徐如君 王煒

徐如君，杭州市第一人民醫(yī)院病理科主任，主任醫(yī)師，學(xué)科帶頭人。研究方向：乳腺腫瘤、軟組織腫瘤、淋巴瘤等亞專(zhuān)科。曾獲浙江省、杭州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新獎(jiǎng)和科技進(jìn)步獎(jiǎng)。擔(dān)任多家專(zhuān)業(yè)期刊編委、審稿專(zhuān)家，參編多部專(zhuān)著及行業(yè)規(guī)范指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定技術(shù)專(zhuān)家，中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤病理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)副主任委員，浙江省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤病理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，浙江省臨床病理質(zhì)控中心專(zhuān)家委員會(huì)委員，杭州市醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)主任委員。

人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）基因是否擴(kuò)增是乳腺癌患者的強(qiáng)預(yù)后標(biāo)記，也直接影響著臨床治療方案的選擇。2007年，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）與美國(guó)病理醫(yī)師學(xué)院（College of American Pathologists，CAP）聯(lián)合頒布了《乳腺癌 HER2檢測(cè)指南》（以下簡(jiǎn)稱 ASCO/CAP《指南》）[1]，用于規(guī)范乳腺癌患者HER2的檢測(cè)，該指南也成為包括我國(guó)在內(nèi)的多數(shù)國(guó)家在制訂本國(guó)《指南》時(shí)所參考的重要標(biāo)準(zhǔn)。作為一部“有生命的文件”，ASCO/CAP《指南》會(huì)定期結(jié)合HER2檢測(cè)中出現(xiàn)的新進(jìn)展和新問(wèn)題作出相應(yīng)的更新，2013年[2]、2018 年[3]ASCO/CAP《指南》先后更新了兩次，筆者曾于2013年對(duì)ASCO/CAP《指南》的更新進(jìn)行過(guò)探討[4]。在國(guó)內(nèi)，中國(guó)《乳腺癌HER2檢測(cè)指南》（以下簡(jiǎn)稱中國(guó)《指南》）先后于 2009 年[5]、2014 年[6]及 2019 年[7]作了相應(yīng)的更新?；仡欀袊?guó)《指南》的更新歷程，我們能夠清晰地感受到中國(guó)《指南》從早期對(duì)ASCO/CAP《指南》的亦步亦趨，到如今結(jié)合充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)所展現(xiàn)的似而不同，以及中國(guó)病理人多年來(lái)為此而作出的卓有成效的努力。本文就2019版中國(guó)《指南》中更新部分的內(nèi)容進(jìn)行解讀并對(duì)某些問(wèn)題作一探討。

1 HER2免疫組化（2+）的判讀標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比2014版，2019版中國(guó)《指南》對(duì)HER2免疫組化（2+）的判讀標(biāo)準(zhǔn)作了改動(dòng)，從“＞10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)不完整和/或弱至中等強(qiáng)度的細(xì)胞膜染色或≤10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)而完整的細(xì)胞膜染色”改為“＞10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)弱-中等強(qiáng)度的、完整細(xì)胞膜染色或≤10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)而完整的細(xì)胞膜染色”。HER2免疫組化（2+）的判讀標(biāo)準(zhǔn)中，2009版強(qiáng)調(diào)細(xì)胞膜染色的“完整性”，2014版將“完整性”的表述移除，而在2019版中“完整性”再次被寫(xiě)入。對(duì)此，2019版中國(guó)《指南》的編者也在隨后的《2019版中國(guó)乳腺癌HER2檢測(cè)指南更新解讀》（以下簡(jiǎn)稱《解讀》）一文中對(duì)此作了詳細(xì)的、有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的解釋[8]，本文就不在贅述，我們僅從臨床實(shí)際工作角度探討一下關(guān)于“完整性”的判讀問(wèn)題。

患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)一直是中國(guó)HER2檢測(cè)中必須考量的重要問(wèn)題，盡可能少地增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而又盡可能多地檢出HER2靶向治療的獲益人群是中國(guó)HER2檢測(cè)中所遇到的主要矛盾。因此，與美國(guó)乳腺癌患者常規(guī)進(jìn)行熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè)的模式不同，國(guó)內(nèi)HER2檢測(cè)的基本模式仍是先行免疫組化篩選[7]，對(duì)于免疫組化（0或1+）的患者視為HER2陰性，不推薦HER2靶向治療；而免疫組化（2+）的患者再行FISH檢測(cè)來(lái)確定HER2的擴(kuò)增狀態(tài)。這也就意味著免疫組化（1+）與（2+）的中國(guó)乳腺癌患者的HER2檢測(cè)及治療路徑完全不同，中國(guó)病理醫(yī)生糾結(jié)于腫瘤細(xì)胞膜染色“完整性”的問(wèn)題往往是在考慮要不要給患者進(jìn)一步行FISH檢測(cè)機(jī)會(huì)的問(wèn)題。腫瘤細(xì)胞膜染色“完整性”判讀的主觀性相對(duì)較大，不同病理醫(yī)生的觀察差異、標(biāo)準(zhǔn)理解的差異以及標(biāo)本固定和制片的差異都會(huì)顯著影響結(jié)果，重復(fù)性和一致性更好的FISH檢測(cè)是必不可少的HER2檢測(cè)手段和“金標(biāo)準(zhǔn)”。提高了免疫組化（2+）的判讀門(mén)檻后，可能會(huì)導(dǎo)致小部分潛在陽(yáng)性患者低判而不再進(jìn)一步行FISH檢測(cè)。

2017年，我國(guó)政府將包括曲妥珠單抗在內(nèi)的十余種抗腫瘤藥物納入了《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，乳腺癌患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到極大減輕，動(dòng)輒幾十萬(wàn)的靶向治療花費(fèi)已成為歷史，筆者認(rèn)為當(dāng)前HER2檢測(cè)的關(guān)注點(diǎn)已從如何減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾巫尭嗷颊攉@益的問(wèn)題。在充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)下，筆者覺(jué)得重新厘清免疫組化（2+）的診斷標(biāo)準(zhǔn)是必要的，是否對(duì)小部分因?yàn)椤懊庖呓M化中等強(qiáng)度、不完整的細(xì)胞膜染色”而被判讀為（1+）的患者，在備注里建議進(jìn)一步行FISH檢測(cè)，給患者自己選擇的機(jī)會(huì)。

2 FISH檢測(cè)中特殊病例的判讀

2013版ASCO/CAP《指南》將FISH檢測(cè)結(jié)果“HER2/17號(hào)染色體計(jì)數(shù)探針（CEP17）比值≥2.0但HER2平均拷貝數(shù)＜4.0”的特殊病例歸為HER2陽(yáng)性，這曾引起廣泛質(zhì)疑[8]，對(duì)此2014版中國(guó)《指南》則采取更為審慎的態(tài)度，這也成為當(dāng)時(shí)兩份《指南》最主要的不同點(diǎn)。如今2018版ASCO/CAP《指南》對(duì)此作了重大修正，加入了參考免疫組化的判讀，若免疫組化非（3+），將上述病例判定為HER2陰性；若免疫組化（3+），則判讀為HER2陽(yáng)性。除此之外，在“HER2/CEP17比值＜2.0但HER2平均拷貝數(shù)≥6.0”病例、“HER2/CEP17比值＜2.0但HER2平均拷貝數(shù)≥4.0且＜6.0”病例中，2018版ASCO/CAP《指南》均增加了免疫組化的判讀權(quán)重。

然而2019版中國(guó)《指南》對(duì)以上情況又作出了修改，指出“HER2/CEP17比值≥2.0但HER2平均拷貝數(shù)＜4.0”病例判讀HER2陰性，無(wú)須免疫組化結(jié)果；“HER2/CEP17比值＜2.0但HER2平均拷貝數(shù)≥6.0”病例判讀HER2陽(yáng)性，無(wú)須免疫組化結(jié)果；僅“HER2/CEP17比值＜2.0但HER2平均拷貝數(shù)≥4.0且＜6.0”病例須根據(jù)免疫組化結(jié)果，免疫組化非（3+）判讀HER2陰性，免疫組化（3+）判讀HER2陽(yáng)性。這一部分內(nèi)容也成為2019版中國(guó)《指南》與2018版ASCO/CAP《指南》最主要的不同點(diǎn)，對(duì)此2019版中國(guó)《指南》編者在《解讀》中作了長(zhǎng)篇闡述[8]，引用了多組多中心研究的結(jié)果，論證了《指南》的修訂依據(jù)。我們認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)非常充分，本版中國(guó)《指南》這部分內(nèi)容的修訂比2018版ASCO/CAP《指南》更為合理、精煉，可操作性更好。

3 FISH雙探針?lè)ㄅ凶x標(biāo)準(zhǔn)與單探針?lè)?biāo)準(zhǔn)沖突的問(wèn)題

與2014版相同，2019版中國(guó)《指南》仍保留了推薦FISH單探針?lè)z測(cè)的表述，在FISH雙探針?lè)ㄅ凶x標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改動(dòng)的情況下，產(chǎn)生了雙探針?lè)ㄅ凶x標(biāo)準(zhǔn)與單探針?lè)?biāo)準(zhǔn)沖突的問(wèn)題。在2019版中國(guó)《指南》中，對(duì)于“HER2/CEP17比值≥2.0但HER2平均拷貝數(shù)≥4.0且＜6.0”病例，若按照雙探針?lè)ㄅ凶x標(biāo)準(zhǔn)直接判讀為HER2陽(yáng)性，但若采用單探針?lè)?biāo)準(zhǔn)則須看免疫組化結(jié)果，只有免疫組化（3+）才能判讀HER2陽(yáng)性，否則判讀HER2陰性。在實(shí)際工作中，此類(lèi)病例少見(jiàn)而不罕見(jiàn)，而這些病例很少有免疫組化（3+）的表達(dá)，采用單探針?lè)?biāo)準(zhǔn)多數(shù)可能會(huì)判讀為陰性，這就與雙探針?lè)ㄅ凶x標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了沖突，我們認(rèn)為這種沖突應(yīng)盡可能避免。

回顧中國(guó)《指南》的更新歷史，2009版并未提及推薦FISH單探針?lè)z測(cè)的表述，是在2014版中新加入的，這在當(dāng)時(shí)有著積極意義。2009版中HER2的FISH判讀標(biāo)準(zhǔn)僅依據(jù)HER2/CEP17比值，在2014版更新前已經(jīng)有越來(lái)越多的證據(jù)表明，與HER2/CEP17比值相比，HER2的拷貝數(shù)對(duì)于HER2基因擴(kuò)增的判斷更為重要，因此2014版中國(guó)《指南》寫(xiě)入了推薦FISH單探針?lè)z測(cè)的表述，體現(xiàn)了當(dāng)時(shí)《指南》對(duì)HER2拷貝數(shù)判讀重要性的肯定態(tài)度。如今，HER2拷貝數(shù)的判讀已是FISH雙探針標(biāo)準(zhǔn)的重要組成部分，與HER2/CEP17比值的判讀形成了有機(jī)的整體，比FISH單探針?lè)ǖ呐凶x標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)、更準(zhǔn)確。況且，目前國(guó)內(nèi)HER2基因FISH檢測(cè)基本都是使用熒光雙探針試劑盒，很少單位還在使用FISH單探針檢測(cè)，因此我們認(rèn)為FISH單探針?lè)z測(cè)及標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)完成了歷史使命。

4 微浸潤(rùn)灶的FISH檢測(cè)

2019版中國(guó)《指南》新增了“細(xì)胞數(shù)量過(guò)少的微浸潤(rùn)灶不宜行FISH檢測(cè)”的表述，這是緊貼臨床實(shí)際工作的更新。隨著臨床檢測(cè)水平的不斷提高，乳腺微浸潤(rùn)癌檢出率越來(lái)越高，很多浸潤(rùn)灶在HE切片中可能只有幾個(gè)腺體，免疫組化可以很好的鑒別并進(jìn)行HER2表達(dá)情況的判讀，但是FISH屬于暗視野檢測(cè)，在熒光顯微鏡下往往難以區(qū)分原位癌和浸潤(rùn)癌，若浸潤(rùn)癌灶過(guò)小，容易與原位癌混淆，造成誤診。2019版中國(guó)《指南》明確寫(xiě)入這條排除標(biāo)準(zhǔn)后，病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師在這一問(wèn)題上的溝通也就有據(jù)可循，方便了檢測(cè)工作。至于病灶大小為多少算作“微浸潤(rùn)灶”，《解讀》已作了解釋[8]，筆者覺(jué)得到底“≤1mm”還是“≤5mm”標(biāo)準(zhǔn)適合用于FISH檢測(cè)中微浸潤(rùn)灶的界定可靈活掌握。若微浸潤(rùn)灶中完全是浸潤(rùn)性癌腺體，沒(méi)有原位癌腺體夾雜其中或可以與原位癌腺體很好的區(qū)分，哪怕是“≤5mm”的浸潤(rùn)癌灶也可以進(jìn)行FISH檢測(cè)。我們的做法是對(duì)照HE及免疫組化切片，仔細(xì)將微浸潤(rùn)灶周?chē)话┙M織盡可能去除后再行FISH檢測(cè)。但如果微浸潤(rùn)灶的浸潤(rùn)性癌腺體與原位癌腺體互相夾雜在一起、難以區(qū)分，則不宜行FISH檢測(cè)，容易造成誤診。

5 基因異質(zhì)性的FISH判讀標(biāo)準(zhǔn)

腫瘤基因的異質(zhì)性問(wèn)題一直是乳腺癌HER2基因FISH檢測(cè)的難點(diǎn)。對(duì)比2014版，2019版中國(guó)《指南》未作更新，這也表明現(xiàn)行的異質(zhì)性判讀標(biāo)準(zhǔn)已較為成熟，暫時(shí)無(wú)須更新，筆者就此進(jìn)行一下解讀和探討。

腫瘤基因的異質(zhì)性在2007版ASCO/CAP《指南》中被定義為：在同一例乳腺癌中共存2個(gè)HER2狀態(tài)不同的腫瘤細(xì)胞克隆（通常1個(gè)克隆HER2有擴(kuò)增，另1個(gè)保持正常），它們或存在于2個(gè)不同的腫瘤區(qū)域，或混合在一起[1]。2009年，CAP出過(guò)1版基因異質(zhì)性的判讀指南[9]，然而爭(zhēng)議很大，我們也曾進(jìn)行過(guò)相關(guān)的闡述[4]。2013版ASCO/CAP《指南》進(jìn)行了修改和更新，2014版中國(guó)《指南》也參考并制訂了現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，即“即使存在異質(zhì)性，但只要擴(kuò)增細(xì)胞連續(xù)、均質(zhì)，且占浸潤(rùn)癌10%以上，就應(yīng)明確報(bào)告為原位雜交陽(yáng)性”。這里有兩個(gè)關(guān)鍵詞，一是擴(kuò)增細(xì)胞需要“連續(xù)計(jì)數(shù)”，何為“連續(xù)計(jì)數(shù)”？即：計(jì)數(shù)時(shí)，擴(kuò)增細(xì)胞需要“一個(gè)挨著一個(gè)”。二是擴(kuò)增細(xì)胞比例需要“≥10%”，這也和免疫組化判讀中的Cut-off值保持了一致，整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)也變得更為合理。

須注意的是，在乳腺癌基因的異質(zhì)性判讀中實(shí)際上存在兩種情況，一種是兩群細(xì)胞各自獨(dú)立成簇；另一種少見(jiàn)的情況是兩群細(xì)胞互相摻雜。目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)僅認(rèn)為腫瘤細(xì)胞獨(dú)立成簇的類(lèi)型是有意義的，適用現(xiàn)行的基因異質(zhì)性判讀標(biāo)準(zhǔn)。而HER2陽(yáng)性細(xì)胞與陰性細(xì)胞互相摻雜的異質(zhì)性類(lèi)型的臨床意義尚不明確，判讀時(shí)暫不宜套用基因異質(zhì)性判讀標(biāo)準(zhǔn)，建議采用混合在一起并隨機(jī)計(jì)數(shù)的常規(guī)計(jì)數(shù)模式進(jìn)行最終結(jié)果的判讀。

6 固定液的配比問(wèn)題

在2013版ASCO/CAP《指南》及2014版中國(guó)《指南》中，固定液類(lèi)型均注明為“10%中性緩沖福爾馬林液”[2]或“4%中性（磷酸緩沖）甲醛固定液”[6]，在 2019 版中國(guó)《指南》中，固定液類(lèi)型改為“3.7%中性（磷酸緩沖）甲醛固定液”。商品化供應(yīng)的甲醛水溶液濃度為35%～40%（37%），經(jīng)1:9稀釋后用于組織固定的甲醛實(shí)際濃度為3.7%。2019版中國(guó)《指南》本次改動(dòng)是為了更精準(zhǔn)地表述固定液的實(shí)際濃度。2019版中國(guó)《指南》對(duì)中性（磷酸緩沖）甲醛固定液的配方并沒(méi)有改變。

作為中國(guó)《指南》的長(zhǎng)期使用者，筆者一直密切關(guān)注著《指南》的每一次更新，也看到了《指南》不斷完善和豐滿，《指南》的編者付出了巨大的心血。毫不夸張地說(shuō)，《乳腺癌HER2檢測(cè)指南》是病理科被關(guān)注、被使用頻率最高的指南性文件，在乳腺癌的規(guī)范化診療中發(fā)揮著不可替代的重要作用。本文通過(guò)對(duì)新版《指南》的解讀及對(duì)若干問(wèn)題的探討，期望拋磚引玉，與諸位同道一起努力推動(dòng)乳腺癌診療規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化事業(yè)的不斷進(jìn)步。