余 華， 陳 鈞，吳甲鋒，周 輝，董 靜

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)；2.陜西省商洛市柞水縣中醫(yī)醫(yī)院(商洛 711400)；3.陜西省漢中市西鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院(漢中 723500)；4. 西安市第五醫(yī)院(西安 710082)

由個(gè)體睡眠-覺醒周期與所處環(huán)境不協(xié)調(diào)而引起的睡眠障礙稱為晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。從其臨床表現(xiàn)，常見的有睡眠時(shí)相的滯后、睡眠時(shí)相的超前及無規(guī)律型睡眠-覺醒節(jié)律三種。晝夜節(jié)律紊亂性睡眠障礙的確切發(fā)病機(jī)制目前仍不完全清楚，但主要由人體自身的穩(wěn)態(tài)和內(nèi)部晝夜節(jié)律來決定[1]。本研究主要研究對象是醫(yī)院輪轉(zhuǎn)倒班的醫(yī)護(hù)人員，這類人群長期晝夜倒班引起睡眠障礙，屬于晝夜節(jié)律紊亂性睡眠障礙，臨床表現(xiàn)為入睡困難、多夢、早醒，伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力等癥。長期以來，可能出現(xiàn)與之相關(guān)的心血管、癌性病變[2-3]等惡性轉(zhuǎn)歸；現(xiàn)今已經(jīng)成為不容忽視的公共健康問題。治療方面，西醫(yī)首選鎮(zhèn)靜催眠藥，這類藥物起效快，但長期服用又有成癮性、藥物依賴等弊端； 故中醫(yī)治療成為睡眠障礙課題中的研究熱點(diǎn)[4]。我科(陜西中醫(yī)醫(yī)院腦病科)利用中醫(yī)辨證施治的優(yōu)勢，應(yīng)用失眠顆粒聯(lián)合西醫(yī)治本病[5]，取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2017年5月至2018年5月符合西醫(yī)晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙診斷的醫(yī)護(hù)人員60名。隨機(jī)將患者分為對照組和治療組，各30例。對照組中男13例，女17例；年齡 20～65歲，平均年齡(35.04±1.46)歲；睡眠時(shí)相的滯后11例，睡眠時(shí)相的超前12例，無規(guī)律型睡眠-覺醒節(jié)律7例。治療組中男14例，女16例；年齡20～65歲，平均年齡(34.10±1.01)歲；睡眠時(shí)相的滯后13例，睡眠時(shí)相的超前11例，無規(guī)律型睡眠-覺醒節(jié)律6例。兩組患者一般資料睡眠障礙類型、年齡、性別等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：內(nèi)源性生理節(jié)律和外部環(huán)境因素的不一致，不能保持穩(wěn)定的24 h睡眠-覺醒模式，影響了睡眠的入睡時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及睡眠的深度；生理節(jié)律的改變造成了入睡困難、多夢、早醒或白天出現(xiàn)嗜睡；睡眠障礙損壞了日間生活、工作或其他方面的正常功能。

中醫(yī)辨病標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，輕者入睡困難、或入睡早醒、或睡而多夢，重者徹夜不眠，癥狀持續(xù)3周以上。常影響正常日間生活、工作，伴有相關(guān)軀體癥狀，如頭昏、神疲乏力、頭痛、心悸、健忘、心神不寧等癥。本病常有情志不遂、病后體虛、勞倦、飲食不節(jié)等誘發(fā)因素。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙診斷；②體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查排除軀體疾病引起的失眠；③匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分≥8分；④18≤年齡 ≤60歲；⑤初中以上文化者；⑥患者自愿參加臨床試驗(yàn)，并簽署知情同意書者。如果以上任何一項(xiàng)答案為“否”，此受試者不能納入本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并周期性肢體運(yùn)動障礙、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等其他睡眠疾患或矛盾性睡眠障礙亞型者；②合并軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病者；③近一周內(nèi)曾使用任何鎮(zhèn)靜催眠藥物、長效抗精神病藥物者；④近兩周內(nèi)曾使用任何抗焦慮、抗抑郁藥物者；⑤排除由酒精或咖啡濃茶等生活因素所致的睡眠障礙者；⑥妊娠及哺乳期婦女，月經(jīng)期婦女待非月經(jīng)期再行測評；⑦正在參加其它藥物臨床試驗(yàn)者。如果以上任何一項(xiàng)答案為“是”，此受試者不能參加本研究。

2 治療方法

2.1 對照組:給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療即認(rèn)知行為療法及睡眠指導(dǎo)治療[8],在此基礎(chǔ)上口服安慰劑(我院制劑室生產(chǎn))，其主要成分是淀粉及耦合劑；規(guī)格、性狀等同失眠顆粒；用法：口服，每次10 g，1 d 2次，治療28 d。

2.2 治療組:給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療即認(rèn)知行為療法及睡眠指導(dǎo)治療,在此基礎(chǔ)上口服失眠顆粒，系我院自產(chǎn)制劑， 此藥由丹皮、梔子、黃芩、柴胡、郁金、茯苓、白芍、白術(shù)、炒棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、川芎、當(dāng)歸、龍骨、牡蠣、合歡皮、甘松等組成(規(guī)格：10 g；批準(zhǔn)文號：陜藥制字Z20130054)； 口服，每次10 g，1 d 2次，治療28 d。

用藥前應(yīng)檢查肝腎功能和血尿常規(guī)，用藥后還需監(jiān)測血尿常規(guī)、肝腎功能。并記錄不良反應(yīng)事件。

3 觀察指標(biāo) 本臨床試驗(yàn)結(jié)合ESS[10]、ISI[11]、 PSQI三個(gè)量表來客觀記錄患者睡眠質(zhì)量；其中 ESS量表用于評價(jià)睡眠剝奪和嗜睡的程度；本量表包括包括8個(gè)評估問題，每個(gè)問題均以0～3分4分制進(jìn)行評估；最后評分是將以上8種情況相加；0～9正常，10～13輕度，14～19中度，20～23重度；ISI量表用于失眠嚴(yán)重程度的評分；本量表包括7個(gè)評估問題，每個(gè)問題均以0～4分5分制進(jìn)行評估；總分范圍是0～28；0～7沒有臨床上顯著的失眠癥， 8～14閾下失眠癥，15～21臨床失眠癥(中重度)，22～28臨床失眠癥(重度)；PSQI量表是評估被試者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量,本量表包括5個(gè)他評條目和19個(gè)自評條目，共24項(xiàng)，總分范圍0～21分，其中≤10分表示睡眠較好、11～15分表示睡眠一般、16～21表示睡眠較差。

根據(jù)中醫(yī)癥狀評分量表[12]進(jìn)行中醫(yī)癥狀評分。各項(xiàng)得分相加總分即為該患者中醫(yī)證候評分得分。具體評分標(biāo)準(zhǔn)：1～7項(xiàng)中(①睡眠不安、②頭痛、③頭暈、④心悸、⑤健忘、⑥多夢、⑦神疲乏力)， “無”均計(jì)0分，第1項(xiàng)作為主癥，“輕”、“中”、“重”，分別計(jì)2、4、6分；第2～7項(xiàng)，“輕”、“中”、“重”三個(gè)級別分別計(jì)1、2、3分。8～9項(xiàng)[舌苔(舌紅苔少或舌紅苔黃或舌紅苔薄)；脈象(脈弦數(shù)或弦細(xì)或細(xì)弱)]，分級為 “無”“有”，分別為0、1分。

以上西醫(yī)量表及中醫(yī)癥狀評分分別在患者入組第1天、治療結(jié)束第28天時(shí)給予患者評分。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥治療失眠的臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則》的標(biāo)準(zhǔn)[9]。臨床痊愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正常(夜間睡眠時(shí)間增加至6 h以上)，入睡深沉，醒后體力強(qiáng)盛、精神充足。顯效：睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加3 h以上，睡眠深度增加。有效：失眠癥狀減輕，入睡時(shí)間較前增加，但不足3 h。無效：失眠癥狀無明顯改善甚至較前加重?？傆行? (痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)) / 總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 兩組治療前后ESS 、ISI 、PSQI評分比較 見表1。治療前，兩組患者ESS評分、ISI評分、PSQI評分比較無明顯差異(P>0.05)，治療后，兩組患者的ESS評分、ISI評分、PSQI評分均顯著降低，且治療組低于對照組 (P<0.05)。

2 兩組患者治療總有效率比較 見表2。對照組總有效率低于治療組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療前后兩組中醫(yī)癥狀評分比較 兩組中醫(yī)癥狀治療組和對照組納入例數(shù)分別如下，睡眠不安分別30例、30例；頭痛27例、28例；頭暈19例、18例；心悸24例、23例；健忘23例、25例；多夢22例、20例；神疲乏力26例、28例；舌質(zhì)(質(zhì)紅苔黃或薄或少)26例、25例；脈象(脈弦數(shù)或弦細(xì)或細(xì)弱)25例、24例。

表1 兩組治療前后ESS評分、ISI評分、PSQI評分比較 (分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

表2 兩組總療效比較表[例(%)]

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較

注：與同組治療前比較，△P<0.01，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

討 論

醫(yī)護(hù)輪班作為職業(yè)環(huán)境的組成部分，雖然是減輕人力短缺、提升服務(wù)效率的有效對策[13]，但日夜班次不斷變化易破壞人體正常生物規(guī)律，引起晝夜節(jié)律紊亂，產(chǎn)生生理、心理和社會等一系列問題。因此，積極預(yù)防及治療睡眠障礙，改善晝夜節(jié)律紊亂性睡眠障礙患者的預(yù)后已成為醫(yī)生研究的重要方向。

睡眠障礙隸屬于中醫(yī)“不寐”；不寐輕者入睡困難，多夢，早醒，重則徹夜不寐。常影響人們的正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康。輪班醫(yī)護(hù)人員的勞逸失調(diào)，引起臟腑機(jī)能紊亂，氣血失和，陰陽失調(diào)，陽不入陰而發(fā)不寐?！督饏T要略·血痹虛勞病》中，有“虛勞虛煩不得眠”的論述；《景岳全書·不寐》中指出：“勞倦思慮太過者，必致血液耗傷，神魂無主，所以不眠”；《類證治裁·不寐》也說：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”?，F(xiàn)代中醫(yī)師韓祖成[14]認(rèn)為虛證與心脾肝腎陰血不足而致心神失養(yǎng)、腦海失滋密切相關(guān)；左常波等[15]認(rèn)為肝主疏泄，若肝疏泄功能紊亂，可引起氣機(jī)不暢，水火失濟(jì)，氣血紊亂，氣郁阻滯則寐不能安?，F(xiàn)總結(jié)不寐的病位主要在心，涉及肝膽脾胃腎，病性有虛有實(shí)，且虛多實(shí)少。治療以補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整臟腑陰陽為原則。失眠顆粒是我院腦病科創(chuàng)制的自產(chǎn)制劑，此藥由丹皮、梔子、黃芩、柴胡、郁金、茯苓、白芍、白術(shù)、炒棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、川芎、當(dāng)歸、龍骨、牡蠣、合歡皮、甘松等組成，全方疏肝清熱、養(yǎng)心安神，用于失眠癥肝郁化熱、心神失養(yǎng)型。方中柴胡、郁金、合歡皮疏肝解郁、調(diào)和肝脾；白芍、當(dāng)歸柔肝緩急、養(yǎng)血斂陰；川芎、甘松活血；白術(shù)、茯苓、甘草健脾助運(yùn)；黃芩、丹皮、山梔清瀉肝熱、血中之伏火；遠(yuǎn)志、棗仁、柏子仁、龍牡養(yǎng)心安神。全方養(yǎng)血健脾、疏肝清熱，佐以安神。用于肝郁血虛生熱所致不寐證。本研究用失眠顆粒治療晝夜節(jié)律紊亂睡眠障礙，取得較為顯著的臨床臨床效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率高于對照組。治療前，兩組患者ESS(愛潑沃思睡量表)、ISI(失眠嚴(yán)重指數(shù)量表)、PSQI(匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù))評分比較無明顯差異，治療后兩組患者的ESS、ISI、PSQI評分均顯著降低，且治療組低于對照組。從中醫(yī)證候評分比較，治療后，治療組的睡眠不安、頭痛、心悸、多夢、神疲乏力、舌質(zhì)紅苔黃或薄或少、脈弦數(shù)或弦細(xì)或細(xì)弱中醫(yī)癥狀評分顯著降低；頭暈、健忘有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；對照組的睡眠不安、頭痛顯著降低；心悸、多夢、神疲乏力、舌質(zhì)紅苔黃或薄或少、脈弦數(shù)或弦細(xì)或細(xì)弱明顯降低，治療后，治療組的睡眠不安、頭痛等評分均顯著低于對照組。表明，晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙患者在基礎(chǔ)治療同時(shí)服用失眠顆粒，可以明顯改善睡眠不安、頭痛、心悸、多夢、神疲乏力、舌質(zhì)紅苔黃或薄或少、脈弦數(shù)或弦細(xì)或細(xì)弱等中醫(yī)病證，降低患者ESS、ISI、PSQI相關(guān)睡眠量表評分，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，減輕可患者痛苦，值得進(jìn)一步研究。本研究不足，基于人力、物力等客觀因素限制，治療為期僅28天，周期相對較短；相信適當(dāng)增加治療療程，則治療效果較本研究更加明顯。