究組患者UA水平為(382.18±48.40)μmol/L，對照組則為(429.85±71.25)μmol/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.935，P=0.000)。

5 不良反應(yīng)比較 治療期間，研究組出現(xiàn)3例胃腸道反應(yīng)，占2.61%。對照組出現(xiàn)2例胃腸道反應(yīng)，2例頭暈，占3.48%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

討 論

慢性心力衰竭屬于多種心臟疾病終末階段，此類患者預(yù)后較差，生活質(zhì)量下降，病死率高，需盡早采取積極措施進(jìn)行診治。目前認(rèn)為，心肌重構(gòu)為慢性心力衰竭主要機(jī)制，可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮性異常提升，且可激活多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子。因此，臨床治療慢性心力衰竭的關(guān)鍵為采取積極措施對神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活進(jìn)行抑制，控制心肌重構(gòu)，改善心功能[8]。既往西醫(yī)治療慢性心力衰竭多以藥物為主，包括醛固酮拮抗劑、β受體阻滯劑等。2016年歐洲心臟病學(xué)會急慢性心力衰竭診斷治療指南中推薦在該病治療中應(yīng)用腎素血管緊張素受體腦啡肽抑制劑，認(rèn)為可改善臨床預(yù)后[9]。但部分慢性心力衰竭患者經(jīng)單純西醫(yī)治療中效果不明確、毒副反應(yīng)多等問題仍不容樂觀。

中醫(yī)認(rèn)為，慢性心力衰竭屬于“心痹”、“心悸”、“水腫”等范疇。該病發(fā)生為心臟自病或他病累及心，致氣陰不足、陽氣虧損，血脈鼓動無力；心腎陽虛，水飲泛濫，血脈瘀阻，飲、痰、瘀等病理產(chǎn)物可引發(fā)陽氣虧損，造成惡性循環(huán)。慢性心力衰竭主要病機(jī)為氣虛、血瘀、水飲，心氣虧虛引發(fā)血瘀、水飲，血瘀、水飲可導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，引發(fā)氣虛。慢性心力衰竭辨證分型較多，本次研究為細(xì)化分析，以氣虛血瘀證患者為納入對象，其治療關(guān)鍵為活血涼血、化瘀通絡(luò)。本次研究所用黃芪保心湯藥方中，黃芪可補(bǔ)氣生陽、利水消腫；麥冬可益胃生津、潤肺養(yǎng)陰、清心除煩，聯(lián)合黃芪可達(dá)到氣陰雙補(bǔ)目的。丹參可活血涼血，通暢血脈；黨參可益氣活血；茯苓可寧心安神、滲濕利水；鱉甲可活血、破瘀、補(bǔ)陰、補(bǔ)氣；連翹可益氣活血；五味子可生津、除熱、益氣、強(qiáng)陰；桂枝可助陽化氣、溫通經(jīng)脈。上述藥材聯(lián)用，共奏活血涼血、益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)之功效，對應(yīng)慢性心力衰竭氣陰兩虛、血瘀水停之病機(jī)，標(biāo)本兼治，可達(dá)到緩解病痛作用。而且，現(xiàn)代藥理學(xué)表明，黃芪可強(qiáng)心利尿，固表益氣，促進(jìn)心臟收縮，且能改善心臟舒張功能[10]；黨參可益氣活血，且具有保心作用，可促使心輸出量增加，作用機(jī)制類似于黃芪，其與黃芪聯(lián)用，可抑制心肌細(xì)胞中磷酸二酯酶活性，改善心功能[11]；丹參具有養(yǎng)血、化瘀、益氣、安神之功效，可對心肌細(xì)胞進(jìn)行保護(hù)，防止出現(xiàn)缺血缺氧現(xiàn)象，還具有抗病毒、抗炎、調(diào)節(jié)免疫力等作用[12]。本次研究在研究組患者西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)黃芪保心湯。結(jié)果顯示，治療后，與對照組相比，研究組患者Lee氏心力衰竭積分、中醫(yī)證候積分改善效果更佳。而且，研究組患者心力衰竭改善總有效率高達(dá)92.17%，明顯優(yōu)于對照組的76.52% ，這說明慢性心力衰竭治療中聯(lián)用西藥與中藥黃芪保心湯治療可增強(qiáng)療效。分析是因?yàn)槁?lián)合治療可在發(fā)揮西藥利尿、強(qiáng)心等作用的同時，經(jīng)黃芪保心湯起到益氣活血、化瘀通絡(luò)作用，且兼顧心、脾、肝、腎諸臟，標(biāo)本兼治，補(bǔ)溫養(yǎng)陰，陰中求陽，以改善患者癥狀體征，增強(qiáng)心功能。LVEF是心力衰竭患者心功能程度、心血管死亡率獨(dú)立預(yù)測因子[13]。而CO異常在慢性心力衰竭發(fā)生、發(fā)展中也發(fā)揮重要作用。本次研究治療后，研究組患者LVEF、CO水平明顯較對照組高，這也說明西醫(yī)治療中聯(lián)用黃芪保心湯在改善心功能上效果顯著。UA被證實(shí)在心血管疾病發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，其水平異常升高為預(yù)后不良獨(dú)立危險因素，且其水平變化可代表心力衰竭代謝狀態(tài)，能對心力衰竭嚴(yán)重程度進(jìn)行評估[14]。研究發(fā)現(xiàn)，UA作為心力衰竭嚴(yán)重程度預(yù)測指標(biāo)時，其價值甚至較腦鈉肽這一經(jīng)典指標(biāo)更為顯著[15]。臨床合理控制UA水平在心血管疾病防治中作用不容忽視。黃芪保心湯可扶正祛邪、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，改善心臟功能，與西藥聯(lián)用可更好促進(jìn)UA水平下降。本次研究中，研究組治療后UA水平低于對照組 ，凸顯出這一點(diǎn)。而在治療安全性上，研究組僅出現(xiàn)3例胃腸道反應(yīng)，對照組出現(xiàn)2例胃腸道反應(yīng)，2例頭暈，兩組不良反應(yīng)程度均較輕，發(fā)生率差異不顯著，說明兩種用藥方案均具有一定安全性。特別是西藥聯(lián)合黃芪保心湯治療，可增強(qiáng)療效，改善心功能，且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)用價值更高。