楊聰林，陳元標(biāo)，馬紹華，楊帆，王建龍，饒磊

(玉溪市人民醫(yī)院骨科，云南 玉溪 653100)

肱骨近端骨折在臨床中十分常見，據(jù)統(tǒng)計占全身骨折的4%～5%[1]，僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折和髖部骨折，多見于老年骨質(zhì)疏松癥患者，女性發(fā)病率明顯高于男性[2]。臨床上通常將Neer分型中的三、四部分骨折統(tǒng)稱為復(fù)雜肱骨近端骨折[3]，此類骨折患者通常都合并有骨質(zhì)疏松，而疏松的骨質(zhì)無法提供有效的螺釘把持力，這常常使得傳統(tǒng)的鋼板螺釘內(nèi)固定技術(shù)無法實施。關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展讓人們逐漸探索出了一條應(yīng)用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)來治療復(fù)雜肱骨近端骨折的道路，并取得了不錯的療效[4-5]。為了進(jìn)一步分析總結(jié)半肩置換治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折的療效及手術(shù)要點(diǎn)，我們開展了此項研究。本院骨科自2014年1月至2018年4月共收治59歲以上肱骨近端骨折患者38例，其中27例為復(fù)雜肱骨近端骨折并采用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，取得了很好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例，男10例，女17例；年齡59～89歲，平均74.4歲；均為新鮮骨折。致傷原因：跌倒致傷15例，交通事故致傷9例，他人打傷3例。骨折按Neer分型[3]，其中4例為三部分骨折，3例為三部分骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位，15例為四部分骨折，5例為四部分骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位。5例合并糖尿病，9例合并高血壓，1例合并硬膜外血腫，3例合并橈骨遠(yuǎn)端骨折和胸腰椎骨折。均為閉合性骨折。傷后6～10 d接受手術(shù)治療。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均攝肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、肩關(guān)節(jié)CT掃描及三維重建以充分了解骨折類型及移位程度。完善其他相關(guān)術(shù)前檢查，對相關(guān)內(nèi)外科疾病行會診處理，待病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 采用全身麻醉。沙灘椅位，患肩墊高30°～40°，使患肢能充分外展及內(nèi)外旋。行三角肌、胸大肌前內(nèi)側(cè)入路，于三角肌與胸大肌肌間隙進(jìn)入，游離頭靜脈并牽向內(nèi)側(cè)保護(hù)，鈍性分離顯露三角肌下間隙，切開關(guān)節(jié)囊，辨認(rèn)肱二頭肌長頭腱及骨折的大小結(jié)節(jié)。充分顯露大小結(jié)節(jié)及附著的肩袖，分別在大小結(jié)節(jié)及附著的肩袖上用2號愛惜邦不可吸收線吊線標(biāo)記。牽開大小結(jié)節(jié)顯露肱骨近端骨折端，取出粉碎的肱骨頭及近端骨折碎骨塊后測量肱骨頭大小。顯露遠(yuǎn)端骨折端髓腔，保持20°～30°的后傾角逐步擴(kuò)髓后從粉碎的肱骨頭上取下松質(zhì)骨制成小骨塊后填入髓腔。安裝大小合適的肱骨假體柄和頭的試模，檢查匹配適合后取出試模，沖洗干凈髓腔后充填骨水泥，置入肱骨假體柄并注意保持20°～30°的后傾角，待骨水泥凝固后安裝正式肱骨頭假體并使之復(fù)位，注意恢復(fù)合適的肱骨長度。收緊大小結(jié)節(jié)及附著肩袖上的愛惜邦捆扎線，使之穿過假體柄上的捆扎孔后固定大小結(jié)節(jié)及肩袖，再次用1號可吸收線加強(qiáng)縫合肩袖，其中有4例采用鈦攬固定大小結(jié)節(jié)后加1號可吸收線加強(qiáng)縫合固定肩袖。最后，把肱骨頭剩余的松質(zhì)骨咬成碎骨后植于大小結(jié)節(jié)及肱骨干與假體間隙中。檢查肩關(guān)節(jié)的活動度和大小結(jié)節(jié)及肩袖的穩(wěn)定性，放置負(fù)壓引流管后逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患肢使用支具固定于肩外展30°位。第1天開始進(jìn)行肘、腕及手部各關(guān)節(jié)等長活動，之后逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鐘擺訓(xùn)練及其他系統(tǒng)功能鍛煉。我們指導(dǎo)患者嚴(yán)格按三個階段來進(jìn)行患肩關(guān)節(jié)功能鍛煉：第1階段為被動功能鍛煉，時間為術(shù)后1～6周，以增加肩關(guān)節(jié)活動范圍為主，目的是減少關(guān)節(jié)囊、韌帶及肩袖等軟組織的黏連，但要注意防止脫位等情況發(fā)生；第2階段為主動功能鍛煉，時間為術(shù)后6～12周，此階段三角肌及肩袖的創(chuàng)傷已基本愈合，大小結(jié)節(jié)在X線下也已出現(xiàn)愈合跡象，通過主動鍛煉以逐漸增加肩關(guān)節(jié)的肌力和活動范圍；第3階段主要為肩關(guān)節(jié)力量鍛煉和進(jìn)一步增加其活動范圍，時間為術(shù)后12～24周，我們鼓勵患者盡早使用患肢來完成基本的日?；顒?，但始終禁止患肢進(jìn)行劇烈運(yùn)動，忌投擲等大幅度揮動上臂的行為。術(shù)后功能鍛煉是一個循序漸進(jìn)的過程，需定期復(fù)查X線片及評估患肩關(guān)節(jié)功能，還需充分與患者及家屬溝通以為每一位患者制定一套積極、完善、長期的康復(fù)鍛煉計劃。

1.5 評價方法 采用Neer評分系統(tǒng)進(jìn)行評分[3]：總分100分，其中疼痛、功能使用情況、肩關(guān)節(jié)活動范圍及骨折解剖復(fù)位分別占35分、30分、25分及10分，優(yōu)為評分>90分，良為80～89分，可為70～79分，差為<70分。

2 結(jié) 果

本組27例患者全部得到隨訪，隨訪時間8～36個月，平均隨訪時間22個月。Neer評分情況：優(yōu)21例，良4例，可2例，優(yōu)良率92.6%。術(shù)后均無血管及神經(jīng)損傷情況發(fā)生，復(fù)查X線均未見假體松動及脫位情況。其中有3例患者出現(xiàn)肩袖肌力不足；1例出現(xiàn)異位骨化；1例肱骨長度未完全恢復(fù)，呈半脫位狀態(tài)，但經(jīng)過系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練后逐漸恢復(fù)正常；5例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)后伸功能受限。

典型病例為一59歲女性患者，摔傷致“右肩部疼痛伴活動受限3 h余”入院。入院診斷：a)右側(cè)肱骨近端粉碎性骨折伴右肩關(guān)節(jié)脫位，Neer分型為四部分骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位；b)高血壓。在全身麻醉下行右側(cè)半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后療效評價為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

老年復(fù)雜肱骨近端骨折可選擇的治療方式包括保守治療、髓內(nèi)釘固定、鋼板螺釘內(nèi)固定、肩關(guān)節(jié)置換等。保守治療主要是那些存在手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)患者的一種妥協(xié)。在應(yīng)用髓內(nèi)釘固定治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折方面，第3代髓內(nèi)釘技術(shù)可以帶來一定的療效[6]。鋼板螺釘治療中，解剖鎖定板因其更強(qiáng)的穩(wěn)定性、更強(qiáng)的螺釘抗拔性、更大程度的保護(hù)斷端血運(yùn)及利于修復(fù)肩袖等優(yōu)點(diǎn)而得到了更多的應(yīng)用。Reuh及孫淑建等[7-8]都在該項技術(shù)應(yīng)用上取得了成功。而鋼板螺釘固定仍然存在復(fù)位固定欠佳、斷端不愈合、螺釘松動等風(fēng)險，尤其是那些嚴(yán)重粉碎的復(fù)雜肱骨近端骨折，常常無法行內(nèi)固定或在一期內(nèi)固定后出現(xiàn)失效，此時半肩置換就是一個不錯的選擇，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證[9-10]為：Neer四部分骨折伴或不伴脫位；骨折粉碎嚴(yán)重且伴有骨質(zhì)疏松的

圖1 術(shù)前右肩正斜位X線片示右肱骨近端四部分骨折伴脫位

圖2 術(shù)后右肩正斜位X線片示假體位置滿意，右肩關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系良好

圖3 術(shù)后3個月右肩正斜位X線片示右肩關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系良好，假體位置好

Neer三部分骨折伴或不伴脫位；65歲以上老年人肱骨頭壓縮性骨折，累及關(guān)節(jié)面>40%以上；65歲以上老年人肱骨頭劈裂性骨折或經(jīng)內(nèi)固定不能復(fù)位或無法獲得良好穩(wěn)定性的解剖頸骨折。對于年齡小于50歲，骨質(zhì)條件較好的復(fù)雜肱骨近端骨折患者應(yīng)慎重選擇一期半肩置換術(shù)。通過合適的假體置入可以為上訴無法恢復(fù)肱骨頭的患者重建其結(jié)構(gòu)和功能，減輕其病痛，改善其生活質(zhì)量。

應(yīng)用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折成功與否與諸多因素相關(guān)，如患者年齡、術(shù)前肩袖及大結(jié)節(jié)等損傷情況、有無腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)等損傷、手術(shù)完成的效果、術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性等。假體的準(zhǔn)確放置、肱骨長度的恢復(fù)、大小結(jié)節(jié)與假體之間的有效固定是手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。假體的大小關(guān)系到肱骨長度的恢復(fù)、肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定等方面。肱骨長度恢復(fù)欠佳是較常見的情況，可造成術(shù)后患肩外展無力等情況，嚴(yán)重影響功能。在假體放置中，其前后傾角至關(guān)重要，過于前傾或后傾均可致肩關(guān)節(jié)脫位和或肩袖功能的喪失[11]。后傾不足是常見的錯誤，會導(dǎo)致三角肌、肩胛下肌、肩關(guān)節(jié)囊的損傷，存在前脫位風(fēng)險。我們的經(jīng)驗，20°～30°的后傾角可以獲得滿意的療效。肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)除了依賴于機(jī)械結(jié)構(gòu)的重建，肩袖等軟組織的恢復(fù)也是至關(guān)重要的，大小結(jié)節(jié)與肱骨和假體之間的有效固定是恢復(fù)肩袖旋轉(zhuǎn)功能的關(guān)鍵。

半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折可以有效恢復(fù)患肩關(guān)節(jié)功能。手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格把握、術(shù)前評估、術(shù)中的謹(jǐn)慎操作以及術(shù)后規(guī)范的康復(fù)鍛煉中的每一個環(huán)節(jié)都將影響著最終的療效。術(shù)中合適的假體選擇及放置、肱骨長度的恢復(fù)、大小結(jié)節(jié)的固定是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。