夏逸飛 孫子凱

〔摘要〕 介紹孫子凱主任醫(yī)師辨治哮喘-慢阻肺重疊（ACO）的經(jīng)驗(yàn)。哮喘-慢阻肺重疊較單純哮喘或慢阻肺而言，治療難度更大，預(yù)后更差。孫老師強(qiáng)調(diào)肺脾腎虧虛是發(fā)病之本，痰飲為標(biāo)，感受外邪是誘發(fā)因素。辨治應(yīng)緊密結(jié)合病機(jī)特點(diǎn)，發(fā)時(shí)治肺，辨痰為要，兼顧其本;平時(shí)治本，補(bǔ)中益氣，溫陽(yáng)固腎。用藥精當(dāng)，組方靈活，才能收獲滿意療效。

〔關(guān)鍵詞〕 哮喘-慢阻肺重疊;慢性阻塞性肺疾病;中醫(yī)藥療法;孫子凱

〔中圖分類號(hào)〕R256.1 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.05.013

〔Abstract〕 The experience of chief physician SUN Zikai in treating of asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap （ACO） was introduced. ACO is more difficult to treat and has a worse prognosis than either asthma or chronic obstructive pulmonary disease. Teacher SUN emphasized that the deficiency of lung， spleen and kidney is the root cause of the disease， and phlegm is the manifestation， and contracting the external pathogen is the inducing factor. Combined with the characteristics of pathogenesis， treating the lung at the time of onset， differentiating phlegm is essential， taking into account its root cause. In alleviating period， treating the root cause， invigorating spleen-stomach and replenishing Qi， warming Yang and invigorating the kidney， with excellent medication， flexible prescription and with satisfactory results.

〔Keywords〕 asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap; chronic obstructive pulmonary disease; traditional Chinese medicine treatment; SUN Zikai

支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病（簡(jiǎn)稱慢阻肺）是兩大常見(jiàn)的阻塞性氣道疾病，臨床上部分患者可同時(shí)具備這兩種疾病的特征[1]。哮喘與慢阻肺共存，稱為“哮喘-慢阻肺重疊（Asthma-COPD overlap， ACO）”。對(duì)于患有慢阻肺或哮喘的病人而言，其發(fā)病率介于15%～20%[2]。有學(xué)者認(rèn)為，嗜酸性粒細(xì)胞與中性粒細(xì)胞共同介導(dǎo)的慢性氣道炎癥可能是ACO出現(xiàn)癥狀重疊的主要發(fā)病機(jī)制[3]。臨床發(fā)現(xiàn)，本病通過(guò)治療雖癥狀可部分或顯著減輕，但疾病依舊存在進(jìn)展，且需要高強(qiáng)度治療[4]。研究顯示，ACO較單純慢阻肺或哮喘而言，急性加重事件次數(shù)更多，肺功能進(jìn)展更快，死亡率更高[5-6]。

由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的缺乏，ACO暫無(wú)明確的定義和統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在治療上也未達(dá)成共識(shí)[7]。本病癥狀主要為咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸悶氣急、活動(dòng)后喘息明顯等，歸屬于中醫(yī)學(xué)“哮病”“痰飲”“喘證”“肺脹”等范疇。孫子凱主任醫(yī)師師承吳門名醫(yī)曹世宏教授，跟隨國(guó)醫(yī)大師周仲瑛抄方數(shù)載，從事呼吸科臨床工作二十余年，對(duì)ACO的治療有獨(dú)到之處，現(xiàn)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，總結(jié)辨證思路與治法如下。

1 肺脾腎虧虛為本，痰飲為標(biāo)，感受外邪是誘發(fā)因素

本病患者多幼時(shí)哮喘反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，肺臟功能不足，由肺涉脾，脾運(yùn)失健，津液輸布不利，痰濁潴留，壅滯肺氣。腎為水之下源，有分清別濁之職，肺虛及腎，水液排泄障礙，水濕上泛聚為痰飲，亦阻塞肺氣。飲具陰寒之性，病久傷及脾腎之陽(yáng)，溫化失權(quán)，痰飲伏肺積重難消，致使氣之出納失常，停于肺間，發(fā)為肺脹，出現(xiàn)胸脅脹滿、憋悶息促、動(dòng)則喘甚等癥，在病程中逐漸形成不完全可逆的氣流受限?；蛞蛭鼰煻嗄暄品谓?，耗傷肺氣，肺虛而肅降失職，咳喘反復(fù)，子盜母氣，金不生水，脾胃氣虛，腎失氣化，痰濁內(nèi)生，誘發(fā)哮喘。除主癥外，還可見(jiàn)易于感冒、自汗盜汗、口干舌燥等氣陰兩傷的表現(xiàn)。或因久咳傷肺，肺病涉脾，由脾及腎，肺脾腎虛，咳喘痰腫，肺氣脹滿，形成肺脹。肺外合皮毛，肺虛則腠理不密，常因不耐寒熱、感受外邪誘發(fā)本病或急性加重。本病病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，多因虛致實(shí)，實(shí)存愈虛，本虛初始表現(xiàn)為氣虛和陰虛，而后發(fā)展成陽(yáng)虛，涉及肺脾腎，痰飲內(nèi)伏為標(biāo)實(shí)。

2 發(fā)時(shí)治肺，治標(biāo)為先，兼顧其本，辨痰為要，需分寒熱虛實(shí)

ACO急性發(fā)作多因久病肺虛復(fù)感外邪。肺為儲(chǔ)痰之器，內(nèi)有痰飲，易為外邪引動(dòng)，痰氣相搏，阻遏氣道，內(nèi)外相引，致使咳喘加重。治療原則以治肺、治標(biāo)為先，目的是緩解急性期癥狀。其病理性質(zhì)急性期以邪實(shí)為主或者仍為本虛標(biāo)實(shí)，故不盡攻邪，單純治標(biāo)收效欠佳，須兼顧其本。

風(fēng)為六淫之首，其性輕揚(yáng)，易襲于肺，而本病患者肺氣素虛，肌腠疏松，最易受邪[8]。風(fēng)邪常與寒、熱等邪相合犯肺，在急性發(fā)病前常表現(xiàn)為惡寒、頭痛身痛、鼻塞流清涕等風(fēng)寒感冒的證候，此時(shí)治從疏風(fēng)宣肺。若外寒引動(dòng)內(nèi)飲，痰飲上逆，壅塞氣機(jī)，即急性發(fā)病，法先治標(biāo)祛邪，臨證當(dāng)辨痰為要，痰有寒熱之分。若痰清量多稀白或色白黏膩，可聞及喉間痰鳴，并見(jiàn)咳嗽加重，胸悶喘息，稍動(dòng)即著，甚至呼吸困難，舌質(zhì)淡、苔白滑，脈象浮緊或弦遲，屬外受風(fēng)寒、寒飲射肺之證。治從祛風(fēng)散寒、溫肺化飲，方選小青龍湯、射干麻黃湯加減。射干麻黃湯方中射干、半夏配伍利咽降逆，對(duì)寒飲郁肺結(jié)喉、喉中水雞聲的針對(duì)性較強(qiáng)[9]，小青龍湯相比則治表散寒力度更大。內(nèi)寒多由陽(yáng)虛所致，主要為脾腎陽(yáng)虛、水飲內(nèi)停，常兼見(jiàn)形寒肢冷，面白少華，口不渴，便溏尿清或面浮肢腫。因陽(yáng)虛于內(nèi)，故常加入溫陽(yáng)益腎、鼓舞陽(yáng)氣之品，如菟絲子、巴戟天、淫羊藿、覆盆子等。若感邪化熱，或素體陰虛火旺，痰熱余邪留伏于肺，遇感引發(fā)，則見(jiàn)痰黃稠黏或黏白少黃咯吐不爽，喘促咳逆，面色赤，胸中煩熱，口干口渴，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。治從清熱肅肺、化痰定喘，擬方定喘湯、越婢加半夏湯加減，藥用桑白皮、葶藶子、法半夏、生石膏、炙麻黃、黃芩、杏仁、桃仁等，葶藶子泄氣閉而逐水，《本草思辨錄》云“凡水氣堅(jiān)留一處有礙肺降者，葶藶悉主之”。若痰有腥味，或咯吐膿痰，多為肺熱較重，可加桃仁、薏苡仁、魚(yú)腥草、金蕎麥增強(qiáng)清肺瀉熱之力。痰熱伏邪易傷陰液，屬熱者常兼陰虛，多為肺腎陰虛，生熟地黃、天麥冬、石斛等適當(dāng)加入。若經(jīng)治痰黃變淡、痰量減少，咳喘漸止，兼見(jiàn)口干、乏力、盜汗等證屬陰虛痰熱者，宜清潤(rùn)肅肺、益氣養(yǎng)陰，常加入養(yǎng)陰潤(rùn)肺之味，如麥冬、南沙參、玉竹等。若痰色轉(zhuǎn)白、量多易咯、隨咳即出，屬脾虛痰熱，多伴有腹脹、便溏等癥，在清化的同時(shí)須兼顧調(diào)脾，太子參、生黃芪、炒白術(shù)等用之健脾化痰。

3 平時(shí)治本，補(bǔ)中益氣，溫陽(yáng)固腎，延緩進(jìn)展預(yù)防復(fù)發(fā)

ACO較哮喘或慢阻肺癥狀更易反復(fù)發(fā)作，急性期得到控制后，延緩進(jìn)展、預(yù)防復(fù)發(fā)是關(guān)鍵[10]。穩(wěn)定期標(biāo)實(shí)不顯，本虛突出，以肺、脾、腎三臟虧虛為主，故患者咳嗽、咳痰、喘息癥狀平穩(wěn)但依然存在，治療原則遵從“緩則圖本”。通過(guò)益氣健脾、溫陽(yáng)固腎的治本之法，能使津液輸布有道、歸于正化，減輕停聚于體內(nèi)的痰飲水濕，治本即祛標(biāo)實(shí)。脾為后天之本，腎藏先天之精，補(bǔ)脾益腎以扶助正氣，提高機(jī)體防御能力，免受外邪侵襲，治本即防控誘因。

ACO以肺虛為起始病機(jī)，脾為肺之母，肺脾密切相關(guān)，子病及母，脾虛運(yùn)化水液失司，痰飲中生，流溢全身。《景岳全書(shū)》有云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾生。蓋脾主濕，濕動(dòng)則痰生，故痰之化，無(wú)不在脾”，先賢也有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的臨證觀點(diǎn)。平素間咳，一天之中以晨起痰多咳嗽較著，或見(jiàn)三餐后咽堵痰多，是脾胃氣虛的表現(xiàn)[11]。根據(jù)“五行相生”的基礎(chǔ)理論，培土可以生金，脾胃得健，則能承補(bǔ)肺臟，去其虛候。選方補(bǔ)中益氣湯、六君子湯加減，藥用黃芪、人參、炒白術(shù)、升麻、柴胡、陳皮、當(dāng)歸等，其中黃芪為補(bǔ)脾益肺的主藥，對(duì)于氣陽(yáng)虛者宜加大黃芪劑量[12]。現(xiàn)代研究顯示，健脾類中藥通過(guò)改善消化吸收功能來(lái)提升整體營(yíng)養(yǎng)狀況，緩解呼吸肌疲勞，延緩肺功能下降，進(jìn)而提高生存質(zhì)量[13]。陳公燦等[14]運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療慢阻肺穩(wěn)定期患者80例，可使患者中醫(yī)臨床證候和呼吸困難程度顯著減輕，并能改善生活質(zhì)量。臨證病情復(fù)雜多變，若其人虛不受補(bǔ)、容易上火，可出現(xiàn)咽痛、口瘡等癥，宜用補(bǔ)中益氣湯去柴胡、升麻，去方“升舉”之性，單取“益氣”之功，另加麥冬、五味子，旨在氣陰同治，效生脈散方義。脾虛者多夾有濕，在益氣的基礎(chǔ)上常加用化濕之品，多以蒼術(shù)、厚樸相須為用，運(yùn)脾燥濕。若濕困中焦，見(jiàn)胸脘痞悶，四肢困重，舌面水滑邊有齒痕，屬濕重者，宜參苓白術(shù)散加減。若氣短、乏力明顯，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)，可予升陷湯加減。在強(qiáng)調(diào)健脾補(bǔ)中的同時(shí)，應(yīng)牢記肺氣素虛普遍存在于本病患者之中，常用補(bǔ)肺湯、玉屏風(fēng)散加減。補(bǔ)肺、補(bǔ)脾亦有側(cè)重，其人因咳嗽而咯痰，不咳不自覺(jué)有痰，遇風(fēng)受冷易咳，聞異味易咳，是肺虛為重，尤重治肺;其人因痰堵不舒而咳嗽，一咳便伴有咯痰，咽關(guān)不利，進(jìn)食后明顯，是脾虛為重，尤重治脾。

“在肺為實(shí)，在腎為虛”，本病遷延既久，邪戀正虛，或因年老體衰，氣血漸虧，由肺脾及腎，腎虛是ACO發(fā)展至后期的主要病機(jī)。腎為元?dú)庵?，腎虛無(wú)以納氣，氣浮于肺，而致呼吸淺表，喘息益甚。肺腎共司呼吸運(yùn)動(dòng)，共主水液代謝，金水相生[15]。腎陽(yáng)充盛，可以扶助肺氣治理調(diào)節(jié)，同時(shí)蒸化水液，助肺宣發(fā)肅降行周身之津液。腎陰充盈，則能上潤(rùn)于肺，肺陰得養(yǎng)，虛火亦平?；颊叨啾憩F(xiàn)為稍動(dòng)喘甚，呼多吸少，痰如白沫，日輕夜重，舌淡或黯紫，苔白，脈沉細(xì)或細(xì)弱，可并見(jiàn)頭暈耳鳴，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，夜尿頻多。選方金匱腎氣丸、大補(bǔ)元煎，藥用山萸肉、肉桂、紫河車溫腎納氣，巴戟天、菟絲子、杜仲補(bǔ)腎助陽(yáng)，黨參、黃芪益氣補(bǔ)肺，熟地黃、當(dāng)歸滋陰補(bǔ)陽(yáng)。熟地黃為消虛痰要藥，胃為腎之關(guān)，飲食入腹，不化精即化痰，熟地黃滋腎陰而潤(rùn)胃津，補(bǔ)腎氣而強(qiáng)胃氣，以絕生痰之源。若夜間聞及喉間痰鳴，多屬陽(yáng)氣虧虛較著，方選腎氣丸合人參蛤蚧散加減，藥用制附片、肉桂、山萸肉、淮山藥、熟地黃、茯苓、澤瀉、人參、蛤蚧等，其中蛤蚧補(bǔ)肺益腎，助陽(yáng)益精，為納氣定喘之良藥，藥理研究發(fā)現(xiàn)蛤蚧可雙向調(diào)節(jié)Th1/Th2失衡，抑制氣道炎性反應(yīng)[16]，由于其味有腥氣，不宜煎服，研末，1～2 g，日服2次。王國(guó)臣[17]觀察人參蛤蚧散對(duì)COPD緩解期（肺腎氣虛證）患者肺功能的影響，對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療后兩組患者FEV1、FVC較前均改善（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。氣虛久病，脈絡(luò)血運(yùn)不暢，易出現(xiàn)氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)之象，宜在方中加入當(dāng)歸、赤芍、地龍、丹參、桃仁等味，不宜活血破血，以免傷正。吸入性糖皮質(zhì)激素目前是ACO的一線用藥[18]，長(zhǎng)期應(yīng)用多見(jiàn)陰虛津傷之象，癥見(jiàn)口干、煩熱，舌質(zhì)偏紅，舌面干而有裂紋，苔少，當(dāng)以養(yǎng)陰生津之法，多加用南北沙參、天麥冬、蘆根、淮山藥等。

4 驗(yàn)案舉隅

例1：盛某，男，64歲。初診日期：2016年2月26日。

患者自幼有支氣管哮喘病史，喘咳反復(fù)發(fā)作多年，未經(jīng)正規(guī)治療。2 d前因勞累受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息胸悶加重?？滔拢嚎人源伲刀嗌浊逑?，胸悶氣短，怕冷，腰酸，納食一般，小便頻數(shù)，夜尿多，大便正常。舌偏紅，苔白膩，脈細(xì)滑。查體：雙肺可聞及哮鳴音。胸部CT提示肺氣腫、肺大皰，肺功能示：FEV1/FVC：46.35%，F(xiàn)EV1：37.7%。辨證屬寒痰伏肺，治從疏風(fēng)宣散，溫陽(yáng)化飲。藥用射干6 g，炙麻黃4 g，紫苑10 g，款冬花6 g，法半夏6 g，五味子6 g，杏仁6 g，陳皮6 g，當(dāng)歸6 g，炒白術(shù)15 g，炒白芍10 g，熟地黃10 g，黨參15 g，黃芪25 g，干姜4 g，甘草4 g。7付。日1劑，分2次溫服。

3月9日二診：咳喘明顯好轉(zhuǎn)，少痰，胸悶氣短不顯，腰酸好轉(zhuǎn)，納可，尿次減少。舌偏紅，苔微膩，脈細(xì)滑。查體：未聞及哮鳴音。上方去款冬花、杏仁、干姜，加入麥冬12 g，菟絲子10 g，巴戟天10 g，金櫻子10 g。14付。后電話隨訪患者咳喘穩(wěn)定，未再?gòu)?fù)發(fā)。一年后復(fù)查肺功能示：FEV1/FVC：56.32%，F(xiàn)EV1：57.2%。

例2：陶某，男，70歲。初診日期：2016年10月15日。

患者有吸煙史40余年，1包/d，已戒煙10年?？却?0余年，3 d前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰多黏白或黃，動(dòng)喘，胸悶氣短?？滔拢嚎人躁囎?，晚間咳甚，痰黏量多色黃，活動(dòng)后喘息加重，納谷不馨，便溏。舌暗紅，苔黃，脈滑。查體：兩肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音。查肺功能示：1.FEV1/FVC：49.43%，F(xiàn)EV1：29.5%。2.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：陽(yáng)性，高度可逆范圍。辨證屬痰熱郁肺，治從清潤(rùn)肅肺，健脾化痰。擬方如下：桑白皮10 g，葶藶子10 g，紫蘇子10 g，法半夏6 g，款冬花10 g，炙麻黃4 g，杏仁10 g，蒲公英15 g，黃連2 g，黃芩6 g，射干6 g，黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，黃芪20 g，生薏苡仁30 g，炒白芍10 g，天冬10 g。7付。

10月26日二診：咳喘減輕，痰量減少，黏白不黃，胸悶氣短減輕，納谷不馨，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)滑。查體：未聞及哮鳴音。上方去葶藶子、蒲公英、黃連、黃芩、射干，改桑白皮為6 g，加入麥冬10 g，山藥10 g，陳皮6 g。14付。11月12日三診：諸癥基本消失，無(wú)痰，胸悶氣短不顯，納食可，便調(diào)，上方加入熟地黃10 g。14付。后患者間斷服用此方，癥情穩(wěn)定。

按：《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》曰：“諸氣膹郁，皆屬于肺”，雖“五臟六腑皆令人咳”，然咳喘終須臟腑病變累及肺之升降而致，故治喘不離于肺，發(fā)時(shí)治肺，亦不拘于肺，平時(shí)治本。例1患者哮喘病史多年，素體陽(yáng)虛，故初診見(jiàn)腰酸怕冷，夜尿頻數(shù)，苔白膩，脈細(xì)滑。不慎風(fēng)寒入肺，痰礙其氣，上逆而喘，查其惡寒、頭痛等表證不顯，痰白量多而喘促，喉間痰鳴，是里重于表，遂從痰飲論治以射干麻黃湯加減，專以射干下氣平喘，紫菀、款冬花止咳祛痰，干姜配半夏增溫化水飲之力，佐五味子制干姜辛熱之性。痰濁內(nèi)蘊(yùn)，胃失和降，故納食一般，以陳皮、白術(shù)等燥濕健脾。藥后喘咳漸止，是風(fēng)邪去而痰藏伏，宜重視溫腎固本，益火之源。例2患者有慢阻肺病史，煙毒長(zhǎng)期吸入，肺氣陰俱損，正虛高齡體弱，受外界環(huán)境誘發(fā)哮喘。肺熱津傷，影響脾運(yùn)，故見(jiàn)納食不佳，大便稀溏。脾氣不能轉(zhuǎn)輸，而為痰飲水飲。首診患者痰多色黃質(zhì)黏，屬外感風(fēng)邪、痰熱壅肺，結(jié)合納差便溏癥狀，是脾虛而痰熱盛也，擬清潤(rùn)肅肺、健脾化痰為治，選方定喘湯和四君子湯加減，桑白皮、葶藶子、黃芩瀉肺火而順?lè)螝猓鹑獾冒惨?，黨參、白術(shù)、黃芪補(bǔ)氣健脾，清補(bǔ)兼施標(biāo)本同治，在癥情穩(wěn)定后加強(qiáng)補(bǔ)中益氣，陳皮辛行以利氣，半夏溫脾以除痰。三診加入熟地黃，同白術(shù)相配，補(bǔ)脾腎之虧;與麥冬共用，滋肺腎之陰，達(dá)肺脾腎三臟并補(bǔ)。

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