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        湖南省縣域中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)問題與對策

        2019-08-14 02:49:56孫婉鈞劉金紅沈瑋瑋周良榮
        衛(wèi)生軟科學(xué) 2019年8期
        關(guān)鍵詞:床位數(shù)中醫(yī)醫(yī)院縣域

        孫婉鈞,鐘 錠,劉金紅,柯 飛,沈瑋瑋,周良榮

        (湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院,湖南 長沙 410208)

        中醫(yī)有著幾千年的發(fā)展歷史和廣泛的市場需求,新中國成立以來,尤其是黨的十八大以來,中醫(yī)藥事業(yè)迎來了千載難逢的發(fā)展機(jī)遇?!爸嗅t(yī)藥振興發(fā)展迎來天時、地利、人和的大好時機(jī)”[1]。在習(xí)近平新時代中國特色社會主義中醫(yī)思想指導(dǎo)下,國家相關(guān)部門先后出臺了一系列利好政策,如《國務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》(中發(fā)〔2009〕6號)《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃(2015-2020年)》(國辦發(fā)〔2015〕32號)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030 年)》(國發(fā)〔2016〕15號)《中華人民共和國中醫(yī)藥法》等。在如此利好的政策環(huán)境下,中醫(yī)藥發(fā)展尤其是中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)發(fā)展形勢如何?是否能夠滿足人民日益增長的美好健康生活需要?是學(xué)者要亟待研究的問題。本文以湖南省縣域中醫(yī)醫(yī)院為研究對象,分析其服務(wù)領(lǐng)域中存在的問題,并提出相應(yīng)建議,以積極推進(jìn)中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革。

        1 資料來源與方法

        1.1 資料來源

        資料來源于2013-2017年湖南省統(tǒng)計(jì)年鑒、湖南省縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展報(bào)告、湖南省衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)等資料,結(jié)合部分縣域醫(yī)療市場調(diào)研,數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

        1.2 研究方法

        本研究以湖南省縣域綜合醫(yī)院為參照對象,利用對比分析、描述性統(tǒng)計(jì)和綜合分析等,探討2013-2017年湖南省縣域中醫(yī)醫(yī)院資源配置、負(fù)債、市場占有率等。

        2 結(jié)果

        2.1 部分縣域未設(shè)立中醫(yī)醫(yī)院

        《湖南省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2016-2020年)》(湘衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2016〕5號)(以下簡稱《規(guī)劃》)指出,原則上每個縣級區(qū)域設(shè)置1所縣辦中醫(yī)醫(yī)院。湖南省共有87個縣域(不含市轄區(qū)),2013-2017年,湖南省中醫(yī)醫(yī)院個數(shù)一直不及縣市數(shù)量,2015年中醫(yī)醫(yī)院機(jī)構(gòu)個數(shù)最少為80個,至少有7個縣域未設(shè)立中醫(yī)醫(yī)院;2016年中醫(yī)醫(yī)院機(jī)構(gòu)個數(shù)最多為86個,至少有1個縣域未設(shè)立中醫(yī)醫(yī)院。相反,綜合醫(yī)院機(jī)構(gòu)個數(shù)最多為145個,至少有58個縣域有2家綜合醫(yī)院,見表1。

        2.2 中醫(yī)醫(yī)院床位數(shù)偏少

        2013-2017年,湖南省中醫(yī)醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)、醫(yī)院平均床位數(shù)、每千人擁有床位數(shù)低于綜合醫(yī)院?!吨嗅t(yī)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》(國中醫(yī)藥規(guī)財(cái)便函〔2014〕26號)(以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》)規(guī)定每千人口中醫(yī)床位數(shù)0.55~0.65張。2013年中醫(yī)醫(yī)院每千人擁有床位數(shù)最低為0.40張,2016年最高為0.54張,低于《標(biāo)準(zhǔn)》,見表1。

        2.3 建筑面積較少

        2013-2017年,湖南省中醫(yī)醫(yī)院建筑面積低于綜合醫(yī)院,2017年中醫(yī)醫(yī)院建筑面積為1.66 km2,醫(yī)院平均床位數(shù)為380.00萬張?!稑?biāo)準(zhǔn)》規(guī)定300~499張床位的建筑面積為87~90 m2/床。按2017年中醫(yī)醫(yī)院平均床位數(shù)測算,中醫(yī)醫(yī)院建筑面積應(yīng)該達(dá)到3.30~3.42 km2,而實(shí)際建筑面積遠(yuǎn)低于該水平,見表1。

        表1 2013-2017年湖南省縣域醫(yī)院資源配置情況

        注:“—”為數(shù)據(jù)缺失(下同)

        2.4 醫(yī)務(wù)人員尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才資源偏少

        2013-2017年,中醫(yī)醫(yī)院每千人擁有醫(yī)生數(shù)少于綜合醫(yī)院且差距越來越大。其中,2013-2015年,中醫(yī)醫(yī)院每千人擁有醫(yī)生數(shù)與全省平均數(shù)基本相當(dāng)(0.14左右)[2],但中醫(yī)院內(nèi)部50%以上醫(yī)生屬于西醫(yī);每千人擁有護(hù)士數(shù)中醫(yī)醫(yī)院少于綜合醫(yī)院且差距越來越大,差距最小為0.25人(2013年),差距最大為0.36人(2016年)。中醫(yī)醫(yī)院高級職稱人數(shù)占衛(wèi)技人員比例低于綜合醫(yī)院,2015年和2017年中醫(yī)醫(yī)院高級職稱人數(shù)占衛(wèi)技人員比例分別為7.03%和7.20%,低于全國平均水平,見表2。

        表2 2013-2017年湖南省縣域醫(yī)院人員配置情況

        注:高級職稱包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任護(hù)師、副主任護(hù)師。

        2.5 財(cái)政補(bǔ)助不足,中醫(yī)醫(yī)院負(fù)債增長較快

        2013-2017年,湖南省中醫(yī)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入比例略高于綜合醫(yī)院,但占比最高不足9%(2016年),最低不足6%(2013年)。同時,各地區(qū)發(fā)展不平衡,如永州市某縣人民醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入是該縣民族中醫(yī)醫(yī)院的近53倍。

        中醫(yī)醫(yī)院收支結(jié)余率低于綜合醫(yī)院。2013-2014年中醫(yī)醫(yī)院收支結(jié)余率為正,但2015年之后,中醫(yī)醫(yī)院收支結(jié)余率為負(fù)數(shù),支出大于收入。政府對中醫(yī)醫(yī)院財(cái)政投入不足,難以彌補(bǔ)其支出,醫(yī)院不得不舉債經(jīng)營。2013-2017年,中醫(yī)醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率>60%,高于綜合醫(yī)院,且逐年上升。

        從負(fù)債結(jié)構(gòu)看,縣域醫(yī)院非流動負(fù)債占比<50%。其中,2013-2016年中醫(yī)醫(yī)院非流動負(fù)債占比低于綜合醫(yī)院,2017年略高于綜合醫(yī)院。中醫(yī)醫(yī)院非流動負(fù)債年均增長率為5.05%,高于綜合醫(yī)院(1.18%),見表3。

        2.6 市場占有率較低

        2013-2017年,湖南省縣域醫(yī)院診療人次數(shù)、出院人數(shù)呈逐年上升趨勢;2017年綜合醫(yī)院診療人次數(shù)、出院人次數(shù)分別是中醫(yī)醫(yī)院的2.97、2.74倍。2017年湖南省縣域中醫(yī)醫(yī)院診療人次占比、出院人次占比分別為25.20%、26.76%?!痘鶎又嗅t(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十三五”行動計(jì)劃》(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2016〕33號)(以下簡稱《計(jì)劃》)指出,提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力,中醫(yī)診療量占診療總量的比例力爭達(dá)到30%??梢姡鲜】h域中醫(yī)醫(yī)院診療人次占比距離《計(jì)劃》有一定差距。調(diào)查發(fā)現(xiàn)中醫(yī)收入僅占中醫(yī)醫(yī)院收入20%~30%,中醫(yī)西化嚴(yán)重,僅就永州市某縣中醫(yī)醫(yī)院藥品收入看,西藥收入占門診收入的27.78%,中藥收入只占19.45%,患者在中醫(yī)醫(yī)院接受的治療項(xiàng)目多為西醫(yī)治療,見圖1、圖2。

        表3 2013-2017年湖南省縣域醫(yī)院負(fù)債情況 %

        圖1 2013-2017年湖南省縣域醫(yī)院診療人數(shù)服務(wù)情況

        圖2 2013-2017年湖南省縣域醫(yī)院出院人數(shù)服務(wù)情況

        3 討論

        本調(diào)查存在的問題具有一定的普遍性,如浙江省公立中醫(yī)醫(yī)院人才缺乏、市場占有率受西醫(yī)醫(yī)院沖擊,江西省縣級公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼不足、負(fù)債過高,河南省縣級中醫(yī)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼及醫(yī)療資源配置不足等[3,5]。

        3.1 政策執(zhí)行乏力

        《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030 年)》(國發(fā)〔2016〕15號)指出:“到2020年,實(shí)現(xiàn)人人基本享有中醫(yī)藥服務(wù)”。本文結(jié)果表明,湖南省在執(zhí)行政策方面力度不夠。最終導(dǎo)致中醫(yī)機(jī)構(gòu)設(shè)置不足,發(fā)展基層中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)就會缺少落腳點(diǎn),直接影響基層中醫(yī)藥服務(wù)的可及性[6]。中醫(yī)藥資源配置匱乏,尤其是中醫(yī)藥人員、床位設(shè)置不足,建筑面積較少,不能滿足中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的需求[7]。

        3.2 政府投入不足

        政府投入不足是導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療資源配置不足、負(fù)債增長較快的最主要原因。政府理應(yīng)在中醫(yī)醫(yī)療資源配置中起主導(dǎo)作用,政府投入的力度、方式、方向直接決定中醫(yī)藥資源配置合理與否。2013-2017年中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入年均增長率為13.45%,高出2013-2017年湖南省GDP年均增長率4.81個百分點(diǎn),但偏低財(cái)政補(bǔ)助不利于中醫(yī)醫(yī)院公益性的體現(xiàn),難以滿足中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展需要,難以抑制醫(yī)院逐利傾向[8]。

        3.3 人才流失嚴(yán)重

        中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療人才本來就偏少,又面臨人才嚴(yán)重流失,中醫(yī)醫(yī)院缺乏核心競爭力,導(dǎo)致市場占有率較低。一是福利待遇較低,中醫(yī)醫(yī)院福利待遇方面的激勵機(jī)制影響著人才的去留和醫(yī)院競爭力[9];二是配套設(shè)施不健全,人才流失受住房資源無保障、教育資源不均衡、生活設(shè)施不方便等因素的影響,在既無區(qū)位優(yōu)勢、又無資源優(yōu)勢的縣級城市,做到優(yōu)質(zhì)人才不流失是比較困難的事情[3];三是工作滿意度低,劉白云、明堅(jiān)等學(xué)者對1096名中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者調(diào)查顯示41.9%的職工有離職意愿,工作滿意度對離職意愿的影響最為關(guān)鍵[10]。滿意度的缺乏使職工工作怠慢,導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)療市場占有率較低;四是城市綜合醫(yī)院和民營醫(yī)院的虹吸,中醫(yī)醫(yī)院大量學(xué)科帶頭人和技術(shù)骨干流向了城市綜合醫(yī)院、民營醫(yī)院,“人才流失是制約中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展最核心、最致命的瓶頸”[11]。

        4 建議

        解決中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的主要問題,要以滿足縣域居民日益增長的美好健康需要為目的,積極有效推進(jìn)中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革。

        4.1 踐行《規(guī)劃》、保障縣域中醫(yī)機(jī)構(gòu)設(shè)置

        根據(jù)《規(guī)劃》要求,各縣市政府在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中合理規(guī)劃和配置中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。迄今,沅江縣、資興縣、洪江縣、漣源縣等均未設(shè)立中醫(yī)醫(yī)院。這些地方,應(yīng)按《規(guī)劃》要求,根據(jù)縣域常住人口數(shù)量設(shè)置規(guī)模適宜的中醫(yī)醫(yī)院。同時,可鼓勵具有多家綜合醫(yī)院的縣域?qū)?~2家綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展為中醫(yī)醫(yī)院,通過保障縣域中醫(yī)機(jī)構(gòu)設(shè)置,促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療市場發(fā)展。

        4.2 增加中醫(yī)醫(yī)療資源供給

        中醫(yī)藥為我國人民防病治病做出了巨大貢獻(xiàn),新中國成立后,我國衛(wèi)生工作方針始終“堅(jiān)持中西醫(yī)并重”[12]。十九大報(bào)告指出,實(shí)施健康中國戰(zhàn)略“堅(jiān)持中西醫(yī)并重,傳承和發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”[13]。在新時代的大健康背景下,人民的健康水平持續(xù)改善,平均壽命從74.83歲(2010年)增加至76.34歲(2015年)。同時,人民對健康的需求快速增長,觀念從“治病”向“防病”轉(zhuǎn)化。中醫(yī)“治未病”在響應(yīng)“健康中國戰(zhàn)略”的號召和延長人民壽命方面,發(fā)揮著重大的作用。實(shí)施健康中國戰(zhàn)略的重點(diǎn)在供給側(cè),解決人民日益增長的健康美好生活需要與醫(yī)療資源供給總量的不平衡不充分矛盾的問題,需補(bǔ)短板,即增加中醫(yī)醫(yī)療資源的總供給。

        一是要適度增加床位及醫(yī)療建筑面積供給。根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定及縣域常住人口數(shù)量確定應(yīng)增加的中醫(yī)醫(yī)院床位數(shù)量;根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定及應(yīng)配置的床位數(shù)確定增加的中醫(yī)醫(yī)院建筑面積;二是適度增加醫(yī)務(wù)人員供給。湖南省人口是全國排名第7的人口大省,但中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理醫(yī)師與每千人服務(wù)比例僅為0.08,位居全國排名第19位。湖南省在中醫(yī)人才供給方面不及貴州、云南、陜西、甘肅等貧困縣最多的省份[2]。相關(guān)部門應(yīng)完善并優(yōu)化中醫(yī)藥高等教育區(qū)域布局,鼓勵高等院校增設(shè)中醫(yī)類相關(guān)專業(yè),增加醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)數(shù)量。對長沙市919名醫(yī)學(xué)生是否愿意到基層工作的調(diào)查顯示,25.1%明確表明不愿意到基層工作[14]。要繼續(xù)面向縣域開展免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng),利用政策導(dǎo)向,增加縣域醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員供給量。

        4.3 政府精準(zhǔn)投入、切實(shí)化解中醫(yī)醫(yī)院債務(wù)

        醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展,離不開政府的扶持。對此,政府精準(zhǔn)投入是化解中醫(yī)醫(yī)院債務(wù)的關(guān)鍵。

        4.3.1 保障政府精準(zhǔn)投入的充足性

        2016年湖南省中醫(yī)醫(yī)院治療費(fèi)用公眾籌資金額為88.78億元。其中,政府方占比為10.19%(13.24億元),遠(yuǎn)低于籌資來源中政府衛(wèi)生支出占比≥30%的邊界要求,政府對衛(wèi)生事業(yè)投入不足。資產(chǎn)負(fù)債率是衡量醫(yī)院利用債權(quán)人提供資金開展業(yè)務(wù)活動的能力,反映債權(quán)人提供資金的安全保障程度,在50%以下較穩(wěn)妥[15]。2013年中醫(yī)醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率最低(60.98%),2017年最高(74.84%)。政府應(yīng)保障精準(zhǔn)投入的充足性,降低中醫(yī)醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率和運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn),促使其保本運(yùn)行,化解中醫(yī)醫(yī)院債務(wù)。

        4.3.2 精準(zhǔn)彌補(bǔ)藥品零差率政策給醫(yī)院帶來的收入損失

        2016年湖南省成為國家綜合醫(yī)改試點(diǎn)之一,《湖南省推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施意見》指出,縣級公立醫(yī)院在2016年全面取消藥品加成(中醫(yī)藥飲片除外)。在零差率政策實(shí)施中的2016年中醫(yī)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入比例最高為8.88%,實(shí)施后的2017年財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入比例下降1.23個百分點(diǎn)。對此,應(yīng)完善補(bǔ)償機(jī)制,增加政府投入,精準(zhǔn)彌補(bǔ)藥品零差率政策給醫(yī)院帶來的收入損失,進(jìn)一步控制藥占比,降低醫(yī)生對藥品加成收入的依賴程度,改善中醫(yī)醫(yī)院收不抵支的現(xiàn)狀,化解中醫(yī)醫(yī)院債務(wù),堅(jiān)定不移地走藥品“零差率”道路,切實(shí)解決“看病貴”問題,保障患者就醫(yī)水平和中醫(yī)醫(yī)院良好的發(fā)展。

        4.3.3 精準(zhǔn)補(bǔ)助中醫(yī)醫(yī)院職工福利

        薪酬的提高對調(diào)動職工服務(wù)積極性至關(guān)重要。通過精準(zhǔn)補(bǔ)助中醫(yī)醫(yī)院職工福利,實(shí)現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院診療“質(zhì)的提升”和“量的增加”,進(jìn)一步增加醫(yī)院收入。

        4.3.4 精準(zhǔn)降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)

        堅(jiān)持醫(yī)院的公益性,需降低醫(yī)院的利益驅(qū)動,降低家庭衛(wèi)生支出費(fèi)用占比[16]。2016年湖南省中醫(yī)醫(yī)院家庭衛(wèi)生支出費(fèi)用占治療總費(fèi)用的26.27%(34.13億元),家庭衛(wèi)生支出費(fèi)用占比高于政府籌資方案(10.19%),可見,家庭衛(wèi)生支出費(fèi)用占比較高。應(yīng)保障政府精準(zhǔn)投入,以降低家庭衛(wèi)生支出比重,降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)[17]。

        4.4 優(yōu)化醫(yī)生資源結(jié)構(gòu)、切實(shí)提高中醫(yī)醫(yī)療競爭力

        醫(yī)生資源結(jié)構(gòu)和配置決定了是否能滿足人民群眾的健康需求,合理的醫(yī)生資源結(jié)構(gòu)有利于最大化實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)的成效[18]。人才是支撐醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的主力軍,是醫(yī)院核心競爭力的重要載體[19]。優(yōu)化醫(yī)生資源結(jié)構(gòu),提高中醫(yī)醫(yī)療競爭力的關(guān)鍵在于優(yōu)質(zhì)人才引得進(jìn)、留得住、用得好。

        一是引進(jìn)人才。引進(jìn)熟業(yè)務(wù)、懂管理的復(fù)合型人才,規(guī)劃中醫(yī)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展;引進(jìn)優(yōu)質(zhì)人才,加強(qiáng)醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè),優(yōu)化醫(yī)生資源結(jié)構(gòu),調(diào)整醫(yī)生職稱結(jié)構(gòu);二是留住人才。給予優(yōu)質(zhì)人才相應(yīng)配套優(yōu)惠政策,如科研獎勵、住房補(bǔ)貼、子女教育優(yōu)待等政策,加強(qiáng)人才管理,注重職工工作滿意度和成就感,減少人才流失;三是利用人才。搭建名醫(yī)平臺,發(fā)揮國醫(yī)大師的作用,邀請國醫(yī)大師定期到中醫(yī)醫(yī)院坐診并開展講座,優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)院的名醫(yī)配置,提高中醫(yī)醫(yī)療競爭力。

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