靳 丹

(焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作，454000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見骨科疾病，是導致患者腰腿痛的主要因素，發(fā)生率逐年上升，多發(fā)于青壯年群體[1-2]。LDH與患者的工作方式、生活習慣密切相關，可采用保守療法，如療效不明顯，則考慮手術治療[3-4]。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)及椎板開窗髓核摘除術(fenestration discectomy，F(xiàn)D)是治療LDH的常見術式，現(xiàn)就兩種術式的臨床效果進行探討，將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將研究納入標準、排除標準作為篩選前提，選取2016年1月至2017年12月我院收治的30例LDH患者，行PELD(觀察組)，選擇同期行FD的30例LDH患者作為對照組。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)病程(月)L4～L5病變(n)L5～S1病變(n)觀察組191134.21±0.215.21±0.211812對照組201035.10±0.165.11±0.211713t/χ2值0.0210.0340.0270.0140.085P值0.9310.7260.8150.8710.806

1.2 手術方法 對照組行FD，患者取俯臥位，采用全麻，碘伏消毒鋪巾。以病變椎間隙為中心于患者脊柱正中做切口，切開皮膚，顯露關節(jié)突與椎板。應用椎板鉗對病變間隙行椎板開窗術，直至神經(jīng)根、硬膜囊顯露。應用神經(jīng)拉鉤保護神經(jīng)根及硬膜，清除髓核、纖維環(huán)等，減壓結束后放置引流管，切口逐層縫合。觀察組行PELD，患者取俯臥位，應用利多卡因(2%)行局部浸潤麻醉，碘伏消毒鋪巾。如果病變位于L4或L5，則應用椎間孔鏡系統(tǒng)于正中線旁11～14 cm處穿刺，穿刺角度為10°～30°。如果病變位于L5或S1，則于正中線旁12～15 cm處穿刺，穿刺角度為20°～45°。拔出穿刺針，置入造影針，于椎間盤中心經(jīng)造影針注入亞甲藍注射液，行椎間盤造影。造影結束后拔出造影針，置入導絲，將導針作為中心并切開皮膚，經(jīng)導絲依次置入工作套管。與椎間孔鏡成像系統(tǒng)連接，調節(jié)視野分辨率，持續(xù)灌注生理鹽水，確保成像清晰。掃描絮狀物及脂肪物質，應用藍色染色物質確定病變髓核的位置，對硬膜囊、神經(jīng)根作減壓處理，取出病變髓核。減壓結束后取出工作套管，如果無活動性出血，縫合與包扎切口。

1.3 觀察指標 應用MacNab標準對療效進行評估，優(yōu)：LDH相關癥狀及體征消失，工作、生活恢復正常；良：LDH相關癥狀及體征顯著改善，長時間勞作或運動偶爾存在腰腿疼痛；可：LDH相關癥狀及體征減輕，腰腿疼痛輕微，生活、工作受到影響；差：LDH相關癥狀及體征改善不明顯或加重。優(yōu)良率=優(yōu)+良。密切觀察兩組患者手術情況，記錄并對比兩組手術時間、切口長度、術中出血量及住院時間。采用視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)對患者疼痛癥狀進行評估，應用簡明健康狀況調查表(MOS 36-item short form health survey，SF-36)對治療效果進行評估，應用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)對功能障礙進行評估。隨訪1年，記錄患者術前、末次隨訪的上述分值，并進行對比。

2 結 果

兩組患者優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組手術時間、住院時間、術中出血量、切口長度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組VAS分值、SF-36分值、ODI分值優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2～表4。

3 討 論

現(xiàn)代工作方式多為伏案工作，不良坐姿、生活習慣導致LDH發(fā)生率逐年上升。LDH多發(fā)于青壯年群體，患者可出現(xiàn)疼痛、活動受限等癥狀，給生活、工作造成影響，降低了患者的生活質量，增加了經(jīng)濟壓力，對患者身心健康、生活質量影響較大。對于LDH的治療，臨床上主要進行保守治療與手術治療，患者經(jīng)保守治療后如果癥狀無明顯改善，則需行手術治療[5-6]。

表2 兩組患者優(yōu)良率的比較(n)

組別優(yōu)良可差優(yōu)良率[n(%)]觀察組17111128(93.3)對照組16112127(90.0)χ2值0.000P值1.000

組別手術時間(min)手術出血量(mL)切口長度(cm)住院時間(d)觀察組55.21±0.2114.23±0.120.71±0.154.78±0.35對照組71.24±0.1541.23±2.515.72±0.128.11±0.16t值12.1013.1514.2512.25P值0.001<0.001<0.0010.001

組別治療前VAS評分SF-36ODI末次隨訪VAS評分SF-36ODI觀察組7.11±0.2151.22±0.2432.02±0.250.24±0.1182.31±0.221.54±0.21對照組7.15±0.1551.02±0.9233.10±0.210.38±0.1077.13±0.152.12±0.25t值1.2121.2401.34210.3211.0210.56P值0.1310.1100.1520.0020.001<0.001

本研究中，兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義，表明PELD及FD治療LDH均能取得顯著效果，且療效相近。觀察組手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間優(yōu)于對照組，且隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組VAS、SF-36及ODI的改善情況優(yōu)于對照組。表明在手術指標及預后方面，PELD的優(yōu)勢更為顯著。這是因為，F(xiàn)D主要于腰椎后路做縱向切口，術中需剝離椎旁肌肉，創(chuàng)傷較大，術中出血多，術后患者容易出現(xiàn)硬膜外瘢痕組織、椎板內瘢痕粘連，影響患者療效[7-8]。且術中需切除部分椎板、黃韌帶，導致脊柱穩(wěn)定性受到影響，容易出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)或滑脫[9-10]。此外，術中顯露硬膜囊及神經(jīng)根，容易引起腦脊液漏、神經(jīng)根周圍炎、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥[11-12]。

隨著內鏡技術的發(fā)展，脊柱內鏡開始在腰椎疾病診治中得到應用。PELD是脊柱內鏡手術的一種，具有創(chuàng)傷小、術后康復快、切口小的優(yōu)勢。PELD采用局麻，患者術中清醒，降低了腦脊液漏、神經(jīng)根受損的發(fā)生率，且不會對脊柱后方穩(wěn)定性造成影響，無需剝離椎旁肌，術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降[13-14]。此外，經(jīng)工作管道直達髓核突出處，有效減少了術后神經(jīng)根周圍粘連的發(fā)生[15-18]。PELD目前主要包括：(1)YESS技術:主要經(jīng)Kambin三角進入病變椎間盤，予以間接椎間盤減壓，YESS技術可在直視下經(jīng)單通道對病變椎間盤進行切除，并實現(xiàn)神經(jīng)根減壓，手術由內向外對病變椎間盤組織進行切除，操作相對簡單;但對脫出游離近椎管內的椎間盤組織難以切除。(2)TESSYS技術:主要經(jīng)椎間孔進入病變節(jié)段椎管，予以直接神經(jīng)根松解及減壓，可逐級對上關節(jié)突骨質磨除，擴大椎間孔，椎間孔擴大后進入椎管，并置入套管，無需經(jīng)Kambin安全三角進入，可有效減少手術對神經(jīng)根、硬膜囊的損傷，此后經(jīng)內鏡輔助自外向內逐步切除病變突出椎間盤組織，進一步擴大了手術適應證，對各種類型的LDH均可處理，同時可行椎間孔擴大成形術。(3)BEIS技術:主要經(jīng)TESSYS技術發(fā)展而來，對原本TESSYS技術的入路角度予以調整，頭傾角度由原來的20°～25°改良為60°～70°，同時擴孔過程要求到達椎管中央，即透視過程中正位片需達到棘突連線。相比之下，BEIS技術有效保護了脊柱的穩(wěn)定性，且擴大了適應證，可有效對椎間孔狹窄等處理難度較大的骨性病變進行治療，同時減少了手術并發(fā)癥，避免了傳統(tǒng)手術對馬尾神經(jīng)的損傷，避免了擴孔過程中出現(xiàn)的神經(jīng)損傷。BEIS技術的主要特點為經(jīng)腹側對神經(jīng)根、硬膜囊進行減壓，手術靶點為受壓神經(jīng)根及硬膜囊，不再局限在椎間盤突出的髓核，同時通過構建標準化BEIS技術通道，有效對受壓神經(jīng)根、硬膜囊不同側面進行探查、松解及減壓，使腰椎管狹窄癥納入手術適應證。

綜上所述，PELD及椎板開窗術治療LDH的療效相近，但PELD創(chuàng)傷小，術后患者康復快，更具優(yōu)勢。