趙月生，黃軍剛，丁軒璽，王建民

(蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000)

1 臨床資料

患者，男性，40歲，60 kg，13歲時(shí)確診為A型血友病。因“反復(fù)多發(fā)關(guān)節(jié)腫痛27年加重伴行走困難4年”入院?；颊哂?3歲時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查后診斷為“A型血友病”，給予補(bǔ)充凝血Ⅷ因子制劑，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。此后全身多處關(guān)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)腫痛，以雙膝關(guān)節(jié)為主，每次均給予補(bǔ)充凝血Ⅷ因子制劑。4年前患者出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，后患者無法站立及行走，于2018年4月來我院就診收住。?？撇轶w：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)明顯腫脹伴內(nèi)翻畸形，雙膝關(guān)節(jié)壓痛叩痛陽性，雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度20°～110°。雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力實(shí)驗(yàn)陽性，雙下肢等長等粗。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)評(píng)分31分。入院診斷：A型血友病，血友病性關(guān)節(jié)病。輔助檢查：活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)76 s，凝血Ⅷ因子活性0.1%，APTT糾正實(shí)驗(yàn)陰性。血友病患者膝關(guān)節(jié)往往存在大量骨質(zhì)缺損，股骨端及脛骨端的囊性變較多，術(shù)前X線片往往難以發(fā)現(xiàn)這些囊性變，所以血友病患者在行膝關(guān)節(jié)置換前建議常規(guī)行膝關(guān)節(jié)CT掃描及MRI檢測(cè)，但有部分患者屈曲畸形嚴(yán)重，無法完成相應(yīng)檢查，此時(shí)需要術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，包括術(shù)中可能出現(xiàn)的骨缺損及較大的囊性變，準(zhǔn)備各種型號(hào)的假體及髓內(nèi)、髓外定位裝置，避免術(shù)中股骨髓腔較細(xì)或股骨畸形無法插入髓內(nèi)定位裝置。術(shù)中常規(guī)備用鋼板，以防術(shù)中發(fā)生骨折。由于患者骨質(zhì)缺損較多，脛骨端截骨時(shí)，往往位于腓骨頭下，此時(shí)需注意避免損傷腓總神經(jīng)。

診療經(jīng)過：手術(shù)當(dāng)日7時(shí)輸注人凝血Ⅷ因子3 000 U，8時(shí)急查APTT 30 s，凝血Ⅷ因子活性100%，9時(shí)在止血帶下行左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后放置引流袋，24 h共引流出血性液體約50 mL，24 h后給予拔除引流管。術(shù)后1～3 d給予補(bǔ)充凝血因子將凝血Ⅷ因子活性維持在80%以上：4～7 d將凝血因子活性維持在50%以上；7～14 d將凝血因子活性維持在30%以上，并給予持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)機(jī)功能鍛煉。2周后行右側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，凝血因子替代療法及康復(fù)鍛煉同左側(cè)，2周后拆線出院，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0°～90°，HSS評(píng)分60分。術(shù)后5個(gè)月復(fù)查：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，切口無紅腫，無內(nèi)外翻畸形，雙膝關(guān)節(jié)周圍無壓痛及叩痛，雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～110°。雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)陰性，雙下肢等長等粗。HSS評(píng)分70分。血友病患者膝關(guān)節(jié)置換有著較高的并發(fā)癥，尤其是術(shù)后關(guān)節(jié)出血及抗體的產(chǎn)生，是血友病較特殊的并發(fā)癥，所以術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都應(yīng)積極準(zhǔn)備。血友病患者中膝關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直的患者較多，術(shù)中暴露困難，此時(shí)大多需要行股四頭肌V-Y成形術(shù)，術(shù)中可以保護(hù)髕韌帶、股四頭肌腱，還能增加膝關(guān)節(jié)術(shù)野的暴露，術(shù)后可以增加患者膝關(guān)節(jié)屈曲角度，股四頭肌V-Y成形術(shù)對(duì)于僵硬或強(qiáng)直的血友病患者而言是一種有效的治療方式。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 術(shù)前雙膝X線片示大量骨質(zhì)破壞及缺損、關(guān)節(jié)半脫位 圖2 術(shù)后雙膝X線片示假體位置良好，無松動(dòng)、脫位

圖3 術(shù)前及術(shù)后雙下肢全長X線片對(duì)比

圖4 術(shù)后5個(gè)月X線片示假體位置良好，無松動(dòng)、骨折、脫位

圖5 術(shù)后5個(gè)月外觀照示切口愈合良好，雙膝關(guān)節(jié)無紅腫

2 討 論

血友病是一種性聯(lián)染色體遺傳病，在男性人群中血友病A的發(fā)病率約為1/5 000，血友病B的發(fā)病率約為1/25 000，主要表現(xiàn)為多發(fā)關(guān)節(jié)出血、變形，其中以膝、踝、髖、肘關(guān)節(jié)為主，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞及畸形[1]。血友病患者常常伴有不同程度骨質(zhì)疏松，重度血友病患者中約70%出現(xiàn)血友病性關(guān)節(jié)炎，依據(jù)血友病患者年齡及關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重程度不同其治療方法也不相同[2]。目前治療血友病性關(guān)節(jié)炎的主要方法有以下幾種：

2.1 關(guān)節(jié)腔穿刺注射術(shù) 反復(fù)多次關(guān)節(jié)腔出血，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增大，含鐵血黃素沉積從而破壞軟骨，并刺激炎性滑膜增生，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞及畸形[3]。當(dāng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血時(shí)在補(bǔ)充凝血因子的同時(shí)行關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血。一方面可以減輕關(guān)節(jié)腔壓力，一方面可減少血液及含鐵血黃素對(duì)關(guān)節(jié)軟骨及滑膜的影響，從而降低或延緩關(guān)節(jié)破壞。該治療方法簡單易行對(duì)不同年齡段的急性關(guān)節(jié)出血均可采取該方法。同時(shí)可在關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)后行關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射，如激素、玻尿酸等均可緩解關(guān)節(jié)疼痛提高患者生活質(zhì)量[4-5]。

2.2 滑膜切除術(shù) 滑膜切除術(shù)中包括切開滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)、化學(xué)藥物滑膜切除術(shù)、放射性核素滑膜切除術(shù)。目前由于切開滑膜切除術(shù)對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度影響較大，基本已不采用[6]。關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)因創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、療效確切被廣泛應(yīng)用于臨床[7]。但由于血友病患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度較差往往造成關(guān)節(jié)鏡操作困難，無法徹底切除關(guān)節(jié)增生滑膜，從而影響了術(shù)后療效，而且關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)并不能防止血友病關(guān)節(jié)病的進(jìn)展，但能明顯改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度[8-9]?；瘜W(xué)藥物滑膜切除術(shù)具有操作簡易、易于在基礎(chǔ)開展、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但往往需要多次注射，并易出現(xiàn)術(shù)后疼痛[10]?；瘜W(xué)藥物存在破壞軟骨的風(fēng)險(xiǎn)，從而限制了其推廣使用。放射性同位素膠體滑膜切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少，圍手術(shù)期對(duì)凝血因子的需要量較小，多數(shù)患者通過一次治療即能減輕疼痛并明顯減低關(guān)節(jié)出血的頻率和嚴(yán)重程度。

2.3 關(guān)節(jié)置換術(shù) 在重型血友病性關(guān)節(jié)病患者中，往往存在嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及脫位等現(xiàn)象[11]，此時(shí)嚴(yán)重影響了血友病患者的生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)置換能夠改善關(guān)節(jié)反復(fù)出血、疼痛、骨質(zhì)破壞等情況并部分改善關(guān)節(jié)功能[12]。有學(xué)者提出在關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞前即應(yīng)行關(guān)節(jié)置換術(shù)以挽救膝關(guān)節(jié)[13]，但應(yīng)嚴(yán)格掌握關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指證及禁忌證，應(yīng)明確關(guān)節(jié)活動(dòng)受限并非關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指證。

2.4 關(guān)節(jié)融合術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù)往往應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)以減輕出血及疼痛[14]，或應(yīng)用于關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞無法行關(guān)節(jié)置換的患者，因其限制了關(guān)節(jié)活動(dòng)度應(yīng)嚴(yán)格選擇其適應(yīng)證。

2.5 關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù) 隨著3D打印技術(shù)的推廣，目前針對(duì)年輕患者提出了保膝治療的觀點(diǎn)，Wallny等[15]證實(shí)關(guān)節(jié)周圍截骨并不能顯著改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但可為年輕患者帶來益處，可避免或延緩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2.6 聯(lián)合中藥治療 中藥被證實(shí)在緩解關(guān)節(jié)出血及疼痛方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[16-17]。因血友病關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎存在相似之處，是否可將雷公藤等治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中藥應(yīng)用于血友病性關(guān)節(jié)炎中還需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究及臨床證實(shí)[18]。

2.7 早期預(yù)防 早期預(yù)防治療可顯著降低血友病關(guān)節(jié)病的發(fā)病率，提高患者生存質(zhì)量。由于我國目前對(duì)血友病認(rèn)識(shí)及宣傳不足，我國血友病患者基本均為按需治療，患者大多存在較多或更為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病，給治療帶來了困難，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[19-20]。

目前因凝血因子濃縮制劑的問世，關(guān)節(jié)置換治療嚴(yán)重血友病性骨關(guān)節(jié)病成為可能，但是血友病關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)置換絕不同于骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)置換。血友病患者往往存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞、骨皮質(zhì)菲薄以及更差的軟組織平衡。血友病性關(guān)節(jié)炎中膝關(guān)節(jié)的前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶均有不同程度的破壞，術(shù)中往往出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)缺損，也更容易出現(xiàn)截骨及安裝假體時(shí)的皮質(zhì)劈裂，術(shù)后的功能鍛煉也困難重重。這就要求術(shù)者、患者及相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員的共同努力，但關(guān)節(jié)置換仍不失為治療重度血友病性關(guān)節(jié)病的有效方法。