黃巖石，褚青波 ，陳 曉，周運(yùn)峰

1.河南省南陽市第二人民醫(yī)院骨科(南陽 473000)；2.河南省南陽市宛城區(qū)婦幼保健院兒科(南陽 473007)；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)(鄭州 450046)

腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎(Degenerative lumbar osteoarthritis，DLO)是指發(fā)生于腰椎關(guān)節(jié)局部的退行性病變導(dǎo)致的骨性炎癥性疾病[1]。DLO以中老年人為主要發(fā)病群體，急性外傷、過度負(fù)重等情況可引起急性發(fā)作，使患者出現(xiàn)突發(fā)性腰部劇烈疼痛、下肢麻木等癥狀，重癥者可能出現(xiàn)畸形、大小便及性功能障礙等，給患者造成極大痛苦，使其生活質(zhì)量大幅降低，并可給其家庭造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[2-4]。西醫(yī)治療以止痛、消炎等對(duì)癥療法為主，臭氧局部注射療法能夠有效拮抗病變局部的無菌性炎性反應(yīng)，修復(fù)患者關(guān)節(jié)軟骨組織的損傷，具有起效快的明確優(yōu)勢(shì)[5-6]。但臭氧注射療法屬于對(duì)癥治療方式，對(duì)于患者退行性病變的形成基礎(chǔ)并無理想療效，因此預(yù)后復(fù)發(fā)率較高。中醫(yī)治療為我國(guó)特有療法，在本病的治療方面?zhèn)鞒辛素S富經(jīng)驗(yàn)，并可通過豐富患處血供、營(yíng)養(yǎng)腰椎神經(jīng)與患關(guān)節(jié)軟骨組織，榮筋健骨，從根本上解除致病內(nèi)環(huán)境，起到預(yù)防復(fù)發(fā)、提高療效的作用。本院以自擬補(bǔ)陽蠲痹湯聯(lián)合臭氧療法治療本病，取得較好療效。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月之間在本院接受治療的98例患者作為觀察對(duì)象，98例患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字法均分后納入對(duì)照組與研究組，每組各49例。對(duì)照組患者男性28例，女性21例；年齡為45～74歲，平均(52.89±7.12)歲；體重指數(shù)(BMI)(21.61～26.34)kg/m2，平均(23.59±2.37)kg/m2；腰部慢性疼痛病史：2～13年，平均(6.93±1.29)年；急性發(fā)作病程1～14 d，平均(5.42±1.27)d。研究組患者男性28例，女性21例；年齡為44～75歲，平均(53.06±7.63)歲；BMI( 21.59～26.62)kg/m2，平均(23.72±2.71)kg/m2；腰部慢性疼痛病史：2～14年，平均(7.06±1.31)年；急性發(fā)作病程1～15 d，平均(5.61±1.37)d。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)依據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎的診斷與治療》中DLO的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷，中醫(yī)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中DLO的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及寒濕痹阻、肝腎陽虛證之標(biāo)準(zhǔn)診斷[7-8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有明確腰部慢性疼痛病史；③經(jīng)本院X線片等醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等化驗(yàn)室指標(biāo)檢查明確為急性發(fā)作；④自愿加入且簽署知情同意文件的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性腰椎管畸形或嚴(yán)重發(fā)育不良者；②合并骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨髓炎、老年性骨質(zhì)疏松癥、其他骨質(zhì)破壞病變者；③合并骨關(guān)節(jié)、椎管內(nèi)惡性腫瘤，軟組織惡性腫瘤的患者；④合并腰部嚴(yán)重外傷或重大手術(shù)恢復(fù)期者；⑤心、肺、肝、腎嚴(yán)重功能不全，造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病嚴(yán)重疾病患者；⑥對(duì)于本次研究應(yīng)用的藥物有過敏史或治療方式有禁忌癥者；⑦妊娠期、備孕期、哺乳期患者；⑧因精神疾病、認(rèn)知功能障礙等原因無法配合治療及療效評(píng)估的患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：給予臭氧注射治療，患者采取俯臥位，使用軟墊抬高腹部，以X線片定位病灶位置，于病灶旁1.5 cm左右處作為穿刺點(diǎn)；消毒鋪巾后，行局部麻醉，穿刺針入針深度為1～2 cm，使用C臂X線機(jī)確認(rèn)穿刺成功后，將針推進(jìn)至關(guān)節(jié)囊內(nèi)，緩慢注入30 μg/ml的臭氧10 ml，將針退出關(guān)節(jié)囊再注射3 ml；拔去穿刺針后局部按壓約1 min左右，完全封閉針孔。1次/周，治療2周為1個(gè)療程。同時(shí)給予諾福丁 (國(guó)藥準(zhǔn)字H20000656)，0.1 g/次，1次/d，整粒吞服，連續(xù)服用2周為1個(gè)療程。

2.2 觀察組：在對(duì)照組上述治療的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用自擬補(bǔ)陽蠲痹湯治療，方劑組成：生黃芪、葛根、白芍各30 g，牛膝、杜仲各15 g，威靈仙、川斷、獨(dú)活、補(bǔ)骨脂，熟地各12 g，地龍、桂枝、肉桂、川芎、炙甘草各10 g，乳香6g。加減：畏寒、腰冷痛較重者炙甘草加至20 g，附子10 g，細(xì)辛6 g；腰痛重者加蜈蚣2條，全蝎粉5 g；舌質(zhì)紫暗、瘀血重者加桃仁10 g，紅花、水蛭各6 g。諸藥合為1劑，由本院中藥房使用煎藥機(jī)，以水煎制為240 ml×2袋，分早晚溫服；連續(xù)服用2周為1個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo) 以1個(gè)療程治療結(jié)束作為本次研究的觀察終點(diǎn)。 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[8]。觀察主要中醫(yī)證候：腰部軟組織酸脹痛、活動(dòng)受限、間歇跛行、放射性神經(jīng)痛、下肢放射性麻木的積分；積分方法，無、輕度、中度、重度依次計(jì)0、2、4、6分。 疼痛與功能指標(biāo)：觀察治療前后兩組患者疼痛程度、腰部功能障礙、腰椎整體功能。疼痛程度依據(jù)視覺模擬法(VAS)評(píng)估[9]。VAS評(píng)分范圍為0～10分，得分越高疼痛程度越嚴(yán)重。腰部功能障礙依據(jù)Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估[10]。ODI評(píng)分范圍為0～50分，得分越高則腰部功能障礙程度越嚴(yán)重。腰椎整體功能依據(jù)日本矯形外科學(xué)會(huì)(JOA)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[11]。JOA評(píng)分包括：臨床體征、主觀癥狀、日?；顒?dòng)功能、膀胱功能等，總分為29分，得分越高則腰部整體功能狀態(tài)越良好。血清炎性因子：白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)，骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP-7)的表達(dá)水平，分別于治療前后采集患者的空腹肘靜脈血樣5 ml，使用離心機(jī)按3000 r/min速度離心后取得血清檢測(cè)，依據(jù)試劑盒步驟操作，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技公司。 隨訪1年，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)情況。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：上述證候積分降低幅度達(dá)95%及以上，X線片恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀顯著改善，證候積分降低幅度達(dá)75%及以上(不足95%)，X線片基本正常；有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，證候積分降低幅度達(dá)30%及以上(不足75%)，X線片有所好轉(zhuǎn)；無效，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或較治療前加重為無效；總有效為臨床治愈、顯效、有效之和。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，等級(jí)類數(shù)據(jù)采取秩和檢驗(yàn)，計(jì)量類數(shù)據(jù)采取均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)類數(shù)據(jù)采取卡方檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者中醫(yī)證候比較 見表1。治療前兩組患者各項(xiàng)主要中醫(yī)證候積分持平(P>0.05)；治療后，兩組患者腰部軟組織酸脹痛、活動(dòng)受限、間歇跛行、放射性神經(jīng)痛、下肢放射性麻木積分均顯著下降(P<0.05)，觀察組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

2 兩組患者臨床療效比較 見表2。觀察組全部患者總有效率95.92%，對(duì)照組79.59%，觀察組臨床療效優(yōu)于照組(P<0.05)。

3 兩組患者血清指標(biāo)比較 見表3。治療前兩組患者各項(xiàng)血清指標(biāo)表達(dá)水平持平(P>0.05)；治療后，兩組患者血清IL-6、TNF-α、MMP-3、BMP-7表達(dá)均顯著下降(P<0.05)，觀察組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組患者主要中醫(yī)證候積分對(duì)比(分)

注：組內(nèi)與治療前對(duì)比，☆P<0.05；組間治療后對(duì)比，★P<0.05

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

注：組間對(duì)比，★P<0.05

表3 兩組患者血清指標(biāo)表達(dá)對(duì)比

注：組內(nèi)與治療前對(duì)比，☆P<0.05；組間治療后對(duì)比，★P<0.05

4 兩組患者疼痛與功能指標(biāo)比較 見表4。治療前兩組患者疼痛與功能指標(biāo)得分持平(P>0.05)；治療后，兩組患者VAS、JOA、ODI均顯著下降(P<0.05)，觀察組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組患者VAS、JOA、ODI評(píng)分對(duì)比(分)

注：組內(nèi)與治療前對(duì)比，☆P<0.05；組間治療后對(duì)比，★P<0.05

5 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 見表5。治療6個(gè)月后、1年內(nèi)觀察組復(fù)發(fā)率分別為2.04%、6.12%，對(duì)照組分別為14.29%、22.45%，觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 兩組患者隨訪1年復(fù)發(fā)率對(duì)比[例(%)]

注：組間對(duì)比，★P<0.05

討 論

DLO的形成機(jī)制較為復(fù)雜，主要與患者的體重、不良姿態(tài)、日常過度負(fù)重、勞動(dòng)強(qiáng)度、遺傳及骨質(zhì)疏松等因素相關(guān)[12-13]。IL-6為炎性因子，經(jīng)單核巨噬細(xì)胞合成，具有激活滑膜內(nèi)B淋巴細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞活性、誘發(fā)免疫應(yīng)答，干擾軟骨細(xì)胞增殖的作用。TNF-α為炎性介質(zhì)細(xì)胞因子，可促進(jìn)軟骨細(xì)胞的過氧化反應(yīng)，通過誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)生成起到抑制軟骨基質(zhì)生成的作用，同時(shí)還能夠破壞軟骨組織細(xì)胞與骨結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致疾病形成及病情進(jìn)展。MMP-3屬于MMPs系統(tǒng)中的肽鏈內(nèi)切酶，具有降解Ⅳ型膠原、細(xì)胞外蛋白多糖等多項(xiàng)基質(zhì)蛋白的作用，其在血清與患關(guān)節(jié)囊液中的表達(dá)水平與DLO病情呈正相關(guān)。BMP-7為一項(xiàng)重要的成骨因子，具有誘導(dǎo)活性，當(dāng)發(fā)生骨、軟骨等損傷后其升高表達(dá)以促進(jìn)損傷修復(fù)。

臭氧注射療法是西醫(yī)治療本病的重要方法，能夠有效拮抗炎性因子的過高表達(dá)，促使抑炎因子大量釋放；誘導(dǎo)抗氧化酶的表達(dá)，起到抑制過氧化反應(yīng)的作用；同時(shí)還具有直接改變患關(guān)節(jié)內(nèi)部環(huán)境，促使軟骨修復(fù)從而全面提升關(guān)節(jié)功能的作用。治療后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高為該療法的不足之處。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“腰痹、骨痹”范疇[14]。病因?yàn)樗伢w肝腎不足，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，寒濕堆于氣相交而為疾，相火不及，寒乃肆行，腰背牽及而痛，甚則屈伸澀滯[15]。風(fēng)寒濕邪為該病的外因，“肝主筋、腎主骨，腰為腎之府”，肝腎精虧則腰椎筋脈失養(yǎng)，導(dǎo)致腰部疼痛、筋肉拘攣等癥。年齡的增長(zhǎng)促使肝腎漸虛、精血虧損累及筋骨，復(fù)受外邪侵襲，日久氣虛血瘀造成腰之筋骨痹阻，不通乃痛，在治療中應(yīng)遵循滋補(bǔ)肝腎、驅(qū)風(fēng)散寒、舒筋通絡(luò)、活血化瘀之治則。本研究自擬“補(bǔ)陽蠲痹湯”由具有溫陽散寒、滋補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)等多種中藥組成，本方劑合力發(fā)揮治療急性腰椎退行性關(guān)節(jié)炎作用，取得了很好療效。方中生黃芪甘溫補(bǔ)氣，入脾、肺經(jīng)，有補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表、托瘡生肌、利水消腫功效。諸多中醫(yī)名家認(rèn)為，腰腿痛重癥首先考慮重用生芪?，F(xiàn)代藥理研究黃芪可增強(qiáng)人體造血功能以及改善紅細(xì)胞變形能力，提高人體抗病毒，抗腫瘤、防治心腦血管梗塞及很強(qiáng)的抗脂質(zhì)過氧化能力。葛根味甘、辛，性涼，歸肺、胃經(jīng)，可治療項(xiàng)背強(qiáng)痛等癥；其主要成分葛根素、葛根總黃酮具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)作用，可降低血液的氧代謝，降低血管阻力，使病灶處血流量增加，加快病灶康復(fù)的速度。桂枝味辛、甘，性溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，溫經(jīng)通陽、發(fā)汗解表，多用于風(fēng)寒濕痹、風(fēng)寒表證、關(guān)節(jié)疼痛、水腫等癥；現(xiàn)代藥理研究有抗炎、抗病原微生物、解熱鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗過敏作用。白芍性微寒、味苦、酸，歸肝、脾經(jīng)，有柔肝止痛、養(yǎng)血斂陰功效，可用于四肢攣痛、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉酸痛等癥的治療；白芍與甘草同用名曰“去杖散”有很好的舒筋止痛作用，現(xiàn)代藥理研究白芍有解除平滑肌痙攣?zhàn)饔谩６胖?、川斷、牛膝、補(bǔ)骨脂中川斷和杜仲味苦、辛、微溫，入肝腎經(jīng)，該四藥均有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的功效，可益腎強(qiáng)筋、壯骨除濕、通調(diào)血脈、通痹止痛。威靈仙性溫，味辛、咸，有通絡(luò)止痛、祛風(fēng)除濕功效，用于風(fēng)濕痹痛、筋脈拘攣、肢體麻木、屈伸不利等癥。獨(dú)活性微溫，味辛、苦，足少陰經(jīng)要藥，主治寒濕足痹，古有非此疾不治之說。地龍咸、寒，歸肝、脾、膀胱經(jīng)，能清熱熄風(fēng)、通絡(luò)，利尿，主治關(guān)節(jié)痹痛、手足抽搐，在本方內(nèi)主要取其有非常好的改善微循環(huán)作用，可舒筋通絡(luò)，改善腰部脊椎周圍微循環(huán)作用，增加病患部血流量的作用。熟地，味甘性微溫，歸肝、腎經(jīng)，可益精填髓、滋陰補(bǔ)血，多用于肝腎陰虛引起的腰膝酸軟癥。乳香性溫、味辛、苦，歸心、肝、脾經(jīng)，具有消腫生肌、活血止痛功效，主治跌打傷痛和風(fēng)濕痹痛。肉桂味辛、甘，性熱，歸腎、肝經(jīng)，有補(bǔ)火助陽,溫通經(jīng)脈、散寒止痛功效，主治腎陽不足所致的寒痹腰痛、寒凝血瘀等癥。川芎味辛、性溫，歸肝、心包經(jīng)，可活血行氣兼祛風(fēng)止痛，其為血中之氣藥，與葛根相伍對(duì)頸肩、腰背有非常好的解肌止痛作用。炙甘草味甘，性溫，歸心、肺、胃、脾經(jīng)，有益氣復(fù)脈、補(bǔ)脾和胃、調(diào)和諸藥功效。

本次研究結(jié)果表明，兩組患者主要中醫(yī)證候積分、疼痛程度、腰部功能障礙、腰椎整體功能、血清炎性因子與MMP-3、BMP-7均顯著下降，但觀察組患者下降幅度更大；提示補(bǔ)陽蠲痹湯能夠進(jìn)一步改善患者的上述各項(xiàng)中醫(yī)證候。觀察組的總有效率達(dá)95.92%，而對(duì)照組僅為79.59%，觀察組臨床療效優(yōu)于照組；提示聯(lián)合應(yīng)用補(bǔ)陽蠲痹湯具有提高臨床療效的功效。治療后觀察組患者血清炎性因子：TNF-α、IL-6與MMP-3、BMP-7，VAS、ODI、JOA評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組；提示補(bǔ)陽蠲痹湯能夠有效拮抗炎性反應(yīng)、減少軟骨基質(zhì)降解、促進(jìn)軟骨損傷修復(fù)，因此能夠更為理想的緩解患者疼痛、改善患關(guān)節(jié)功能。隨訪結(jié)果顯示，觀察組共3例復(fù)發(fā)，其中2例均為治療后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生，隨后的6個(gè)月內(nèi)僅1例復(fù)發(fā)，而對(duì)照組共11例復(fù)發(fā)，治療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)4例，而隨后的6個(gè)月內(nèi)則有7例復(fù)發(fā)；提示隨著時(shí)間的延長(zhǎng)對(duì)照組患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高，而觀察組則因從根本上改善了致病基礎(chǔ)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)患者的機(jī)體整體環(huán)境更為良好，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有所下降，我們認(rèn)為這一點(diǎn)為聯(lián)合應(yīng)用補(bǔ)陽蠲痹湯的重要優(yōu)勢(shì)。