李 銳,葉冰玉,劉佳鈺, 陳慶平,李 娟, 沈思瑤

西安市第五醫(yī)院風(fēng)濕一科(西安 710082)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一種目前病因尚未明確的以滑膜炎為主的異質(zhì)性、慢性、系統(tǒng)性疾病。大于50%患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，尤以肺間質(zhì)病變(Interstitial lung disease,ILD)為著，發(fā)病率為10%～12%[1]，隨著病情發(fā)展患者可逐漸出現(xiàn)干咳、胸悶、氣短等不適，然而出現(xiàn)癥狀時(shí)患者病情多已進(jìn)展為肺間質(zhì)纖維化。而目前西醫(yī)治療多以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑為主，副作用明顯[2]，患者依從性較差。近年來(lái)我科運(yùn)用活血通絡(luò)湯治療RA-ILD取得了較好的療效。

資料與方法

1 一般資料 本研究選取自2017年1月至2018年11月西安市第五醫(yī)院風(fēng)濕一科門(mén)診及住院診治的60例患者。采用隨機(jī)法，將治療組和對(duì)照組患者各30例。治療組男性10例，女性20例；年齡28～60歲，平均(36.81±6.44)歲；RA病程5.5～11年，平均(3.13±5.24)年。對(duì)照組男性14例，女性16例；年齡27～61歲，平均(37.13±6.97)歲；病程6.5～13.4年，平均(4.33±5.57)年。兩組患者基本情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2010年《類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[3]制定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。肺間質(zhì)病變(ILD)。依據(jù)2000年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ATS/ERS)提出的關(guān)于肺間質(zhì)纖維化(IPF)的診斷標(biāo)準(zhǔn)提示肺間質(zhì)?。慌R床有干咳、活動(dòng)后氣短等表現(xiàn)；肺底可聞及Velcro啰音；高分辨率CT(HRCT)提示肺間質(zhì)病[4]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)纖維化；血?dú)夥治鍪镜脱跹Y；經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)委員會(huì)同意，告知患者本次臨床觀察目的，獲得患者知情同意，簽署知情同意書(shū)。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺結(jié)核、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、肺部腫瘤、矽肺、塵肺等肺部疾病者；妊娠、哺乳期和精神疾病患者；合并其他結(jié)締組織病患者。

2 治療方法 對(duì)照組患者給予口服強(qiáng)的松0.5～1 mg/(kg·d)。治療組增加活血通絡(luò)湯治療，方藥組成包括：丹參、紅花各12 g，赤芍、當(dāng)歸各15 g，桃仁、雞血藤、黃芪、桂枝、五味子各10 g，三七、川芎各6 g，大棗5枚，蜈蚣2條，上述方藥1d1劑，400 ml水煎，早晚溫服。療程3個(gè)月。

3 觀察指標(biāo) 包括兩組患者紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、免疫球蛋白水平、肺功能指標(biāo)及臨床療效、治療前后臨床癥狀和體征。

結(jié) 果

1 兩組總有效率比較 見(jiàn)表1。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組患者治療前后ESR、CRP及IgG水平比較 見(jiàn)表2。治療后兩組患者ESR、CRP、IgG水平及對(duì)照組患者IgA水平均較治療前下降(P<0.05)；治療組患者ESR、CRP、IgG水平改善明顯(P<0.05)。

3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。兩組患者治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后各肺功能指標(biāo)明顯上升(P<0.05)；治療組優(yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組患者治療前后ESR、CRP及免疫球蛋白水平比較

表3 兩組患者治療前后各項(xiàng)肺功能比較

4 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組患者治療期間均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

討 論

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)并可累及全身多臟器的結(jié)締組織病，以手、腕等小關(guān)節(jié)為著，為對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎，常可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，并最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。肺部有豐富的結(jié)締組織及血液供應(yīng)，因此肺間質(zhì)纖維化(RA-ILD)是RA常見(jiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，可導(dǎo)致肺功能下降，患者死因多為肺部感染、呼吸衰竭[5]。目前西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等為主，雖然短期可較快改善患者癥狀，但長(zhǎng)期、大劑量使用糖皮質(zhì)激素副作用明顯，包括股骨頭壞死、繼發(fā)感染、消化道潰瘍出血等不良反應(yīng)。

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)纖維化(RA-ILD)中醫(yī)無(wú)確切闡述，目前多數(shù)中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化屬“肺痹”、“肺痿”、“喘證”等范疇，瘀血、痰、熱痹阻肺是其基本病機(jī)，中醫(yī)辨證分型主要分為痰瘀互阻、氣陰兩虛、氣虛血瘀等，因此，在治療上采用活血化瘀、益氣活血、益氣養(yǎng)陰為主要治則?，F(xiàn)代醫(yī)家趙陽(yáng)[6]認(rèn)為肺間質(zhì)纖維發(fā)病過(guò)程中，癥型以氣虛血瘀證、血脈瘀阻證最為多見(jiàn)。標(biāo)實(shí)以痰、熱、瘀為主，本虛以氣虛、陰虛、陰陽(yáng)兩虛為主，他們不僅是病理產(chǎn)物也是致病的重要因素[7]。在基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn)，微血栓的形成多因血流緩慢、紅細(xì)胞易于聚集從而形成痹癥，因此治則多以活血化瘀為治療大法[8]。

本研究湯劑以活血通絡(luò)藥物為主，其中丹參、當(dāng)歸為君藥，功擅宣通肺絡(luò)、活血化瘀；黃芪為臣藥，功以納氣平喘、補(bǔ)中益氣；佐以桂枝溫經(jīng)通絡(luò)；赤芍、紅花、桃仁、三七、雞血藤功以化瘀通絡(luò)、通調(diào)經(jīng)絡(luò)；五味子功以滋陰生津；加以蟲(chóng)類(lèi)藥蜈蚣活血祛瘀，川芎行氣；大棗為使，兼能顧護(hù)胃氣諸藥合用，共奏活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)之功效。

臨床研究發(fā)現(xiàn)RA-ILD的發(fā)生多與抗促凝活性亢進(jìn)、異常免疫反應(yīng)、氧自由基損傷等因素有關(guān)[9]。相關(guān)研究報(bào)道丹參、川芎、蜈蚣等單味藥治療RA-ILD效果顯著。燕小寧等[10]在非特異性肺間質(zhì)纖維化的研究中發(fā)現(xiàn)丹參在早中期的干預(yù)效果明顯，它不僅可減輕肺間質(zhì)纖維化的程度，同時(shí)顯著抑制VEGF的表達(dá)上調(diào)。黃迪等[11]認(rèn)為，本病不外乎內(nèi)外之毒交互影響，毒損肺絡(luò)，現(xiàn)代藥理研究表明蜈蚣防止血栓形成，改善微循環(huán)效果顯著[12]，故臨床應(yīng)用時(shí)，巧妙應(yīng)用握蜈蚣之利弊，辨證論治。劉新年[13]觀察當(dāng)歸注射液對(duì)肺纖維化的影響，發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸注射液可明顯減輕患者咳嗽、胸悶氣短等不適。進(jìn)一步證實(shí)活血化瘀藥物在調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子的釋放、增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力，以及改善外周血液循環(huán)方面療效顯著。另有報(bào)道黃芪、麥冬可逆轉(zhuǎn)肺纖維化，其主要作用機(jī)制為減少局部促增殖因子的釋放、抑制血小板活化[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)治療組ESR、CRP、血清免疫球蛋白水平下降顯著，肺功能指標(biāo)改善明顯，因此對(duì)于RA-ILD患者中西醫(yī)聯(lián)合治療的臨床療效較單純西醫(yī)治療療效更好，患者依從性更佳。