湯慶峰，賴維奇，劉承萬，宋才勇，胡小波，鐘遠友

(成都市新都區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都，610500)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是各種因素導(dǎo)致腎盂內(nèi)尿液向輸尿管排泄受阻，伴隨腎集合系統(tǒng)擴張并繼發(fā)腎損害的疾病。2014年12月至2017年11月我們于腹膜后腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)中采用改良縫合法，療效滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組11例患者中男7例，女4例；19～64歲；患者均有腰部脹痛，1例同時伴有高熱(最高體溫39.5 ℃)。術(shù)前均經(jīng)靜脈尿路造影、CT尿路造影檢查或逆行腎盂造影、同位素腎圖等影像學(xué)檢查，UPJO診斷明確，腎積水Ⅱ度7例，Ⅲ度4例，均為腎外型腎盂，合并腎盂結(jié)石2例。病例選擇標準：腰部脹痛明顯，腎盂、腎盞有明顯擴張，無患側(cè)輸尿管手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)腹膜后途徑施術(shù)，全麻后患者取健側(cè)臥位，腋后線肋緣下做2 cm切口，用血管鉗鈍性分離肌層至腹膜后間隙。將自制氣囊導(dǎo)管置入腹膜后間隙。充氣約500 mL，維持3～5 min后排氣，取出氣囊。采用3孔法分別于腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上穿刺5 mm、10 mm Trocar，腋中線Trocar置入30度腹腔鏡。建立CO2氣腹擴展腹膜后間隙，置入相應(yīng)器械。切開腎周筋膜，分離腎下極內(nèi)側(cè)，找到輸尿管。銳性分離輸尿管及輸尿管腎盂連接處。明確梗阻部位及梗阻原因。設(shè)計裁剪方案，于梗阻段上方腎盂外側(cè)壁全層預(yù)縫合4-0可吸收縫線，打結(jié)后剪斷其中一根縫線，距梗阻段下緣1～2 cm輸尿管外側(cè)壁(對應(yīng)上方腎盂外側(cè)壁預(yù)縫合處)，預(yù)縫合4-0可吸收縫線，打結(jié)后剪斷其中一根縫線。于預(yù)縫合腎盂外側(cè)壁的縫線下方切除狹窄段輸尿管后，根據(jù)擴張腎盂的特點，裁剪多余的腎盂，于遠端輸尿管外側(cè)縱行切開至此前預(yù)縫合輸尿管處。術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例患者血管異位于腹側(cè)，壓迫腎盂輸尿管交界處導(dǎo)致UPJO，將離斷后的腎盂、輸尿管移至異位血管腹側(cè)，將預(yù)縫合后分別保留的縫線打結(jié)，確保輸尿管無扭曲后，用4-0可吸收縫線全層連續(xù)縫合離斷后的輸尿管及腎盂后壁，連續(xù)縫合殘余的腎盂切口后置入雙J管，用5-0可吸收縫線間斷縫合吻合口前壁。吻合口旁留置血漿引流管，關(guān)閉切口。

2 結(jié) 果

11例手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中證實原發(fā)管腔狹窄7例，動力性梗阻3例，管腔外異位血管壓迫1例。手術(shù)時間95～195 min，平均(125.6±5.2)min；術(shù)中出血量20～70 mL，平均(45.5±5.3)mL。無周圍臟器損傷及嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院6～9 d，平均(6.5±1.2)d。術(shù)后隨訪3～23個月， B超檢查提示腎積水消失6例，5例腎盂積水較術(shù)前減少7～20 mm；其中7例復(fù)查靜脈尿路造影無吻合口狹窄。

3 討 論

UPJO是導(dǎo)致腎積水的主要原因，多為先天性，少數(shù)為繼發(fā)性。導(dǎo)致UPJO的原因很多，確切病因尚不十分明確，大致可分為三類：管腔外壓迫、管腔內(nèi)狹窄、動力性梗阻[1]。

治療UPJO常見的手術(shù)方式為非離斷與離斷性腎盂成形術(shù)。管腔外壓迫最常見原因來自腎動脈主干或腹主動脈供應(yīng)的腎下極的迷走血管或副動脈，跨越腎盂輸尿管連接部使之受壓，這些血管往往較粗，以術(shù)中阻斷方式判斷其供血范圍往往不可靠，結(jié)扎后容易引起腎臟局部缺血進而出現(xiàn)腎性高血壓，而且受壓的輸尿管局部往往伴隨發(fā)育不良或動力學(xué)改變，在可能的情況下應(yīng)切除此段輸尿管行離斷性腎盂成形術(shù)[2]。管腔內(nèi)狹窄、動力性梗阻兩種原因造成的UPJO，其病理基礎(chǔ)為壁層肌肉螺旋結(jié)構(gòu)的改變，阻礙了平滑肌細胞間的信息傳遞，導(dǎo)致蠕動波通過受阻。非離斷腎盂成形術(shù)盡管擴大了連接處的管腔，但未切除已發(fā)生病理改變的病變部位，因此效果欠佳。而離斷式腎盂成形術(shù)可同時切除病變段輸尿管，并對過度擴張的腎盂進行成形，腎盂成形后與輸尿管斜行端端吻合，恢復(fù)腎盂排空能力及腎盂輸尿管連接部蠕動能力，手術(shù)成功率超過90%，而且適應(yīng)證廣、遠期效果好，是治療腎盂輸尿管連接部狹窄的“金標準”[3]。自1993年世界首例腹腔鏡腎盂成形術(shù)開展以來，越來越多的研究表明，腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)的遠期效果、成功率與開放手術(shù)相當，且手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快，有逐漸取代開放手術(shù)的趨勢[4]。

腹腔鏡手術(shù)可經(jīng)腹腔與經(jīng)腹膜后兩種途徑，國內(nèi)多采用經(jīng)腹膜后途徑。經(jīng)腹膜后入路稍加分離即可到達手術(shù)部位，可避開腹腔臟器、腎臟血管，對腹腔干擾少、為泌尿外科醫(yī)師所熟悉，利于快速暴露、游離腎盂輸尿管連接部[5]。此外，考慮到潛在的漏尿風險，腹膜后途徑可減少漏尿?qū)δc道的刺激及發(fā)生腹腔感染的機會，利于術(shù)后康復(fù)[6]。Qadri等[7]對比了腹腔入路及腹膜后入路，認為腹膜后入路手術(shù)時間更短，解剖層次更少，內(nèi)臟損傷幾率更低，手術(shù)成功率相近。

腹腔鏡腎盂成形術(shù)技術(shù)難度較高，要求術(shù)者具有嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)及鏡下縫合、打結(jié)技術(shù)，術(shù)中腎盂的剪裁與輸尿管的準確吻合是重點，也是難點，約一半以上的手術(shù)時間用于此環(huán)節(jié)[2]?？p合技術(shù)至關(guān)重要，熟練掌握腹腔鏡下縫合技術(shù)，可明顯縮短手術(shù)時間。目前常用的腹腔鏡下腎盂離斷成形術(shù)是完全切除病變部位后，裁剪多余腎盂，于輸尿管外側(cè)剖開后吻合，存在以下問題：(1)離斷后輸尿管的剖開部位不能確保是腎盂瓣下角所對應(yīng)的輸尿管外側(cè)壁，即吻合時可能存在輸尿管扭曲。(2)腹腔鏡下縫合較困難，尤其第一針，準確縫合腎盂下角與輸尿管剖開處的最低點是手術(shù)的難點。為防止腎盂輸尿管吻合時可能出現(xiàn)輸尿管扭曲，張旭教授[8]將此裁剪技術(shù)加以改進，由腎盂輸尿管外側(cè)不完全地切斷腎盂輸尿管連接部，保留內(nèi)側(cè)部分暫時相連，于病變部位下方剖開輸尿管外側(cè)壁后，將腎盂瓣下角與輸尿管剖開處的最低點作第一針縫合，再切除病變部位、裁剪腎盂。此方法避免了完全離斷后的輸尿管扭曲，但對于異位血管壓迫、不能切斷異位血管的患者，需將腎盂輸尿管的吻合口移至異位血管的另一側(cè)，這種方法卻不適用。因此設(shè)計一種裁剪方案能適于各種因素導(dǎo)致的UPJO，同時吻合時可有效避免輸尿管扭曲、確保第一針吻合的準確性、降低第一針縫合的難度成為手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。我們將裁剪技術(shù)加以改進，以2針預(yù)縫合解決上述問題，具體方法如下：游離出擴張腎盂、梗阻段、輸尿管上段后，明確“三點兩段”(圖1，A點：腎盂外側(cè)最低點；B點：梗阻段輸尿管外側(cè)最低點；C：輸尿管外側(cè)預(yù)計剖開的最低點；三點構(gòu)成的兩段：梗阻段：需切除部位，剖開段：輸尿管外側(cè)需剖開的輸尿管，長1～1.5 cm)。操作規(guī)程：明確三點兩段后，于腎盂外側(cè)最低點(A點)用5-0可吸收縫線全層縫合，打結(jié)后保留一根縫線，于其下方對應(yīng)輸尿管外側(cè)預(yù)計剖開最低點(C點)全層縫合，打結(jié)后保留一根縫線，A點下方離斷腎盂輸尿管并行腎盂裁剪，于B點平面切除梗阻段輸尿管(圖2)，由B點縱行剖開輸尿管外側(cè)壁至C點，將A點、C點預(yù)縫合的縫線打結(jié)，完成第一針的吻合(圖3)。連續(xù)縫合吻合口后壁時，起始針在A、C點預(yù)第一針處再次縫合打結(jié)后再連續(xù)吻合后壁，這樣確保第一針吻合的可靠性(圖4)。接著縫合多余腎盂裂口，直接由吻合口向輸尿管內(nèi)留置雙J管后，間斷縫合前壁。

圖1 預(yù)縫合兩針，明確“三點兩段” 圖2 切除梗阻段，裁剪腎盂，剖開輸尿管 圖3 預(yù)縫合縫線打結(jié)，完成第一針吻合 圖4 連續(xù)縫合吻合口后壁

我們采取的改良裁剪技術(shù)與既往有所不同，具有以下優(yōu)點：(1)術(shù)中預(yù)留縫線具有標識作用，2針間的距離為病變輸尿管+輸尿管剖開的長度(1～2 cm)，起到預(yù)設(shè)計作用。(2)于縱軸方向?qū)?yīng)處行2針預(yù)縫合，避免了完全離斷后裁剪、吻合時發(fā)生輸尿管扭曲，不僅在方向、距離上作到預(yù)設(shè)計，使此后的吻合尤其離斷后，腹腔鏡下由于視野丟失后的重新判斷變得更加容易，即使初學(xué)者也容易掌握。(3)此裁剪設(shè)計適于各種原因引起的UPJO，尤其異位血管管腔外壓迫而不能離斷異位血管，需將腎盂輸尿管離斷后移位再吻合時。(4)將保留的預(yù)縫合縫線打結(jié)確保第一針吻合位置上的準確性，同時為確保第一針吻合的可靠性，我們的經(jīng)驗是在連續(xù)縫合吻合口后壁時，起始針仍由預(yù)縫合縫線打結(jié)處開始。(5)預(yù)縫線標記了裁剪范圍，降低了第一針的縫合困難，初學(xué)者也能較好掌握。雖然預(yù)縫合打結(jié)需要多花一點時間，但復(fù)習相關(guān)文獻[9-10]，手術(shù)時間與其他單位初期開展離斷腎盂成形術(shù)相比，并未明顯增加。

此改良裁剪技術(shù)的目的是統(tǒng)一治療各種原因引起的UPJO的裁剪吻合步驟；簡化裁剪難度，降低縫合難度，確保吻合的準確性，減少漏尿可能；避免裁剪吻合過程發(fā)生輸尿管扭曲等問題，尤其開展初期，具有縮短學(xué)習曲線的作用。我們開展11例此術(shù)式，手術(shù)時間無明顯增加，術(shù)后無漏尿等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪無吻合口狹窄，證實此術(shù)式是實用、可行、安全的。