張 葉 陳 嘉

作者單位：延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院 133002

護(hù)士作為醫(yī)院重要的一類工作人員，其自身的綜合能力決定了護(hù)理質(zhì)量層次。每個醫(yī)院對臨床護(hù)士都有系統(tǒng)的、明確的培訓(xùn)體系，但形式傳統(tǒng)單一，考核方式與臨床實踐之間存在部分脫節(jié)現(xiàn)象。多站式考核(objective structured clinical exami-nation，OSCE)又稱客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，是一種客觀、有序的多站式臨床技能考核框架[1]，現(xiàn)已被成功運用于醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)中。本研究旨在通過Meta分析的方法，探討多站式考核在護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。

1.資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除的標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①類型：中英文隨機(jī)對照實驗。②研究對象：臨床護(hù)士。③干預(yù)措施：多站式考核方法。④結(jié)局指標(biāo)：總成績，病例分析、健康教育、護(hù)理評估、技術(shù)操作等各站點成績，護(hù)士能力評分及護(hù)理滿意度評分。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)、缺少數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 ①策略：檢索Web of Science、Wiley、Pubmed、Science Direct及三大中文數(shù)據(jù)庫(知網(wǎng)、萬方、維普)中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。②檢索時間：建庫至2019年4月。③檢索詞：主題詞+自由詞，中文檢索詞為多站式考核/客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試、臨床護(hù)士/專科護(hù)士/低年資護(hù)士、護(hù)士培訓(xùn)/崗前培訓(xùn)/規(guī)范化培訓(xùn)；英文檢索詞為OSCE、clinic nurses/specialty nurse/Junior nurses、standardized training/Pre job training；檢索詞根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫要求相應(yīng)調(diào)整。

1.3 文獻(xiàn)篩查 由2人同時檢索、篩選，存在分歧時由第3人決定[2]。

1.4 資料提取 ①一般資料：第一作者、發(fā)表年限、樣本量等；②研究特征：研究對象的年齡、性別、學(xué)歷、干預(yù)措施、時長等；③結(jié)局指標(biāo)：各站點成績、護(hù)士能力評分及護(hù)理滿意度評分。

1.5 質(zhì)量評價 以Cochrane5.0.2推薦的RCT質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，將文章分為A、B、C三級，本文中10篇文章均為B級。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用RevMan5.2軟件分析，取95%可信區(qū)間(95%CI)后進(jìn)行卡方檢驗計算合并效應(yīng)量。采用I2對異質(zhì)性進(jìn)行定量分析[3]，若I2>50%，存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模式；反之，采用固定效應(yīng)模式。本研究中都為計量資料，采用均方差(MD)和標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)表示。

2.結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 最初檢索1457篇文獻(xiàn)(中文1060篇、英文397篇)，去重后為845篇文獻(xiàn)，根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)最終納入10篇中文文獻(xiàn)，共541例患者。

2.2 研究的基本特征 以上述資料提取內(nèi)容為準(zhǔn)，具體見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本資料

續(xù)表1

注：T=干預(yù)組，C=對照組，A=自身前后對照；1為多站式考核，2為傳統(tǒng)培訓(xùn)，3為無；①為總分，②為病例分析，③為健康教育，④為護(hù)理評估，⑤為技術(shù)操作，⑥為護(hù)士核心能力，⑦為一般自我效能感，⑧對護(hù)理工作滿意度，⑨為臨床評判性思維。

2.3 質(zhì)量評價 10篇RCT均為B級，均未描述是否實施分配隱藏及盲法，均無數(shù)據(jù)不完整報告和數(shù)據(jù)缺失，其中4篇[4，5，8，11]研究描述了隨機(jī)分組方法。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總分:4篇[4，7，12，13]研究統(tǒng)計了總分，各研究間異質(zhì)性較高(P=0.004<0.05，12=78%>50%)，隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示：MD=19.60，95%CI=17.05～22.14，Z=15.08，P<0.00001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示多站式考核能有效提高臨床護(hù)士的總分成績(圖1)。

圖1 多站式考核對總分成績影響的Meta分析結(jié)果

2.4.2 各站點的考評得分:5篇[4，7，8，10，13]研究設(shè)置了病例分析，干預(yù)組[隨機(jī)效應(yīng)模型，SMD=1.78，95%CI(0.92～2.65)，Z=4.04，P<0.001](圖2)；5篇[4，7，8，10，11]研究設(shè)置了健康教育，干預(yù)組[隨機(jī)效應(yīng)模型，SMD=1.44，95%CI(0.73～2.15)，Z=3.97，P<0.001](圖3)；5篇[5，7，8，9，11]研究設(shè)置了技術(shù)操作，干預(yù)組[隨機(jī)效應(yīng)模型，SMD=2.14，95%CI=1.06～3.21，Z=3.90，P<0.001](圖4)；3篇[7，8，10]研究設(shè)置了護(hù)理評估，干預(yù)組[隨機(jī)效應(yīng)模型，SMD=1.03，95%CI=0.45～1.61，Z=3.48，P<0.001](圖5)；各站點結(jié)果提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即干預(yù)組的各站點分?jǐn)?shù)高于對照組，說明多站式考核能有效提高臨床護(hù)士的病例分析、健康教育、技術(shù)操作及護(hù)理評估成績。

圖2 多站式考核對病例分析成績影響的Meta分析結(jié)果

圖3 多站式考核對健康教育成績影響的Meta分析結(jié)果

圖4 多站式考核對技術(shù)操作成績影響的Meta分析結(jié)果

圖5 多站式考核對護(hù)理評估成績影響的Meta分析結(jié)果

圖6 多站式考核對護(hù)士臨床評判性思維影響的Meta分析結(jié)果

圖7 多站式考核對護(hù)士核心能力影響的Meta分析結(jié)果

圖8 多站式考核對一般自我效能感影響的Meta分析結(jié)果

圖9 多站式考核對護(hù)理工作滿意度得分影響的Meta分析結(jié)果

2.4.3 護(hù)士能力：2篇[11，13]研究分析了多站式考核對護(hù)士臨床評判性思維，2篇[5，6]研究分析了多站式考核對護(hù)士核心能力及護(hù)士一般自我效能感的影響。結(jié)果分別顯示：干預(yù)組[隨機(jī)效應(yīng)模型，SMD=1.08，95%CI(-0.02～2.18)，Z=1.93，P=0.05](圖6)、干預(yù)組[固定效應(yīng)模型，MD=47.28，95%CI(36.84～57.72)，Z=8.87，P<0.001](圖7)、干預(yù)組[隨機(jī)效應(yīng)模型，MD=13.32，95%CI(8.87～17.88)，Z=5.73，P<0.001](圖8)，提示多站式考核能提高臨床護(hù)士的核心能力及一般自我效能感。

2.4.4 護(hù)理工作滿意度：2篇[5，6]研究分析了多站式考核對護(hù)理工作滿意度得分的影響，2項研究間異質(zhì)性較低(P<0.05，12=0%<50%)，固定效應(yīng)模型分析顯示：MD=4.43，95%CI=2.71～6.16，Z=5.05，P=<0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示多站式考核能提高臨床護(hù)士對護(hù)理工作的滿意度(圖9)。

3.討論

3.1 多站式考核在臨床護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用效果 整體護(hù)理觀對現(xiàn)代護(hù)理及臨床護(hù)士提出了更高的要求，如何提升護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士的臨床綜合能力成為管理者的難題。多站式考核能夠全面、系統(tǒng)地考核護(hù)士的綜合能力，是從根源提高護(hù)理質(zhì)量的一種培訓(xùn)方法。本研究結(jié)果顯示，多站式考核在提高護(hù)士的病例分析、健康教育、護(hù)理評估及技術(shù)操作方面得到一致認(rèn)同，在護(hù)士臨床評判性思維評分上雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但仍有優(yōu)于傳統(tǒng)考核的趨勢。另外，多站式考核在護(hù)士核心能力、一般自我效能感及對護(hù)理工作滿意度優(yōu)于傳統(tǒng)考核模式。因此，多站式考核在多方面優(yōu)于傳統(tǒng)考核模式，能夠基本滿足臨床護(hù)士培養(yǎng)的相關(guān)要求，可作為一種常規(guī)考核模式應(yīng)用于護(hù)士培訓(xùn)中。

3.2 研究的局限性 本研究中納入的10篇文獻(xiàn)均為B級，這與納入研究的隨機(jī)設(shè)計方案不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)。主要包括：①研究均未說明樣本量估算方法，導(dǎo)致檢驗效能偏低；②納入研究中4篇[4，7，10，13]文獻(xiàn)為自身前后對照，存在偏倚風(fēng)險；③納入的研究均未提及盲法分配隱藏，可能會夸大結(jié)果；④10篇研究均為中文文獻(xiàn)，存在文獻(xiàn)收錄不全面的問題；⑤10篇研究中干預(yù)方法、標(biāo)準(zhǔn)化患者、干預(yù)周期、評價工具及評價方法不同，各研究間異質(zhì)性較大，結(jié)果論證強(qiáng)度有限[14]。

多站式考核的綜合性評價克服了傳統(tǒng)考核方法的片面性，不僅可以作為評價護(hù)士綜合能力的工具，也可以為醫(yī)院今后的護(hù)士培訓(xùn)提供更具體、更具有針對性的方向。未來需要更多設(shè)計嚴(yán)格、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗來證明多站式考核對臨床護(hù)士培訓(xùn)的應(yīng)用效果。