魏 涵，譚 玲，楊 練，張 健，李 芳

(1.成都中醫(yī)藥大學管理學院，四川 成都 611137；2.四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；3.四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會，四川 成都 610041；4.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

大型醫(yī)用設(shè)備是大中型臨床機構(gòu)開展診斷和治療工作的重要技術(shù)手段，是醫(yī)療資源的重要組成部分[1]。相關(guān)研究表明，大型醫(yī)用設(shè)備的使用存在不合理使用的現(xiàn)象[2]，這不僅會嚴重影響患者的健康，同時也會加重患者醫(yī)療負擔。2005年出臺的《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)要加強大型醫(yī)用設(shè)備使用管理，嚴格規(guī)范操作，保證設(shè)備的使用安全、有效[3]。本文通過調(diào)查2015年四川省樣本醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備的使用情況，找出其使用中存在的問題，為大型醫(yī)用設(shè)備合理使用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于問卷調(diào)查。調(diào)查對象涉及2015年四川省所有擁有大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，共收回451份機構(gòu)問卷，其中有效問卷379份，有效率為84.04%，收集到742臺大型醫(yī)用設(shè)備關(guān)于配置和使用情況等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

數(shù)據(jù)錄入與分析均由Microsoft Excel 2010軟件包完成。收集各類設(shè)備2015實際利用情況的相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)公式計算相關(guān)指標。主要計算公式如下[4]：

式中“年可能開機時間”使用269 d(一年365 d扣除11個法定假日、78個公休日以及除公休日外設(shè)備維修折算的7 d)，則每臺設(shè)備每年額定工作時數(shù)為269×9+(11+78)×2=2599 h。每日工作8h，扣除上下班前后準備、整理時間，不加班時日工作時間為7.5 h，部分大型設(shè)備非工作時間有值班安排，但利用較少，故對夜間值班每天加1.5 h，節(jié)假日和公休日加2 h，另外維修保養(yǎng)時間不工作[5]?！澳昕赡荛_機天數(shù)”取269 d，“日最大工作量”以三級醫(yī)院日均檢查/治療人次數(shù)為參考值[5]。

2 結(jié)果與分析

2.1 四川省大型醫(yī)用設(shè)備配置情況

2015年四川省收集到信息的大型醫(yī)用設(shè)備共742臺，年均增長率為3.28%。按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可管理目錄(2018年)》的新規(guī)定來進行分類[6]，甲類設(shè)備僅收到高端放射治療設(shè)備2臺信息，乙類設(shè)備740臺，其中內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)(手術(shù)機器人)2臺，X線正電子發(fā)射斷層掃描儀(PET/CT)3臺、伽瑪射線立體定向放射治療系統(tǒng)(γ刀)6臺、X線計算機斷層掃描儀(CT)468臺、磁共振成像系統(tǒng)(MR)209臺和直線加速器(LA)52臺，分別占乙類設(shè)備總數(shù)的0.27%、0.41%、0.81%、63.24%、28.24%和7.03%?？傮w看出，高端放射治療設(shè)備和手術(shù)機器人相對于2007年由無到有，實現(xiàn)了零的突破[5]；其他設(shè)備年均增長率分別為5.20%、0.00%、2.08%、14.25%和9.59%。

由表1可知，除γ刀外，2015年四川省各類大型醫(yī)用設(shè)備的配置水平均低于同年全國平均水平，尤其是PET/CT和LA，全省每百萬人口擁有量皆不到全國水平的一半，PET/CT僅占全國水平22.2%，每萬平方千米擁有量則低于全國水平的60.0%，PET/CT則不到全國水平的1/4。

2.2 四川省大型醫(yī)用設(shè)備衛(wèi)生技術(shù)人員學歷和職稱情況

2015年全省大型醫(yī)用設(shè)備配備的衛(wèi)生技術(shù)人員學歷以大學本科及以上為主，有2106人，占57.95%；其中，乙類設(shè)備衛(wèi)生技術(shù)人員學歷以大學本科及以上為主，有1771人，占55.60%；與2007年相比[5]，大學本科及以上學歷占比提高，專科學歷占比下降。2015年全省大型醫(yī)用設(shè)備配備的衛(wèi)生技術(shù)人員職稱以初級為主，有1446人，占45.37%；與2007年相比[5]，大部分乙類設(shè)備配備的衛(wèi)生技術(shù)人員高級職稱占比提高，無職稱占比下降。

表1 四川省與全國大型醫(yī)用設(shè)備配置水平比較

注：全國數(shù)據(jù)來源于“十三五”全國大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃。

表2 四川省大型醫(yī)用設(shè)備衛(wèi)生技術(shù)人員學歷和職稱情況 n(%)

2.3 四川省大型醫(yī)用設(shè)備目前狀態(tài)

2015年四川省87.29%的大型醫(yī)用設(shè)備運行狀況為“完好”，“待淘汰”設(shè)備高達8.76%，其中PET/CT的淘汰比例高達33.33%。與2007年相比[5]，CT、MR和LA的“完好”比例相對增加，“待淘汰”比例相對減少。2015年四川省現(xiàn)有大型醫(yī)用設(shè)備平均使用了4.06a，1.61%的設(shè)備超出建議使用年限[7]，以PET/CT和γ刀設(shè)備尤為突出，這一比例高達33.33%和16.67%。詳見表3。

2.4 四川省大型醫(yī)用設(shè)備使用情況

2015年四川省大型醫(yī)用設(shè)備平均年開機天數(shù)為335.37d，大于國家規(guī)定的250.00個工作日/年。但值得注意的是甲類設(shè)備的高端放射治療設(shè)備卻未達到

表3 大型醫(yī)用設(shè)備目前狀態(tài)

國家規(guī)定工作日，乙類設(shè)備的CT、MR和LA年開機天數(shù)較2007年出現(xiàn)增長[5]。在平均檢查預(yù)約天數(shù)方面，除CT和MR為0.41d和0.98d外，其他設(shè)備均超過1d，經(jīng)比較乙類設(shè)備的CT、MR和LA平均檢查預(yù)約天數(shù)較2007年也出現(xiàn)了增長[5]。此外，2015年大型醫(yī)用設(shè)備年檢查/治療人次數(shù)差距較大，CT的最大值與最小值之比最高達到1929∶1，說明不同醫(yī)療機構(gòu)間同一設(shè)備的檢查/治療情況差距較大。四川省大型乙類設(shè)備平均陽性檢出率為82.83%，平均診斷符合率均高于90.00%，平均漏診率均低于2.00%，同時誤診率整體較小，其中CT、MR和LA設(shè)備診斷符合率比2007年高[5]。

表4 大型醫(yī)用設(shè)備使用情況

注：乙類設(shè)備γ刀和LA是治療型設(shè)備不進行陽性率、診斷符合率、漏診率和誤診率相關(guān)調(diào)查?！?”表示相關(guān)數(shù)據(jù)缺失故無法計算。

2.5 四川省大型醫(yī)用設(shè)備利用情況評估

2015年全省大型醫(yī)用設(shè)備平均開機利用率為46.17%，平均時間利用率為104.93%，平均能力利用率為93.38%。其中CT僅為41.36%，說明該設(shè)備空轉(zhuǎn)現(xiàn)象(開機利用率在 51%以下)較為嚴重。與2007年相比[5]，CT、MR和LA設(shè)備開機利用率均出現(xiàn)大幅度降低。在時間利用率方面，手術(shù)機器人最好，為126.97%，高端放射治療設(shè)備最低，為57.71%。設(shè)備的能力利用率中差異較大，高端放射治療設(shè)備為255.00%，但手術(shù)機器人僅為10.20%；與2007年相比[5]，CT、MR和LA設(shè)備均發(fā)生不同程度的增加。見表4。

表5 大型醫(yī)用設(shè)備利用評估 %

注：PET/CT相關(guān)數(shù)據(jù)缺失。

3 討論與建議

3.1 開展衛(wèi)生技術(shù)評估，促進大型醫(yī)用設(shè)備合理配置

2015年四川省乙類設(shè)備的種類齊全，但由于數(shù)據(jù)庫中CT和MR階梯配置機型數(shù)據(jù)缺失，故沒有按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可管理目錄(2018年)》進行分類。對比2007年，四川省大型醫(yī)用設(shè)備的配置數(shù)量增幅合理，年平均增長率為3.28%，同時CT和MR配置數(shù)量比2015年廣西設(shè)備數(shù)量多[8]。但設(shè)備的整體配置水平仍較低，比較設(shè)備百萬人口擁有量和每萬平方千米設(shè)備臺數(shù)，四川省大型醫(yī)用設(shè)備的配置水平低于全國2015年的平均水平，有的設(shè)備甚至不到全國水平的一半。隨著新規(guī)定的實施，醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備配置的自主權(quán)限進一步擴大，在制定大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃和標準時，應(yīng)引入衛(wèi)生技術(shù)評估(HTA)[9]，收集大型醫(yī)用設(shè)備臨床效果、成本效果和應(yīng)用影響等證據(jù)，進行判斷并形成決策依據(jù)，避免“以械補醫(yī)”的情況發(fā)生。同時，相關(guān)部門應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理配置適宜設(shè)備，對醫(yī)療機構(gòu)自主配置的大型醫(yī)用設(shè)備出臺相關(guān)指導(dǎo)意見，防止醫(yī)療機構(gòu)盲目追求高端設(shè)備和貴重醫(yī)用設(shè)備[10]。

3.2 強化監(jiān)管，全程管理

2015年四川省“待淘汰”設(shè)備高達9.01%，同時還有13.68%的設(shè)備超出建議使用年限，主要集中于三級醫(yī)院，說明醫(yī)院并沒有對設(shè)備的使用情況進行嚴格的控制。由于設(shè)備的種類繁多以及醫(yī)療機構(gòu)在設(shè)備維護保養(yǎng)方面有差異，無法強制規(guī)定相關(guān)設(shè)備的使用年限，但是非“完好”設(shè)備繼續(xù)使用可能會成為公共衛(wèi)生安全隱患，極大地影響設(shè)備正常使用的效率、檢查效率和準確率。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立大型醫(yī)用設(shè)備檔案，記錄其從采購到質(zhì)量控制等事項，強調(diào)信息公開與全社會參與的監(jiān)督管理，并建立設(shè)備的淘汰機制，制定設(shè)備報廢的評判標準，以及報廢后的處理等工作。相關(guān)行業(yè)協(xié)會應(yīng)制定大型醫(yī)用設(shè)備優(yōu)勢病種和適應(yīng)證的標準和指南，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理使用[11]。此外，充分利用信息化手段，如“物聯(lián)網(wǎng)”等技術(shù)，建立國家層面的大型醫(yī)用設(shè)備數(shù)據(jù)中心，利用“物聯(lián)網(wǎng)”和大數(shù)據(jù)實時監(jiān)控和分析大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用效率，強化設(shè)備使用的后續(xù)評價。

3.3 緩解利用不足和過度并存的現(xiàn)象，推進設(shè)備共享

2015年CT和MR的平均年檢查人次數(shù)均比專家制定的乙類大型醫(yī)療設(shè)備理論使用量高[12]，同時CT的最大值與最小值之比為1929∶1，而2014年廣西CT最大與最小工作量之比為385∶1[8]，說明不同醫(yī)療機構(gòu)間設(shè)備的工作量差距較大。其次，CT、MR和LA設(shè)備開機利用率較2007年均出現(xiàn)大幅度降低，說明這四類設(shè)備的利用不足，可能由于這些設(shè)備以“連續(xù)開機”為主，占比較2007年有所上升，同時患者檢查時間不集中的現(xiàn)象增加，從而造成開機時間利用不足的情況增加[13]。綜上表明，四川省大型醫(yī)用設(shè)備存在利用不足和利用過度的情況。從2013年第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查可以看出[14]，隨著基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的建立，居民健康意識和支付能力的提高，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求量迅速增加，使得設(shè)備工作量增加。為緩解就醫(yī)壓力，提高設(shè)備的使用效率，一方面，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)實際情況，適當調(diào)整開機時間以及各類設(shè)備之間的工作負荷，避免不必要的空轉(zhuǎn)[15]。另一方面，相關(guān)部門應(yīng)積極推進大型醫(yī)用設(shè)備共享，打破大型醫(yī)用設(shè)備歸一家機構(gòu)所有的格局，嘗試設(shè)立地區(qū)性的影像診斷和治療中心，實現(xiàn)資源共享[16]。對于設(shè)備處于超負荷運行的醫(yī)院，應(yīng)該與其他醫(yī)院合作建立大型醫(yī)用設(shè)備患者轉(zhuǎn)移機制，將急需該服務(wù)的病人轉(zhuǎn)移給其他醫(yī)院，有利于解決中小醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備利用不足的問題，又有利于提高設(shè)備的利用效率，促進設(shè)備的合理使用。